Realización del examen objetivo cardiovascular: la guía

By cristiano antonino On 8 de junio de 2023

La prueba objetiva cardiovascular es un paso importante a nivel de unidad de cuidados intensivos, ya que muchas de las enfermedades que requieren ingreso en la UCI de forma primaria o secundaria involucran al propio sistema cardiovascular

Se comprende cómo el conocimiento de la valoración física del sistema cardiovascular juega un papel importante en la fisiología y, sobre todo, en la fisiopatología.

En este capítulo no pretendemos agotar el vasto campo de la ciencia clínica cardiovascular, sino proporcionar una herramienta para el análisis sistemático del paciente en relación con la estabilidad clínica y el sistema vascular arterial y venoso.

EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR: INSPECCIÓN

Durante la prueba objetiva cardiológica, el examinador se coloca a la derecha del paciente, mientras que el paciente puede estar en decúbito supino, acostado sobre el lado izquierdo o sentado (en el lado derecho de la cama o con la cabecera elevada); generalmente en la UCI el paciente se coloca en decúbito supino con un estrecho margen de movilización.

La valoración general se realiza con el paciente en decúbito supino, mientras que el flanco izquierdo se reserva para una mejor valoración de una ictericia puntal o la presencia de un soplo valvular mitral; en posición sentada se evalúan mejor las características de un soplo aórtico.

Respiración: la presencia de taquipnea es uno de los signos más sensibles para indicar una patología cardiorrespiratoria; se debe evaluar la frecuencia, ritmicidad y profundidad de los actos respiratorios (se evalúan inconscientemente para el paciente, de lo contrario la tendencia es a hiperventilar). También se valora la presencia de ortopnea y/o disnea.

piel: En hemodinámica, la piel es uno de los órganos más visiblemente valorados en cuanto a color, turgencia yugular y pulsos de presión; consulte el capítulo sobre shock (Capítulo 6) para obtener más detalles sobre la utilidad del análisis de la piel a este respecto.

Borrador precordial: protuberancia de la caja torácica de toda el área precordial; indica cardiopatía congénita/vida temprana, cuando el tórax todavía está deformado.

LA PALPACIÓN EN EL EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR

La palpación cardíaca en el entorno clínico de rutina parece ser de poca utilidad y, por lo tanto, se realiza de manera deficiente; se suele realizar utilizando la mano con 2 dedos planos (normalmente el índice y el dedo medio) sobre el sitio normal de la punta del ito, con la palma de la mano situada sobre la línea paraesternal izquierda.

A través del análisis de palpación, se evalúa el sitio/tamaño de la punta de itto.

Hasta hace unas décadas, podía estudiarse mediante el apicocardiograma (APG), que evaluaba la desviación positiva/negativa de las diferentes ondas obtenidas de la transmisión de la punta ictónica sobre la pared torácica.

Ictito de la punta: se define como la transmisión de la contracción del tabique interventricular a través de la pared torácica; por lo general tiene dimensiones similares a una moneda y se ubica anterior al vértice cardíaco; a través de sus modificaciones espaciales y los diferentes tiempos de inicio, se puede obtener información sobre las cámaras cardíacas.

Momento del latido del vértice:

Sístole: En casos normales, la pulsación normal ve un movimiento hacia afuera de la piel de corta duración al comienzo de la sístole, con un regreso a la posición inicial al final de la sístole.

En el caso de una pulsación hipercinética, existe un ictus de mayor amplitud y generalmente debido a situaciones cardiovasculares hiperdinámicas (como los síndromes hipercinéticos); puede haber una pulsación prolongada con un icto de elevación, de duración prolongada, que siempre indica una patología cardíaca (como una hipertrofia ventricular izquierda o un aneurisma ventricular) o una pulsación de reentrada definida como una reentrada significativa del icto puntal , que se detecta al final de la sístole; en este caso, surge un diagnóstico diferencial entre formas de pericarditis constrictiva/adherencias pleuropericárdicas (con reentrada extensa) y sobrecarga ventricular (con reentrada circunscrita).

presístole: Un ichthis de punta presistólico se debe al aleteo auricular, que generalmente representa el equivalente táctil del tono IV en situaciones donde la presión telediastólica ventricular está elevada.

Típicamente se trata de situaciones con hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica, aneurisma ventricular, hipertensión arterial y/o estenosis aórtica valvular/subvalvular.

Protodiástole: típicamente debido al sobrellenado del ventrículo, es el equivalente táctil del tono III, en situaciones de patología ventricular severa como insuficiencia mitral, defectos interventriculares/interauriculares y/o insuficiencia cardíaca congestiva.

Localización del ictus cordis:

Ictus cordis normal: localizado en el 5° espacio intercostal, 1 cm medial a la línea hemiclavicular izquierda, cuyo origen surge de una torsión anterior y hacia la derecha de la región apical (perteneciente al ventrículo izquierdo), que ocurre al inicio de la sístole (debido a espiral disposición de las fibras miocárdicas).

Hipertrofia del ventrículo izquierdo: si esto es considerable, el tabique gira sobre su eje mayor en sentido contrario a las agujas del reloj (de modo que las cavidades izquierdas se vuelven más anteriores); en el caso de la hipertrofia concéntrica, el yctus cardíaco se vuelve más prominente, más extenso de lo normal, mientras que en el caso de la hipertrofia excéntrica, el yctus cardíaco se desplaza hacia la izquierda y hacia abajo.

Hipertrofia ventricular derecha: el tabique gira sobre el eje mayor en el sentido de las agujas del reloj (las cavidades derechas se vuelven más anteriores), con un impulso paraesternal/epigástrico izquierdo generado por la pared anterior del ventrículo derecho, que se palpa mejor con la eminencia tenar de la mano ( situado a nivel paraesternal izquierdo).

EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR, PERCUSIÓN:

En el campo cardiovascular no se utiliza la técnica percusiva ya que no aporta información clínica adicional a la obtenida con una buena prueba objetiva, además es imprecisa y de dudosa utilidad diagnóstica.

AUSCULACIÓN:

En el campo cardiovascular, la auscultación se centra en la percepción de los movimientos turbulentos de la sangre y su vibración contra las válvulas cardíacas y/o paredes arteriales de tal forma que se perciben con el fonendoscopio (a distintas frecuencias).

Los focos de auscultación son los puntos de máxima intensidad en los que se escuchan los sonidos provenientes de una determinada válvula; el foco mitral se percibe a la altura del itto de la punta, el foco tricúspide en el V espacio intercostal izquierdo sobre la línea paraesternal izquierda, el foco aórtico a nivel del II espacio intercostal derecho sobre la línea hemiclavicular derecha y el foco pulmonar en el nivel del II espacio intercostal izquierdo en la línea hemiclavicular izquierda.

Además, está el área de Erb, situada a nivel del III espacio intercostal izquierdo sobre la línea semioclavicular izquierda (inmediatamente por debajo del foco pulmonar), donde se pueden percibir mejor ciertas patologías aórticas.

Las áreas de auscultación son los diferentes distritos periféricos a los que llegan primero los diferentes tonos cardíacos; cada ruido puede extenderse a las áreas de su propia competencia (especialmente los ruidos mitrales son capaces de extenderse ampliamente), por lo que solo por efecto de sustracción se puede deducir que un soplo en el área axilar es de competencia mitral y un soplo en cuello nivel es de competencia exclusiva de la válvula aórtica.

EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR: EL PRIMER TONO

El primer tono cardíaco representa la transformación de la energía acústica de la sangre sobre la válvula mitral/tricúspide (según algunos autores está dada por la combinación de las dos válvulas, según otros no) que determina el inicio de la sístole; está estructurado por tres componentes: una primera componente de baja frecuencia, seguida de una componente principal de alta frecuencia y gran amplitud y finalizando con una última componente de baja frecuencia.

La estructura del primer tono se llama trifásica.

Fase I: representa los primeros movimientos de la pared ventricular, que se tensa rápidamente alrededor del volumen de eyección incompresible;

Fase II: representa el aumento de presión debido a la contracción ventricular, con la vibración asociada de las válvulas auriculoventriculares que generan las frecuencias altas e intensas (de hecho, representa el componente principal del primer tono);

Fase III: representa el aumento de la presión que fluye hacia los grandes vasos, con oscilación de sus raíces;

La intensidad del primer tono está ligada y depende del inotropismo (ΔP/Δt) de forma directamente correlacionada, de la rigidez de las valvas (en caso de estenosis mitral se puede generar un pop de cierre) y de la posición, de hecho, una mayor intensidad indica la presencia en telediástole de valvas distantes (como durante la taquicardia) y una menor intensidad indica la presencia en telediástole de valvas más cercanas (como en la bradicardia).

De hecho, debe recordarse que el movimiento valvular mitraglio/tricuspidal es de máxima apertura durante la primera fase de la diástole, y luego se acerca lentamente en la fase tardía; esta fase tardía se reduce hasta desaparecer en el caso de la taquicardia.

De ahí la comprensión de lo dicho anteriormente sobre la relación de la intensidad de la primera con la frecuencia cardíaca.

EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR, EL SEGUNDO TONO

El segundo tono representa la transformación de la energía acústica de la sangre sobre la válvula aórtica (o pulmonar), que determina el inicio de la diástole; el segundo tono tiene un tono más alto que el primero, mucho más intenso en los focos auscultatorios superiores.

El tono se debe al cierre de las válvulas semilunares generado por las corrientes retrógradas debido a la caída de presión en el ventrículo durante la fase de liberación, dando como resultado la vibración de las paredes vasculares.

La intensidad del tono depende de los valores de presión contenidos en los diferentes segmentos de la válvula; por lo tanto, el componente aórtico suele ser mucho más intenso.

Desdoblamiento fisiológico: Es normal que durante la inhalación la distancia entre A2 y P2 sea de aproximadamente 0.04 seg, mientras que en la exhalación A2 regresa sincronizado con P2.

Este fenómeno parece estar relacionado con la presencia de un mayor retorno venoso de sangre durante la fase inspiratoria en las cavidades derechas (ver Capítulo 2.7.2), lo que requiere un mayor tiempo de vaciado ventricular.

El desdoblamiento fisiológico puede acentuarse de manera constante (especialmente en el caso de estenosis pulmonar) o puede ser modificable con la respiración, pero acentuarse cada vez más (como en el caso del bloqueo de rama derecha).

División fija: la división fija se define como cuando hay una distancia de tono que permanece constante entre A2 y P2 (generalmente alrededor de 0.03-0.08 segundos); este mecanismo está relacionado con la presencia de un shunt izquierda-derecha, apareciendo durante la exhalación un aumento del llenado de las cavidades derechas (como en el caso de la permeabilidad del conducto de Botallo, un defecto interauricular, etc.).

Por tanto, durante la fase inspiratoria se produce el mecanismo 'clásico' de desdoblamiento fisiológico, y durante la fase espiratoria el descenso de la presión en las cavidades derechas (debido a una reducción del retorno venoso) conduce a un shunt con el consiguiente aumento de la presión local. flujo y persistencia del desdoblamiento, que permanece fijo a la auscultación.

Desdoblamiento paradójico: se define como un desdoblamiento en el que durante la inspiración A2 se sincroniza con P2, mientras que durante la espiración la distancia entre P2 y A2 se alarga hasta unos 0.04 s.

Este es un fenómeno relacionado con el retraso en el cierre de la válvula aórtica como en el caso de la estenosis de la válvula aórtica, hipertensión marcada, descompensación del ventrículo izquierdo, etc.).

EL TERCER TONO EN EL EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR:

El tercer tono se define como un tono protodiastólico de baja frecuencia, audible en las cámaras ventriculares (especialmente en el margen torácico izquierdo) como un ruido sordo, que ocurre aproximadamente 0.12-0.15 segundos después del segundo tono (por lo tanto, generalmente es bien audible) , cuya presencia conduce a la aparición de un galope protodiastólico (de origen ventricular).

Se cree que la formación del tercer tono está relacionada con una diferencia de presión auriculoventricular con dos posibles orígenes:

Origen valvular: hay chasquido de las cuerdas tendinosas por exceso de presión en la apertura de la válvula atrio-ventricular; este chasquido repentino (vinculado a estructuras extremadamente rígidas o viceversa muy sueltas) generaría el sonido.

Origen muscular: las vibraciones se producen en la musculatura del ventrículo izquierdo debido al llenado rápido y repentino (como en la disfunción diastólica o disfunción sistólica severa).

La presencia de un tercer tono puede ser parafisiológica en jóvenes tras un esfuerzo físico, mientras que en adultos casi siempre indica sobrecarga ventricular de origen diastólico con insuficiencia ventricular.

EXAMEN OBJETIVO CARDIOVASCULAR, EL CUARTO TONO:

Lo que se llama el cuarto tono es un tono telediastólico (o también presistólico), audible como un sonido sordo de baja frecuencia, que se genera alrededor de 0.06 a 0.10 segundos después de la onda P en el ECG, justo antes del primer tono; su presencia conduce a la aparición de un galope presistólico (de origen auricular).

Se cree que el origen del cuarto tono es producido por las aurículas debido a una compresión sanguínea excesiva, especialmente durante la sístole auricular con actividad contráctil aumentada de la propia aurícula (ver Capítulo 2.7.4).

Las principales causas son la hipertensión arterial, la estenosis severa de la válvula aórtica (con gradientes máximos superiores a 70 mmHg), la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la isquemia miocárdica, la insuficiencia mitral.

OTROS RUIDOS

Chasquido de apertura: es el chasquido de apertura de la válvula mitral, que suele ser más frecuente que el soplo relativo; es un sonido de alta frecuencia que aparece después de 0.07-0.12 seg del segundo tono, bien audible en la región paraesternal izquierda en la inserción de la IV costa ipsilateral, con una intensidad independiente de la fase inspiratoria.

Se cree que está relacionado con una tensión repentina de las cúspides mitrales (como el despliegue de las velas de un barco) debido a una importante diferencia de presión entre la aurícula y el ventrículo.

La intensidad y el retardo del sonido dependen de cambios anatómicos valvulares (como calcificaciones) y de la magnitud del gradiente de presión transvalvular.

El chasquido de apertura desaparece cuando las valvas se vuelven demasiado rígidas y ya no son flexibles y/o si hay insuficiencia mitral.

Por:

-estenosis mitral (condición más frecuente);

-regurgitación mitral;

-penetrancia del conducto de Botallo;

-defecto septal ventricular;

-mixoma auricular;

-prótesis de válvula;

-parafisiológico (después del esfuerzo físico debido a la hipercinesia de flujo).

Click protosistólico: es un click de eyección, equivalente a la apertura de las válvulas semilunares aórtica y/o pulmonar (en caso de estenosis valvular) o de la raíz aórtica (en pacientes sin patología valvular); es un sonido relacionado con la tercera fase del componente del primer tono, debido a la vibración de la raíz de los grandes vasos.

Generalmente se debe a estenosis de la válvula aórtica, estados hipercinéticos (debido a la eyección acelerada del ventrículo izquierdo), aortoesclerosis (especialmente en pacientes de edad avanzada) y/o cardiovasculopatía hipertensiva (debido a la presencia de una raíz aórtica tortuosa, esclerótica y no complaciente). asociada con la eyección acelerada del ventrículo izquierdo).

Clic meso-telesistólico: este es un clic que ocurre en la fase meso-telesistólica (mucho más tarde que los clics protosistólicos), a menudo confundido con un tono de fracción de segundo.

Generalmente se debe a diversas situaciones, como discinesia/contracción miocárdica asincrónica, disfunción del músculo papilar, prolapso mitral (por degeneración mixomatosa con protrusión de la cúspide hacia la aurícula).

Frotamiento pericárdico: el ruido de roce pericárdico suele ser trifásico (compuesto por un componente sistólico, protodiastólico y presistólico), más raramente bifásico o monofásico.

Tiene la característica de acentuarse con la inhalación por descenso diafragmático, juntándose el pericardio parietal y el pericardio visceral anterior.

Suele tener un timbre áspero y estridente, que en ocasiones se percibe como una vibración, de carácter transitorio y desaparece por exceso de derrame pericárdico.

SOPLOS CARDÍACOS:

La turbulencia sanguínea está en la base de la explicación física de los soplos, definidos como la percepción del movimiento turbulento de la sangre; a partir de la relación (radio x velocidad x densidad)/viscosidad se obtiene el número de Reynold; a densidad y viscosidad constantes (excepto en patologías oncohematológicas), el radio de la estructura y la velocidad de la sangre pueden conducir a un aumento del número de Reynold, por lo tanto a la aparición de un movimiento turbulento.

Por lo tanto, se puede decir que la alta velocidad, la estenosis local, la ectasia vascular y la combinación de estenosis/ectasia conducen a un aumento del movimiento turbulento de la sangre y, por lo tanto, a un aumento del soplo.

Localización: parece imprescindible describir la zona de inicio del soplo (Mitral, Tricuspidal, Aórtica, Pulmonar) y su irradiación (hacia la axila, hacia el cuello, etc.).

Temporalización: la cronología de un soplo es una de las características básicas para clasificar un soplo y, de hecho, se basa en la fase del ciclo cardíaco en la que se produce (sistólica/diastólica/continua). Además de esto, se pueden estratificar según la subfase del ciclo cardíaco en la que se producen: 'proto' cuando es una fase temprana, 'meso' cuando es una fase intermedia, 'tele' cuando es una fase tardía y 'pan' cuando es la fase completa.

Intensidad: clásicamente, la intensidad de las respiraciones se categoriza en una escala de 0 a 6, donde la respiración de 1/6 parece muy leve, muy tranquila, y generalmente es apreciable no inmediatamente, sino solo con la concentración y el silencio adecuados, la respiración de intensidad 2/6 parece leve (tranquilo), pero inmediatamente apreciable a la auscultación. Las respiraciones de intensidad 3/6 se definen como moderadamente leves, de intensidad media y bien audibles, mientras que las respiraciones de intensidad 4/6 se definen como intensas (fuertes) con un temblor que parece apreciable cuando el fonendoscopio está completamente apoyado. Las bocanadas de intensidad 5/6 son intensas (fuertes) con un temblor apreciable incluso con el fonendoscopio parcialmente desconectado y las bocanadas de intensidad 6/6 son muy intensas con un temblor apreciable incluso con el fonendoscopio totalmente desconectado.

Forma: los soplos también se pueden definir según su curso temporal, clásicamente estratificados en formas crescendo o decrescendo, o en forma de diamante (cuando tienen una fase crescendo y decrescendo).

Frecuencia: las respiraciones se clasifican según la frecuencia del sonido a la que se perciben en formas de baja frecuencia (alrededor de 80 Hz), formas de frecuencia media (alrededor de 80-150 Hz) y formas de alta frecuencia (más de 150 Hz).

Calidad: la calidad de una respiración es una característica peculiar que depende del tipo de válvula involucrada y del tipo de daño que se genera, pues estos dos aspectos determinan la intensidad y el tipo de movimiento turbulento. Puede tener una respiración áspera (con una cualidad áspera), una respiración sibilante, una respiración chirriante, una respiración dulce (con un carácter más musical), o una respiración con otras características peculiares (grito de gaviota, etc.).

Soplos sistólicos:

De la eyección: el soplo se presenta en sístole (antes o después de la apertura de las válvulas semilunares), con forma de “rombo”, generado por la diferencia de presión transvalvular (entre el ventrículo y la arteria). La gravedad de la valvulopatía se correlaciona con el retraso en la intensidad máxima del soplo: cuanto más tardía es la intensidad, mayor es la obstrucción. Típicamente por estenosis valvular aórtica: (tanto valvular como subvalvular), por miocardiopatía hipertrófica (diagnóstico diferencial con la estenosis valvular, pero generalmente no tiene el segundo tono porque está cubierto por el soplo que comienza antes de que se abra la válvula), por condiciones de alto flujo (a mayor gasto sistólico, mayor 'soplo de flujo') y en casos de ectasia posvalvular.

De la regurgitación: en estos casos el soplo se produce en sístole, durante la contracción isovolumétrica (por eso incluye el tono I) y la intensidad/duración es paralela al gradiente de presión a través del orificio donde se origina. Típicamente se debe al flujo sanguíneo retrógrado de los ventrículos a la aurícula a través del ostium AV que está incontinente y/o debido a la presencia de un defecto interventricular; la forma pansistólica está relacionada con la diferencia de presión casi constante, la calidad es generalmente "soplada" debido a la alta presión y al orificio estrecho. La intensidad del soplo se correlaciona con la gravedad de la valvulopatía. Típicamente por insuficiencia mitral, defecto interventricular, insuficiencia tricuspídea.

Soplos diastólicos:

De la eyección: el soplo se produce al final de la diástole, telediastólico (a veces meso/telediastólico), a menudo con un refuerzo presistólico debido al componente de sístole auricular.

Se debe a la estenosis de los orificios valvulares (más frecuentemente válvula mitral) también debido a la fusión parcial de las dos valvas y/o cuerdas tendinosas.

La forma del soplo está relacionada con la diferencia de presión transvalvular, con una acentuación presistólica por aumento de la presión intraauricular.

De la regurgitación: el soplo se presenta al inicio de la diástole, decreciente, de duración variable; típicamente se debe a insuficiencia aórtica o insuficiencia pulmonar con un gradiente de presión transvalvular debido a la incontinencia de las válvulas semilunares. La gravedad se correlaciona con la duración del soplo.

Soplos continuos:

Los soplos continuos son soplos que persisten durante la sístole y la diástole sin interrupción, por lo general debido a la presencia de cortocircuitos entre los vasos; el soplo surge en el diagnóstico diferencial con valvulopatías.

Formas típicas de soplo continuo son la permeabilidad del conducto de Botallo (patología más frecuente en la población), la presencia de shunts en la ventana aortopulmonar, la presencia de defectos interauriculares altos con insuficiencia valvular aórtica, la rotura de un aneurisma de un seno de Valsalva en la aurícula o ventrículo derecho, la presencia de un soplo tiroideo (en caso de hipertiroidismo), la presencia de un zumbido venoso (flujo venoso acelerado) y/o la presencia de anomalías morfológicas periféricas o anastomosis quirúrgicas.

SOPLOS NO PATOLÓGICOS:

El hallazgo de un soplo no siempre es un indicio de patología; hay muchas situaciones en las que el hallazgo de un soplo es simplemente un indicio de un aumento del flujo sanguíneo turbulento, sin que ello indique voluntariamente una valvulopatía.

Dichos soplos (definidos como "no patológicos") se clasifican además en soplos inocentes, soplos fisiológicos y soplos relativos.

Soplos inocentes:

Los soplos inocentes son soplos inofensivos que no están asociados con cambios estructurales o funcionales en el corazón; en la infancia, aproximadamente el 50% de los pacientes tienen un soplo inocente que puede persistir durante años y luego desaparecer repentinamente.

Soplos apicoesternales: son soplos cuya máxima intensidad se percibe en la región apicoesternal;

Soplo telesistólico: se percibe mejor en el vértice, puede comenzar después de un clic sistólico y/o un galope sistólico; debe excluirse que se deba a una disfunción de los músculos papilares y/o prolapso mitral; si es así, no tiene impacto clínico y/o pronóstico.

Soplo sistólico apical-musical: este es un soplo que se percibe mejor en el vértice cardíaco o en el margen esternal inferior izquierdo (rara vez también a lo largo del área pulmonar); en el fonocardiograma se presenta con una frecuencia uniforme (carácter musical). Es un soplo muy frecuente en la infancia, sin trascendencia patológica.

Síndrome de la espalda recta: es un soplo de 1-3/6 de intensidad, secundario a la pérdida de la cifosis dorsal normal, con compresión asintomática del corazón y grandes vasos. Esta anomalía anatómica conduce a la formación de un movimiento turbulento de la sangre que se percibe a lo largo del margen esternal izquierdo/III espacio intercostal, disminuyendo en la inspiración. Se muestra que la presión sobre el pecho aumenta la intensidad del soplo.

Soplos del 2° espacio intercostal: son soplos no patológicos cuya máxima intensidad se percibe a nivel del 2° espacio intercostal izquierdo;

Soplo de eyección sistólico pulmonar: es un soplo muy frecuente, ligado a la presencia de una estenosis funcional en la cámara de salida del ventrículo derecho o en la arteria pulmonar, con formación de movimientos en torbellino. Es el primero de significado patológico.

Soplo de embarazo: es un ruido continuo con acentuación diastólica, frecuentemente presente en el segundo trimestre del embarazo, en el puerperio y/o durante la lactancia. Es más común en el segundo espacio intercostal y se borra con la compresión del fonendoscopio; se cree que se debe al alto flujo entre la aorta y las arterias mamarias internas.

Síndrome de la espalda recta: ver párrafo anterior.

Soplos cervicales: son soplos que se perciben mejor a nivel de los vasos del cuello;

Zumbido venoso: es un ruido continuo con acentuación diastólica (presente en el 95% de los niños), más intenso debajo del músculo esterno-cleido-mastoideo, y se escucha mejor con el paciente sentado. A veces puede transmitirse al espacio intercostal II-III, obliterarse por compresión de las venas del cuello y acentuarse al girar la cabeza en sentido contralateral. Está presente en adultos con condiciones hipercinéticas severas como anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.

Soplo arterial supraclavicular: este es un soplo que se escucha en el área supraclavicular, que a menudo simula un soplo aórtico/pulmonar por estenosis; no es un soplo pansistólico, pero aparece mucho más intenso sobre los vasos cervicales, obliterado por la compresión de las arterias carótidas/suclaviculares. Carece de significado patológico.

Soplos diastólicos inocentes: no son sinónimos de soplos orgánicos, sino 'soplos de flujo', auscultados en el ápice cardiaco en situaciones que se acompañan de gasto elevado (hipercinesia circulatoria/estados hiperdinámicos). La normalidad del ECG/ecocardiografía permite excluir patologías locales; no tienen impacto pronóstico.

2) Soplos fisiológicos:

Los soplos fisiológicos son movimientos turbulentos que se encuentran en estados hiperdinámicos, ligados de hecho a un aumento de la velocidad de la circulación sanguínea. Pueden ser parafisiológicos como en el caso del ejercicio físico y/o reacciones emocionales (miedo, ansiedad) o patológicos como indicación de patología extracardíaca como en el caso de fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, anemia (CAVE: la viscosidad de la sangre es reducido), corazón pulmonar crónico; beri-beri, fístulas AV (del embarazo, cirrosis hepática, Paget ósea, fístulas propiamente dichas), etc.

3) Soplos relativos:

Los soplos relativos son soplos producidos por alteraciones estructurales que no afectan ni a las válvulas ni a ninguna comunicación cardiaca y/o vascular anormal; a diferencia de los soplos orgánicos, tienden a desaparecer después de una terapia adecuada que mejora el inotropismo ventricular y corrige cualquier cardiomegalia. Los ejemplos pueden ser un soplo holosistólico punctal por insuficiencia mitral (secundario a la dilatación del ventrículo izquierdo), un soplo holosistólico paraesternal/xifoides izquierdo por insuficiencia tricuspídea (secundario a la dilatación del ventrículo derecho) o un soplo diastólico por estenosis mitral relativa, secundario a la dilatación del ventrículo. no se acompaña de expansión del borde fibroso valvular.