Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni del cuore, dei grossi vasi e del diaframma
Lesioni del cuore come conseguenza di traumi toracici: i traumi reprezentan în prezent uno dei mai multe probleme de salut publicat în tot il mondo
Nei paesi industrializzati rappresentano la principale causa di morte nella fascia di età inferioară ai 40 ani și la terza cauza di morte in assoluto, după le cardiopatie ed il cancro. In circa un quarto dei casi, i traumi determinano una invalidità che richiede l'allettamento del paziente, che deve essere sottoposto a complesse cure ed a un periodo di riabilitazione.
Date la giovane età della major parte di questi pacienți, i traumi sunt responsabili – dal punto di vista economico – di una disabilità și di una pierdere di productivitate complessivamente mai gravi, anche rispetto alle cardiopatie ed al cancro considerai assieme.
Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni del cuore e dei grossi vasi
I traumi del torace pot provocare svariate forme di lesioni cardiache, come penetrazione di un corpo estraneo, rottura, tamponamento, lacerare ed occlusione delle arterie coronarie, contusione miocardica, versamento pericardico, difetti settali, lesioni valvolari, rottura dei grossi vasi.
Aceste leziuni sunt rapid fatali.
Lesioni cardiache penetranti sunt il più delle volte provocate da armi da taglio sau da fucili da caccia e determinano una mortalità compresa tra il 50% e l'85%.
I traumi chiusi si associano più frequentemente ad una rottura del cuore (il ventricolo destro è interessato più spesso del sinistro) e determinano una mortalità di circa il 50% nei pacienti giunti ancora vivi in pronto soccorso.
După rottura unei camere cardiace sau a unei lacerări delle coronarie o dei grossi vasi, sângele riempie rapid sacco pericardic și determina un tamponamento cardiac.
Ancheta 60-100 ml de sânge pot provoca un tamponamento cardiaco ed un șoc cardiogeno, consecințe și una reducere del riempimento diastolico.
Le ferite da punta che penetrano nel sacco pericardico ed all'interno del cuore determinano una rapida emorragia, che domina il quadro clinico.
È interesant notare che il tamponamento cardiaco conseguente ad un colpo di fucile al cuore si associa ad una maggiore sopravvivenza, grazie all'ipotensione sistemica ed all'aumento di pressione nello spazio pericardico, che contribuiscono a limitare l'emorragia.
Un tamponamento cardiaco și associa spessore ai sintomi clinici della triade di Beck (distensione venosa giugulare, ipotensione ed attenuazione di toni cardiaci).
Aceasta triade, totuși, può non essere prezentă în pacientii ipovolemici a causa dell'emorragia. l'evidenza radiografica di uno slargamento dell'ombra mediastinica poate sugere un versamento nel mediastino e/o un tamponamento.
La confirmare di un versamento pericardico poate fi fornita, cu mare facilitate și precizie, da o ecocardiografie.
Le măsuri terapeutice de alegere constau într-o toracotomie explorativă d'caz de urgență, cu bypass cardiopolmonare e correzione chirurgica, e nell'effettuazione delle trasfusioni richieste dalle condizioni cliniche.
Nu este ușor să identifice o contuzie miocardică după un trauma chiuso del torace ma, în pacienti atent monitorizzati, l'incidenza sfiora, probabil, il 25%.
Le alterazioni anatomopatologiche del cuore contuso consistono in emorragie intramiocardiche, edema del miocardio, occlusione coronarica, degenerazione miofibrillare si necrosi dei miocardiociti.
Aceste lezii determinano la comparsa di aritmie e di una instabilità emodinamica asemănătoare cu cele observate după un infarct miocardic.
All'elettrocardiogramma (ECG) sunt prezent spesso tahicardia, sopraslivellamento del tratto ST, modificazioni dell'onda T ed occasionali contrazioni premature ventricolari (3,25,29).
Gli enzimi plasmatici (transaminasi glutamicoossalacetica [GOT], lattico deidrogenasi [LDH] e creatin-fosfochinasi [CPK]) sunt quasi semper elevati dopo un trauma toracico chiuso e, pertanto, resultno di scarso valore diagnostico.
Un aumento dell'izoenzima CPK-MB pare să aibă un mare potere de discriminare și contribuisce alla diagnostic di contusione miocardică.
Un cateterismo dell'arteria polmonare este adesea util pentru monitoraggio delle condizioni emodinamiche și pentru tratamentul unui eventual scompens.
La batteria di isami pentru identificarea unei contuzii miocardice cuprinde:
- ecocardiograma,
- angiografia radionuclidica,
- esami elettrocardiografici seriati,
- determinazione dei parametri emodinamici,
- monitoraggio dei levels di CPK-MB.
Tratamentul este exact în cazul infartului miocardic.
Nei pacienti cu scompenso cardiac la aplicarea unui controlor aortic și este demonstrat util pentru îmbunătățirea gittata cardiacă.
Spesso si assist ad o guarigione complete, che lascia solo una cicatrice minimă a nivel miocardic.
La mortalitate complessiva dei pacienti cu contuzie miocardica este de circa 10%
La rottura dell'aorta, provocata da un trauma toracico chiuso (ad example in un incidente automobilistico) ed il conseguente disanguamento determinano una situation dramamatica e portano rapidamente al decesso del paziente, spesso senza che il medico faccia in tempo ad intervenire.
Negli Stati Uniti, circa 8-10 mila persone all'anno vanno incontro ad una rottura dell'aorta e, di questi, circa l'80-90% muore entro pochi minuti.
Nei pacienti che giungono ancora in vita in ospedale, la lesione este a carico della porzione prossimale dell'aorta toracica discendente.
I pacienti si prezentano in genere gravemente ipotesi e spesso cu segni radiografici di slargamento mediastinico.
La metodica diagnostica di alegere nel sospetto di una rottura sau di una lacerazione aortica este reprezentata dalla aortografia.
În prezența șocului sau a unui slargamento mediastinico evident, trebuie să procedeze într-o toracotomie de urgență, cu corectarea chirurgicală a leziunii, practicând trasfusione cererii dalle condizioni clinice del pacient.
Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni diaframmatiche
La cauza più frequente di lesioni diaframmatiche este reprezentata dai traumi penetranti.
I traumi addominali chiusi determinano una rottura del diaframma solo nel 5% dei casi.
Una rottura del diaframma și associa a rottura della milza, emotorace, ridotta mobilità del diaframma stesso, shock, insufficienza ventilatoria, ritenzione di CO2, coma, erniazione intestinale nel torace, con conseguente strozzamento intestinale e riduzione del volume polmonare.
È stato stimato che, in questo contesto clinico, la mortalità sia del 29%, ma certamente un tasso così elevato è da mettere in relazione ad alte lesioni associate, piuttosto che al solo interesamento diaframmatico.
La diagnostic vine posta in genere în baza rezultatelor unei radiografii del torace și dell'addome, într-un TC sau în cursul unei laparotomie esplorative. La rottura del diaframma necesită o evaluare și o corecție chirurgicală.
La contusione e l'indebolimento del diaframma vengono diagnosticati con frequenza molto minore e si associano, probabilly, ad una ventilație difficoltosa e ad una reducere della capacità di tossire da parte del pacient.
Lesioni al cuore: le complicanze tardive dei traumi della parete toracica
Dolore cronico, atelettasie ricorrenti e polmoniti sono le più frequenti complicanze, tardive e protratte, dei traumi toracici.
Nella parte dei casi la loro majoritate resta indefinita ed il tratament consta nel rassicurare i pacienti e nella somministrazione di analgesici.
Ocazional, si rende necessario intervenire chirurgicamente per correggere fratture costali o dello sterno che sunt responsabili de una sintomatologia dolorosa persistente.
Un'infectie pleurica può essere dovuta ad un emotorace non drenato o alla ritenzione di un corpo estraneo e poate evolvere verso una pleurite, un empiema, un fibrotorace.
Toracotomia, drenaggio pleurico, somministrazione di antibiotici, decorticazione della pleura reprezentan all trattamenti frequentemente practicati in case di infezioni pleuriche poco responsive ad alte terapie, pentru a preveni formarea unui fibrotorace.
Sia traumi chiusi che traumi penetranti pot determinare la comparsa di una fistola arterovenosa, di un aneurisma aortico, di una insufficienza valvolare cardiaca, o ancora di pericardite costrittiva, erniazione diaframmatica, stenosi o fistole esofagee.
Un corpo estraneo ritenuto poate migrare sau penetrare in regioni different, anche a distance di many anni.
La migrația unui corp estran poate determina și evenimentele embolici. L'erosione tissutale ad opera di un corpo estraneo acuminato può essere responsabile di emottisi, polmoniti o ascessi polmonari.
Il tratament di queste complicanze a lungo termine cere, spesso, insieme ad un'assistenza nel corso della fase acuta ed a un periodo di riabilitazione, la correzione chirurgica.
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