Szybki i brudny przewodnik po urazie klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej są odpowiedzialne za 25% wszystkich zgonów urazowych rocznie. Ważne jest, aby wszyscy ratownicy medyczni byli podejrzliwi i czujni w obliczu pacjenta z urazem klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej są spowodowane przez uraz tępym narzędziem, uraz penetrujący lub jedno i drugie.
Często widuje się je w:
- Wypadki samochodowe
- Upadki z dużej wysokości (zwykle >15 stóp w pionie)
- Urazy wybuchowe (zarówno pierwotne, jak i wtórne)
- Znaczące ciosy w klatkę piersiową
- Urazy kompresyjne klatki piersiowej
- Rany postrzałowe (GSW)
- Rany kłute/wbijane
Różne urazy/urazy klatki piersiowej, sklasyfikowane według obszaru zajęcia:
- Uraz szkieletu (żebra, obojczyki, mostek)
- Uraz płuc (tchawica, oskrzela, płuca)
- Serce/naczynia wielkie (mięsień sercowy, aorta, naczynia płucne)
Bardzo ważne jest, aby dana osoba miała nienaruszoną klatkę piersiową, aby zapewnić odpowiednią wentylację.
Tępy uraz klatki piersiowej skutkujący niewystarczającą wentylacją może szybko doprowadzić do hipoksji i hiperkarbii.
Kwasica i niewydolność oddechowa wystąpią, jeśli interwencje w nagłych wypadkach nie zostaną podjęte szybko.
Tępe urazy ściany klatki piersiowej obejmują złamania żeber od pojedynczego żebra do klatki piersiowej cepami, a także złamania mostka.
Przenikający uraz klatki piersiowej może również powodować niedotlenienie z hipokapnią w postaci utraty ciśnienia wdechowego.
AED JAKOŚCI? ODWIEDŹ STOISKO ZOLL NA EMERGENCY EXPO
O urazie klatki piersiowej: złamanie żebra/mostka
Złamania żeber są najczęstszymi urazami klatki piersiowej.
Chociaż bardzo bolesne dla pacjenta, problem ze złamaniem żeber zwykle nie jest samo złamanie, ale z możliwością urazu wewnętrznego, który towarzyszy złamaniom; Jak na przykład:
- Odma płucna
- krwiak opłucnej
- Uraz serca
- Rany wątroby
- Rany śledziony
Złamania pierwszych 3 żeber są rzadkie; są krótsze, sztywniejsze i chronione przez obojczyk, łopatkę i mięśnie górnej ściany klatki piersiowej.
Obecność dwóch lub więcej złamań żeber na dowolnym poziomie klatki piersiowej wiąże się z częstszym występowaniem urazów wewnętrznych.
Żebra 4–9 są najczęściej uszkodzonymi żebrami, ponieważ są odsłonięte i stosunkowo nieruchome.
Żebra te są przymocowane do mostka z przodu i kręgosłupa z tyłu.
Żebra 9-11 fx. wiążą się z wysokim ryzykiem uszkodzenia jamy brzusznej, zwłaszcza uszkodzenia wątroby i śledziony.
Złamanie mostka i oddzielenie chrzęstno-żebrowe (oddzielenie mostka od żeber) są często spowodowane przez tępy uraz przedni.
Ze względu na położenie serca bezpośrednio za mostkiem, w przypadku złamania lub przemieszczenia mostka mogą wystąpić powikłania sercowe, takie jak stłuczenie mięśnia sercowego.
Uwaga: Trudno jest nam pojąć na miejscu zdarzenia, ale pasażer na uwięzi jest bardziej podatny na złamanie mostka niż pasażer niepowiązany.
JESTEŚ CIEKAWY? ODWIEDŹ STOISKO SPENCERA NA EMERGENCY EXPO
Skrzynia z cepami
Klatka piersiowa cepa występuje, gdy 3 lub więcej żeber jest złamanych w dwóch lub więcej miejscach, tworząc swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej, poruszający się paradoksalnie do reszty klatki piersiowej.
Segmenty cepów mogą znajdować się z przodu, z boku lub z tyłu.
Mostek cepowy może wynikać z przedniego tępego urazu, który odrywa mostek od wszystkich żeber (oddzielenie chrzęstno-żebrowe).
Oddychanie wpływa na klatkę piersiową na 3 sposoby:
- Utrata integralności ściany klatki piersiowej i wynikający z tego paradoksalny ruch segmentu cepa wzmaga pracę oddechową.
- Objętość oddechowa jest zmniejszana przez paradoksalny ruch segmentu cepów ściskającego płuco po uszkodzonej stronie podczas wdechu. Jest to również spowodowane niechęcią/niemożnością podjęcia przez pacjenta głębokich oddechów z powodu bólu wywołanego ruchem segmentu cepa.
- Stłuczenia płuc zakłócają oddychanie, powodując niedodmę i słabą wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową.
Czynniki te przyczyniają się do rozwoju nieodpowiednich oddechów i niedotlenienia.
Urazy płuc
Oprócz nienaruszonej ściany klatki piersiowej, nienaruszonego i sprawnego układu oddechowego, wymagane jest zapewnienie odpowiedniej wentylacji.
Typowe urazy płuc obejmują:
- stłuczenie płuca
- Prosta otwarta/zamknięta odma opłucnowa
- Odma prężna
- krwiak opłucnej
- Asfiksja pourazowa.
Odma opłucnowa występuje, gdy powietrze gromadzi się w przestrzeni opłucnowej między płucem a wewnętrzną ścianą klatki piersiowej.
Jest to częste powikłanie tępego i penetrującego urazu klatki piersiowej, który przechodzi przez opłucną ciemieniową i trzewną.
Odma opłucnowa klasyfikowana jest jako:
- Prosta odma opłucnowa
- Otwarta odma opłucnowa
- Odma prężna
- Prosta odma opłucnowa
Prosta odma opłucnowa występuje, gdy otwór w opłucnej trzewnej umożliwia ucieczkę powietrza z płuc i gromadzenie się go w przestrzeni opłucnowej.
Prosta odma opłucnowa jest najczęściej spowodowana złamaniem żebra i przecięciem opłucnej.
Może wystąpić bez złamania, gdy tępy uraz zostanie dostarczony przy pełnym wdechu z zamkniętą głośnią (wstrzymanie oddechu).
Powoduje to dramatyczny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego i dochodzi do pęknięcia pęcherzyka. Powszechnie znany jako zespół papierowej torby.
Leczenie: pacjenci często będą w stanie utrzymać własne drogi oddechowe i odpowiednio wentylować.
W takich przypadkach należy podawać tlen poprzez NRB @ 12-15 l/min (SpO2 co najmniej 94%). Umieścić pacjenta na monitorze serca i zapewnić dostęp dożylny.
Jeśli to możliwe, monitoruj EtCO2 i unieruchom kręgosłup, jeśli jest to uzasadnione. Pacjenci rzadko będą wymagali BVM lub intubacji.
Otwarta odma opłucnowa
Otwarta odma opłucnowa występuje, gdy otwór (zwykle większy niż nikiel) w ścianie klatki piersiowej i opłucnej umożliwia gromadzenie się powietrza w przestrzeni opłucnowej.
Powietrze może wchodzić i wychodzić z otworu w ścianie klatki piersiowej z wdechem, powodując ranę w klatce piersiowej.
Leczenie : Zakryć penetrację towarzyszącą otwartej odmie opłucnowej opatrunkiem okluzyjnym przyklejonym z trzech stron.
To skutecznie tworzy zawór jednokierunkowy, który zapobiega przedostawaniu się powietrza do klatki piersiowej przez penetrację podczas wdechu, a jednocześnie umożliwia ucieczkę powietrza podczas wydechu, zapobiegając rozwojowi odmy prężnej.
Zdarzają się sytuacje, w których opatrunek okluzyjny nie będzie działał prawidłowo, aw klatce piersiowej gromadzi się powietrze.
Jeśli założony jest opatrunek okluzyjny i pojawią się objawy odmy prężnej, unieś róg opatrunku, aby umożliwić odbarczenie klatki piersiowej.
Poniższy krótki film przedstawia prawidłowe leczenie rany odsysającej klatkę piersiową.
Odma napięciowa
Pnuemo napięciowe to prawdziwa sytuacja awaryjna; Występuje, gdy dziura w płucu działa jak zawór jednokierunkowy, umożliwiając wdech powietrza do klatki piersiowej, ale powietrze nie może uciec podczas wydechu.
Z każdym oddechem wzrasta ciśnienie w jamie klatki piersiowej, powodując dalsze opróżnianie płuc.
W miarę wzrostu ciśnienia śródpiersie jest przesuwane w stronę nienaruszonej strony.
To przesunięcie powoduje załamanie żyły głównej, zmniejszając powrót żylny.
Powoduje to reakcję łańcuchową zmniejszonego obciążenia wstępnego, zmniejszonej objętości wyrzutowej, zmniejszonej pojemności minutowej serca i ostatecznie obniżonego ciśnienia krwi.
W końcu zacznie przeszkadzać w ekspansji płuc po przeciwnej stronie urazu, zmniejszając objętość oddechową w zdrowym płucu.
Wstrząs obturacyjny i niedotlenienie są wynikiem odmy prężnej.
Jeśli odma prężna pogorszy się, nastąpi przesunięcie śródpiersia.
Tachykardia i niedociśnienie staną się głębokie, a następnie obniżony poziom świadomości.
Tony płucne słabną po stronie zdrowej, a JVD pojawi się w wyniku zmniejszonego powrotu żylnego do serca przy braku współistniejącej hipowolemii.
Odchylenie tchawicy, jeśli w ogóle jest obserwowane przez EMS, jest bardzo późnym objawem i występuje na niskim poziomie szyja.
Pogorszenie sinicy, utrata przytomności, a w końcu śmierć.
Leczenie: leczenie odmy prężnej polega na dekompresji igłowej, umiejętności dostępnej zwykle tylko dla lekarzy ALS.
BLS świadczeniodawcy powinni zapewnić PPV tym pacjentom podczas szybkiego transportu na oddział ratunkowy lub spotkania z oddziałem ALS.
W przypadku podejrzenia odmy prężnej, przed jakimkolwiek innym leczeniem, należy wykonać dekompresję igły (Kontakt z MCP).
Procedura: Cewnik 2-3”14 g jest wprowadzany do drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej tuż nad szczytem żebra.
Ważne jest, aby używać igły o odpowiedniej długości.
Po wprowadzeniu igły do przestrzeni opłucnowej przez igłę wydostaje się pęd powietrza, natychmiastowa dekompresja klatki piersiowej i dość szybka korekta urazu krążeniowo-oddechowego charakterystycznego dla odmy prężnej.
Cewnik pozostaje na miejscu, zwykle z zaworem trzepotającym, aby umożliwić ucieczkę powietrza przez klatkę piersiową, ale nie ponowne wejście.
Dostępne są komercyjne zestawy do torakostomii igłowej od kilku producentów lub można je wykonać za pomocą sprzęt normalnie znalezione na ambulans.
Leczenie odmy napięciowej przedszpitalnej
krwiak opłucnej
Hemothorax występuje, gdy krew gromadzi się w jamie opłucnej.
Może wystąpić zarówno w przypadku tępego, jak i penetrującego urazu klatki piersiowej.
Krwotok z uszkodzenia miąższu płuc jest najczęstszą przyczyną hemothorax, ale krwawienie z takich urazów zwykle ustępuje samoistnie ze względu na ściskający charakter gromadzącej się krwi, dużą ilość tromboplastyny (białka krwi, które pomaga w krzepnięciu). ) obecne w płucu oraz niskie ciśnienie w tętnicy płucnej, które służą ułatwieniu tworzenia się skrzepów i zatrzymaniu krwawienia.
Duże urazy miąższu płuc oraz tętnic i/lub żył mogą powodować znaczne krwawienie (ponad 1 litr) i prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego.
Krwotok z uszkodzonej tętnicy międzyżebrowej może być ciężki, odgałęzia się bezpośrednio od aorty i znajduje się pod wysokim ciśnieniem.
Gromadząca się krew przemieszcza się i zapada w płuca, zmniejszając objętość oddechową i pogarszając wentylację, prowadząc do niedotlenienia.
Jeśli pozwoli się na postęp, może rozwinąć się rzadkie powikłanie zwane hemothorax prężną, które będzie wyglądało podobnie do odmy prężnej.
Pacjent z hemothorax będzie miał trudności z oddychaniem, osłabienie lub brak dźwięków płucnych po uszkodzonej stronie oraz klatkę piersiową tępą od opukiwania. Ponadto pojawią się oznaki wstrząsu, w tym tachykardia; przyspieszony oddech; chłodna, blada, napotna skóra; i niedociśnienie.
Leczenie: Leczenie hemothorax rozpoczyna się od natlenienia i dostępu dożylnego wraz z kontrolą krwawienia zewnętrznego.
Uwzględnij permisywne niedociśnienie, ponieważ agresywne uzupełnianie objętości płynów może rozcieńczyć pozostałą krew i jej czynniki krzepnięcia, które mogą zakłócać próby organizmu w zakresie tworzenia skrzepów, kontroli krwawienia i hemostazy.
Asfiksja pourazowa
Asfiksja pourazowa występuje, gdy nagłe i silne siły miażdżące działające na klatkę piersiową powodują odwrócony przepływ krwi z prawej strony serca przez żyłę główną górną do dużych żył szyi i głowy.
Badanie kliniczne pacjenta z pourazową asfiksją ujawni sinicę kończyn górnych, obustronny krwotok podspojówkowy, obrzęk, jasnoczerwoną twarz i obrzęk języka.
Upośledzony przepływ krwi w mózgu może skutkować deficytami neurologicznymi, zmienionym stanem psychicznym, zmienionym poziomem świadomości lub drgawkami.
Leczenie: leczenie przedszpitalne asfiksji urazowej ma głównie charakter wspomagający.
Pomimo dramatycznego wyglądu, sam stan jest często łagodny przy braku urazów klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
Zapewniać rdzeniowy unieruchomienie jeśli mechanizm urazu sugeruje możliwość Kręgosłup lub uszkodzenie pępowiny i podać tlen, jeśli podejrzewa się uszkodzenie klatki piersiowej lub występuje hipoksja.
Rozpocznij interwencje ALS, takie jak O2, IV, monitorowanie pracy serca i resuscytacja objętości płynów, jeśli występują objawy wstrząsu.
Urazy sercowo-naczyniowe w urazach klatki piersiowej
Urazy wewnątrzklatkowych elementów układu sercowo-naczyniowego mają często wyniszczające i bezpośrednio zagrażające życiu skutki.
Typowe urazy obejmują tamponadę osierdzia, tępy uraz serca i tępy uraz aorty.
Tamponada osierdzia
Tamponada osierdzia to nagromadzenie krwi w osierdziu, powodujące ucisk serca, upośledzenie napełniania serca i zmniejszenie rzutu serca.
Ostra tamponada osierdzia występuje najczęściej u pacjentów z penetrującym urazem klatki piersiowej i górnej części brzucha i rzadko wiąże się z urazem tępym narzędziem.
Występuje częściej z ranami kłutymi niż postrzałowymi.
Po początkowym urazie penetrującym osierdzie uszczelnia otwór. Ciągły krwotok z uszkodzonego mięśnia sercowego wypełnia przestrzeń osierdziową.
Osierdzie jest stosunkowo nieelastyczne i wprowadzenie nawet niewielkich objętości (60–100 ml) krwi w krótkim czasie spowoduje tamponadę.
Podwyższone ciśnienie w osierdziu przenoszone jest do serca, uciskając je i uniemożliwiając odpowiednie wypełnienie komór w czasie rozkurczu.
To z kolei zmniejsza obciążenie wstępne, objętość wyrzutową i rzut serca.
Szybko dochodzi do drastycznego niedociśnienia.
Skutkiem ucisku serca jest podwyższone ciśnienie rozkurczowe.
Wraz ze spadkiem ciśnienia skurczowego i zmniejszoną pojemnością minutową serca, ciśnienie rozkurczowe pozostaje wysokie z powodu kompresji serca.
JVD może rozwinąć się wtórnie do zmniejszonego powrotu żylnego do prawej strony serca.
Oprócz zmniejszenia pojemności minutowej serca tamponada serca zmniejsza perfuzję mięśnia sercowego poprzez ucisk tętnic wieńcowych, zmniejszając dopływ tlenu do mięśnia sercowego.
Klasyczne odkrycia związane z tamponadą serca obejmują niedociśnienie, JVD i stłumione tony serca, trzy objawy znane pod wspólną nazwą triady Becka.
Ta triada jest trudna do zidentyfikowania w środowisku przedszpitalnym, ponieważ osłuchiwanie tonów serca może okazać się trudne w hałaśliwych karetkach.
W miarę rozwoju tamponady wystąpi niedociśnienie i tachykardia, podobnie jak zwężenie ciśnienia tętna i prawdopodobnie paradoks tętna (spadek skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mmHg podczas wdechu).
Leczenie: Zarządzanie tamponadą osierdzia skupia się na kontroli dróg oddechowych, dotlenieniu oraz wspomaganiu wentylacji i krążenia.
Oznaki i objawy tamponady osierdzia mogą naśladować objawy odmy prężnej, chociaż obecność obustronnych szmerów płucnych może wykluczyć tę drugą.
U pacjentów z niedociśnieniem, szybkie zwiększanie objętości za pomocą izotonicznych krystaloidów zwiększa ciśnienie żylne, co skutkuje zwiększonym obciążeniem wstępnym i zwiększoną pojemnością minutową serca, podnosząc ciśnienie skurczowe.
Tępy uraz serca
Tępy uraz serca to termin reprezentujący spektrum urazów mięśnia sercowego, które obejmują:
- Wstrząśnienie mięśnia sercowego to rodzaj tępego urazu serca, który nie prowadzi do bezpośredniego uszkodzenia mięśnia sercowego.
- Stłuczenie mięśnia sercowego występuje, gdy mięsień sercowy jest posiniaczony, najczęściej w wyniku urazu tępym narzędziem.
- Pęknięcie mięśnia sercowego jest ostrym urazowym pęknięciem ściany przedsionka lub komory.
Stłuczenie mięśnia sercowego zwykle wynika z tępego urazu obszaru mostka, który ściska serce między mostkiem a kręgosłupem, powodując uszkodzenie mięśnia sercowego.
Uszkodzenie mięśnia sercowego może obejmować krwotok w obrębie mięśnia sercowego, obrzęk, niedokrwienie i martwicę, wszystkie prowadzące do dysfunkcji serca.
Do pęknięcia mięśnia sercowego dochodzi, gdy uraz tępym narzędziem powoduje wzrost ciśnienia śródkomorowego lub śródtętniczego na tyle duży, że powoduje pęknięcie ściany mięśnia sercowego. Jest to najczęściej wynik wypadków pojazdów mechanicznych poruszających się z dużą prędkością; prawie zawsze jest to śmiertelne.
Tępe Uszkodzenie Aorty opisuje szereg uszkodzeń, które rozciągają się od małych rozdarć w błonie wewnętrznej aorty (najbardziej wewnętrzna warstwa tętnicy) do całkowitego przecięcia aorty, które prawie zawsze kończy się śmiercią.
Do 90% pacjentów z tępym uszkodzeniem aorty umiera na miejscu wypadku lub w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala.
Tępe uszkodzenie aorty, niezależnie od miejsca, w którym się znajduje, jest urazem zagrażającym życiu i zwykle jest wynikiem zderzenia czołowego bez ograniczenia lub gwałtownego bocznego tępego uderzenia w klatkę piersiową.
Powstałe siły ścinające i rozrywające wywierają nacisk na aortę przy więzadle tętniczym i może wystąpić rozerwanie.
Wysoki wskaźnik podejrzenia, oparty na zrozumieniu mechanizmu szybkiego spowalniania urazu oraz oznak i objawów wstrząsu, powinien sugerować możliwość tępego urazu aorty.
Leczenie tępego uszkodzenia aorty obejmuje udrożnienie dróg oddechowych, utlenowanie i wentylację oraz uzupełnianie objętości płynów u pacjentów z głębokim niedociśnieniem wtórnym do podejrzenia przecięcia aorty.
Nie należy wykonywać agresywnego podawania objętości płynów pacjentom, którzy nie mają hipowolemii, ponieważ zwiększona objętość wewnątrznaczyniowa może skutkować większymi siłami ścinającymi w uszkodzonym układzie naczyniowym i pogorszeniem urazu.
Podobnie jak w przypadku wszystkich innych urazów, szybki transport do centrum urazowego ma kluczowe znaczenie.
Uraz klatki piersiowej jest bardzo dogłębnym i ważnym aspektem opieki pourazowej.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Patofizjologia urazu klatki piersiowej: urazy serca, naczyń wielkich i przepony
Manewry resuscytacji krążeniowo-oddechowej: postępowanie z kompresorem klatki piersiowej LUCAS
Uraz klatki piersiowej: aspekty kliniczne, terapia, pomoc w zakresie dróg oddechowych i wentylacji
Przedsercowy cios w klatkę piersiową: znaczenie, kiedy to zrobić, wytyczne
Torba Ambu, zbawienie dla pacjentów z brakiem oddychania
Urządzenia do zakładania dróg oddechowych na ślepo (BIAD)
Wielka Brytania / izba przyjęć, intubacja pediatryczna: procedura z dzieckiem w ciężkim stanie
Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?
Intubacja dotchawicza: co to jest VAP, zapalenie płuc związane z respiratorem
Sedacja i analgezja: leki ułatwiające intubację
AMBU: Wpływ wentylacji mechanicznej na skuteczność RKO
Wentylacja ręczna - 5 rzeczy, o których należy pamiętać
Zanieczyszczenie mikrobiologiczne na powierzchni karetki: opublikowane dane i badania
Torba Ambu: charakterystyka i sposób korzystania z samorozprężającego się balonu
Różnica między balonem AMBU a piłką oddechową: zalety i wady dwóch podstawowych urządzeń
Zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc: jak można je odróżnić?
Intubacja: ryzyko, znieczulenie, resuscytacja, ból gardła
Co to jest intubacja i dlaczego się to robi?
Co to jest intubacja i dlaczego jest potrzebna? Wprowadzenie rurki w celu ochrony dróg oddechowych
Intubacja dotchawicza: metody wprowadzania, wskazania i przeciwwskazania
Zarządzanie drogami oddechowymi: wskazówki dotyczące skutecznej intubacji