Médicaments antiarythmiques: mécanisme d'action et effets secondaires
Les médicaments antiarythmiques sont des médicaments utilisés pour prévenir ou corriger les arythmies, c'est-à-dire les conditions dans lesquelles le rythme cardiaque normal est altéré
Physiopathologie du cycle cardiaque et arythmie
Les phases du potentiel d'action : Phase 0 : dépolarisation rapide Phase 1 : repolarisation précoce Phase 2 : plateau Phase 3 : repolarisation finale Phase 4 : restauration
Le rythme cardiaque est dû à deux processus : la formation d'une impulsion, normalement à partir du nœud sinusal, et sa conduction à travers le système de conduction cardiaque.
Les arythmies sont donc dues à une formation anormale d'impulsions, à une conduction anormale d'impulsions ou à une combinaison de celles-ci.
Les médicaments anti-arythmiques, agissant à différents niveaux du processus de formation et de conduction des impulsions, ont tendance à normaliser le rythme cardiaque.
Médicaments antiarythmiques, classification de Vaughan Williams
Les cinq classes principales de la classification de Vaughan Williams des antiarythmiques sont :
- Classe I : agents interférant avec le canal sodium (Na+) ;
- Classe II : les agents sont des agents anti-sympathiques du système nerveux. La plupart des agents de cette classe sont des bêta-bloquants ;
- Classe III : les agents agissent sur l'efflux de potassium (K+) ;
- Classe IV : les agents agissent sur les canaux calciques et le nœud AV ;
- Autres agents : agissent sur des mécanismes hétérogènes.
En ce qui concerne la prise en charge de la fibrillation auriculaire, les classes I et III sont utilisées dans le contrôle du rythme en tant qu'agents médicaux de cardioverse, tandis que les classes II et IV sont utilisées en tant qu'agents de contrôle de la fréquence cardiaque.
Classification sicilienne Gambit pour les médicaments anti-arythmiques
Bien que la classification de Vaughan Williams soit la plus connue, elle est en réalité imprécise, car elle tient peu compte de la différence de mécanisme des arythmies, ne permettant pas d'identifier une approche correcte et optimale ; cela est corrigé par la classification « gambit sicilien ».
Il présente les médicaments sur deux axes.
Sur l'axe des ordonnées, chaque médicament est répertorié dans l'ordre du Classement Singh-Vaughan Williams.
Sur l'axe des abscisses, les canaux, les récepteurs, les pompes et les effets cliniques sont répertoriés pour chaque médicament, avec les résultats répertoriés dans une grille.
Il ne s'agit donc pas d'une véritable classification car elle ne regroupe pas les médicaments en catégories.
Mécanisme d'action des médicaments anti-arythmiques
Selon le type, les anti-arythmiques exercent une action bloquante sur les 3 principaux canaux sodiques (la première classe), calciques et potassiques ou sur les récepteurs bêta-adrénergiques.
Les médicaments anti-arythmiques sont capables de :
- Influence le chronotropisme (battements par minute) en ralentissant la fréquence cardiaque.
- Influence le dromotropisme (vitesse de conduction des impulsions le long du tissu spécifique), ralentissant la vitesse de conduction des impulsions des oreillettes vers les ventricules et permettant ainsi une bonne vidange des cavités auriculaires.
- Influence le batmotropisme (excitabilité des cellules myocardiques) en diminuant le seuil d'activation cellulaire.
Classe IA
Les médicaments appartenant à cette classe réduisent le taux d'élévation de la phase 0 (due à l'ouverture des canaux sodiques), prolongent la durée du potentiel d'action cardiaque et se dissocient des canaux sodiques à cinétique intermédiaire.
Les canaux sodiques sont responsables de l'excitation rapide des cellules myocardiques : le blocage de ces canaux rend les cellules plus réfractaires, ce qui limite considérablement la genèse d'impulsions trop rapides ou ectopiques.
Cette catégorie comprend:
- Quinidine, utilisée presque exclusivement dans les arythmies supraventriculaires, elle réussit à interrompre le flutter et la fibrillation auriculaire, son utilisation à la fin du 20ème siècle a été réduite suite à la recherche clinique.
- Le procaïnamide, les arythmies supraventriculaires et ventriculaires ont un effet similaire à la quinidine mais sont utilisés lorsqu'une résistance à la première est observée.
- Le disopyramide, souvent utilisé en association avec la mexilétine, prévient les récidives en cas de tachycardies ventriculaires.
Effets secondaires:
- Quinidine (vomissement, douleurs abdominales, diarrhée, anorexie)
- Procaïnamide (rash, myalgie, phénomène de Raynaud)
- Disopyramide (rétention urinaire, constipation, glaucome).
Classe IB
Bien qu'ils soient capables de se lier au canal sodique, ils n'affectent pas significativement le potentiel d'action en raison d'une cinétique de dissociation très rapide.
Ce sont des médicaments relativement sûrs qui sont principalement utilisés dans les urgences (infarctus du myocarde, prévention des événements arythmiques graves).
Les médicaments qui entrent dans cette catégorie sont :
- Aprindin, anciennement utilisé dans les arythmies ventriculaires extrasystoliques et le syndrome de Wolff-Parkinson-White. Désormais tombé en désuétude.
- Lidocaïne, dans les arythmies ventriculaires et surtout dans les formes récurrentes ;
- La mexilétine, utilisée dans les tachyarythmies aiguës et chroniques, permet d'obtenir des résultats efficaces lorsqu'elle est administrée en association avec la propafénone ou l'amiodarone. En raison d'effets indésirables, le traitement doit être interrompu dans près de 40 % des cas.
- Phénytoïne, utilisée en cas d'arythmies auriculaires et ventriculaires dues à une intoxication médicamenteuse.
- Tocaïnide.
Effets secondaires:
- Lidocaïne (paresthésie, étourdissements, confusion, délire);
- Mexiletine (dysarthrie, tremblements, diplopie, nystagmus);
- Phénytoïne (vertiges, ataxie, coma, nystagmus, plus rarement malformations fœtales congénitales).
Classe IC
Les médicaments de cette catégorie se caractérisent par une cinétique de dissociation lente et comprennent :
- La flécaïnide est principalement utilisée pour le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire. Il est également utilisé chez la petite enfance et le fœtus.) Le CAST (nom d'un essai clinique) a cependant montré une augmentation du taux de mortalité de 2.3 à 5.1 pour l'infarctus aigu du myocarde non lié à l'onde Q.
- Encaïnide (non commercialisé en Italie) : les indications sont similaires à celles de la flécaïnide).
- La moricizine, presque aussi efficace que le disopyramide contre les arythmies même mortelles, bien qu'une augmentation de la mortalité ait été constatée dans les arythmies ventriculaires présentes après un infarctus aigu du myocarde, en particulier chez les patients prenant des diurétiques.
- Propafénone, utilisé pour la fibrillation auriculaire paroxystique et la tachycardie supraventriculaire).
Effets secondaires:
- Flécaïnide (montre parfois des effets proarythmiques);
- Propafénone (bronchospasme, étourdissements, troubles du goût et de la vision);
- Moricizine (nausées, vomissements, diarrhée).
classe II
Ils bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques.
Tous les médicaments ont plus ou moins les mêmes effets, mais ce qui les différencie, c'est le temps d'utilisation et les effets secondaires.
Ils sont subdivisés en bêta1 et bêta2, le premier ayant un effet plus important sur le cœur et le second sur les bronches et les vaisseaux sanguins.
Une demi-vie plus longue est observée chez ceux qui sont éliminés par action rénale.
Compte tenu de leur action similaire, si l'un ne montre aucun effet, les autres seront également inutiles.
Ces agents sont particulièrement utiles dans le traitement des tachycardies supraventriculaires.
Ils diminuent la conduction à travers le nœud AV.
Les médicaments qui entrent dans cette catégorie sont :
- Acebutolol
- Atenolol
- Esmolol
- Metoprolol
- Propranolol
- Timolol
Effets secondaires : peut entraîner une aggravation de l'asthme ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, le phénomène de Raynaud.
L'arrêt brutal du traitement peut entraîner une aggravation de l'angine de poitrine.
classe III
Ils bloquent les canaux potassiques, ont un effet étirant sur la repolarisation et un effet réfractaire sur les fibres de Purkinje, rendant le circuit de rentrée inopérant.
Les agents de classe III ont la particularité d'allonger l'intervalle QT de l'ECG et peuvent eux-mêmes être pro-arythmiques.
Les médicaments qui entrent dans cette catégorie sont :
- L'amiodarone, la plus récente dronédarone utilisée pour de nombreux types de tachyarythmies, a un effet positif égal ou supérieur à celui d'autres médicaments similaires
- Azimilide, généralement utilisé pour arrêter la fibrillation ou le flutter auriculaire
- Bunaftine.
- Il a été démontré que le dofétilide ne modifie pas l'incidence des événements mortels lorsqu'il est administré après une crise cardiaque.
- Ibutilide, utilisé en cas d'interruption de la fibrillation auriculaire ou du flutter
- Nifékalant.
- Sotalol, utilisé dans la prophylaxie des arythmies supraventriculaires de type paroxystique.
- Tédisamil.
- Tosylate de brétylium, utilisé en réanimation.
Effets secondaires:
- Amiodarone (dyspnée, hypoxémie, toux, fièvre, effets pulmonaires et gastro-intestinaux sévères ne permettent pas l'utilisation de l'administration pendant une longue période, bien que ce ne soit que dans 18 à 37% des cas que le traitement soit alors effectivement interrompu).
- Bretylium (hypotension, nausées, vomissements).
Classe IV
Ils bloquent les canaux calciques, agissant à la fois sur les fibres lentes physiologiques et pathologiques. En particulier, les phénylalkylamines et les benzothiazépines sont utilisées, qui ont un effet dépendant de l'utilisation.
Ils peuvent affecter la contractilité du cœur, ils doivent donc être utilisés avec beaucoup de prudence en cas d'insuffisance cardiaque chronique.
Les médicaments qui entrent dans cette catégorie sont :
- Diltiazem,
- Vérapamil, contre-indiqué chez les enfants de moins de 1 an
Médicaments antiarythmiques, autres agents
Dans le système de classification original de Vaughan Williams, certaines substances ne sont pas incluses, mais sont néanmoins utilisées dans certaines maladies cardiologiques spécifiques :
- L'adénosine est utilisée par voie intraveineuse pour tenter d'interrompre certaines formes de tachycardie supraventriculaire.
- La digoxine réduit la conduction des impulsions électriques à travers le nœud AV et est donc toujours utilisée dans le contrôle de fréquence dans la fibrillation auriculaire.
- Dronédarone.
- Le sulfate de magnésium n'est généralement administré qu'en complément d'autres médicaments anti-arythmiques et en cas de carence. Dans le traitement de certaines arythmies, dont les pics de torsion, ils sont associés pour restaurer au plus vite le pool intracellulaire de cet élément, comme c'est également le cas du potassium.
- Potassium.
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