Circulatoria de șoc (insuficienza circolatoria): cauza, simptomele, diagnosticul, vindecarea

da Cristiano Antonino il Iulie 7, 2022

Shock circolatorio, uno sguardo d'insieme. Poiché il fine ultimo della circolazione sanguigna este cel de a furniza ossigeno și alți nutrienți vitali agli organi del corpo, l'insufficienza circolatoria și verifica când această funcție va fi svolta in modo non eficient.

Il pacient este affetto da insufficienza circolatoria o shock, allorquando la circolazione sanguigna non este in grado di satisfacre le cereri metaboliche degli organi vitali come il cervello, il cuore, il rene e così via. In parole semplici: i tessuti hanno nevoie de major nutrimento sanguigno rispetto a celui ce il corpo riesce a fornirgli ed il tessuto non nutrito in modo adeguato risca di andare in necrosi, adică morire.

La necrosi dei țesuturi vitale poate portare a danni irreversibili ed alla morte del pacient.

Sebbene sunt mulți i parametri che indicano la prezența unei circumstanțe subottimale (ad example in case di ipotensione arteriosa), la condizione di shock este prezentă doar de câte ori sunt evidente și segni della disfunzione degli organi vitali (ad example anomalie del sensorio, ridotta producție de urină).

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Cauza și factorii de risc dello shock circolatorio

Le cause che possono portare allo shock circolatorio sono molte e pot coinvolgere vari sistemi, in particolare – ma non esclusivamente – quello circolatorio.

Lo shock circolatorio può essere la conseguenza di una inadeguata contrattilità cardiaca, sau dell'insufficienza del tono vascolare (inadeguato post-carico) sau ancora dell'ipovolemia (inadeguato pre-carico).

De exemplu,infarct miocardico poate cauzare una inadeguata contrattilità cardiaca che può giungere fino allo shock, in questo caz definito „cardiogeno”.

La sepsi (infectie presente nel flusso sanguigno) poate cauzare, invece, vasodilatazione con riduzione del post-carico e shock circolatorio definito „settico”.

Le emorragie, i traumi o la chirurgia con secondaria disidratazione possono provocare una significativa ipovolemia (riduzione del volume ematico circolante), e tale evenienza può precipitare uno shock ipovolemico se il volume ematico circolante este inadeguato a fronteggiare le request metaboliche dell'organismo.

Pentru realizarea acestor condiții este, însă, necesară pierderea mai multor 20-25% a masei ematice circolante.

Altre cause di shock comprendono poi quelle patologie che portano alla ostruzione del flusso ematico (ad esempio l'embolia polmonare massiva che causa un aumento del post-carico del ventricolo destro ed un inadeguato pre-carico del ventricolo sinistro), e quelle che alterano la contrattilità miocardica grazie ad una restriczione della funzionalità del cuore (ad exemplu la pericardite costrittiva ed il tamponamento pericardico).

Le forme mai complete de șoc sunt cele cauzate de la maldistribuzione del flusso ematico

Questa categoria di insufficienza circolatoria cuprinde lo shock settico, lo shock tossico, lo shock anafilattico e lo shock neurogeno. În ciascuna de aceste condiții și observa una diminuzione della perfusione agli organi vitali secondaria alla perdita delle resistenze periferiche derivate dalla vasodilatazione e dall'ipotensione.

Di questi differenti tipi di shock secondari a insufficienza del tono vascolare, la forma più comună este constituita dallo shock settico: esso determina o sindrome che colpisce il cuore, l'apparato vascolare e la major parte degli organi corporei.

Sebbene la cauza mai comună de șoc settico sia constituita dalle infezioni cauzate dai batteri gram-negativi, un gran număr de microrganismi poate cauza tale sindrome grazie al rilascio di tossine nel torrente ematico.

Il rol del metabolismo costituisce un punct important da lua in considerazione nella valutazione dei pacienti cu insufficienza circolatoria.

De fapt, orice condizione che crește il metabolismo di questi pacienți, poate crește potenzialmente incidența și severità dello șoc.

Ad exemplu, la febre aumenta il consum di ossigeno e può, pertanto, portare alla comparsa di uno shock circolatorio nei pacients con funzione cardiaca marginale.

Clasificarea șocului circolatorio

Lo shock viene classificato in due grandi gruppi: quello che è causato dalla diminuzione della gittata del cuore e quello che dipende dalla diminuzione delle resistenze periferiche totali.

Fiecare tipologia include vari sottogruppi:

1) Șoc da diminuzione della gittata cardiaca

Soc cardiogen;
miogeno
da infarto miocardic;
da cardiomiopatia dilatativa;
meccanico
da insufficienza mitralica grave;
da difetti del setto interventricolare;
da stenosi aortica;
da cardiomiopatia ipertrofica;
aritmico.
Soc ostruttivo;
tamponament pericardic;
tromboembolia polmonare massiva;
mixoma atrial (tumore del cuore);
trombo a palla (trombo sferico che occlude in modo intermittente una valvola cardiaca, spesso quella che collega l'atrio sinistro del cuore con il ventricolo sinistro, adică la valvola mitralica);
PNX iperteso (pneumotorace iperteso).
Soc ipovolemic;
shock ipovolemico emorragico (l'ipovolemia è causata da copiosa perdita ematica interna o esterna);
șoc ipovolemico non emorragico
da disidratazione severa;
da perdite gastroenteriche;
da ustioni;
da danni renali;
da farmacii diuretici;
da iposurrenalismo;
da febr;
da sudorazione abbondante.

2) Shock da diminuzione delle resistenze periferiche totali (shock distributivo)

shock settico (con la variante „shock tossico”);
șoc alergic (anche numit „șoc anafilattico”);
soc neurogen;
șoc spinal.

Fisiopatologia dello shock circolatorio

La maggioranza degli organi este interesată dalle conseguenze dell'insufficienza circolatoria.

La ridotta perfusione cerebrală porta, de fapt, la începutul micșorării funcțiilor cognitive și a vigilenței, apoi, apoi, toate ingențelei în stare comatoasă.

În răspunsul la un'inadeguata circolazione sanguigna, si observa a nivel renale una riduzione della diuresi, while the cute diviene tipicamente fredda e umida, in quanto viene a ridursi the circolazione periferica, nel tentativo di conservare il flusso ematico agli organi vitali.

Lo shock può anche alterare il sistema della coagulazione e portare alla comparsa della coagulazione intravascolare disseminata (CID), complex problem di interesse medico che ha come conseguenza la comparsa di emorragie causate dal consumo di piastri e fattori della coagulazione.

Nell'insufficienza circolatoria sunt colpiti anche i polmoni, il problema circolatorio è influenzato però dal tip di shock presente.

De fapt, quando la causa è l'insufficienza contrattile del ventricolo sinistro (ridotta contrattilità), il sangue ristagna nella circolazione polmonare causando edema polmonare, questa condizione è pertanto nota come scompenso cardiaco congestizio.

Când în schimb șocul este datoro alla perdita del tono vascolare o all'ipovolemia, le conseguenze polmonari sunt minime, eccetto che nei casi più gravi în cui l'ipoperfusione polmonare porta alla comparsa della sindromul de distress respirator dell'adulto (ARDS).

Sintomi e segni di uno shock circolatorio

Lo shock determinat, di solito, un quadro clinico simile nella maggior parte dei pacienti, independentmente dalla sua eziopatogenesi.

I pacienti in soc prezinta solitamente ipotensione arteriosa, tachipnee si tahicardie.

I polsi periferici sunt tipicamente deboli o “filiformi” in seguito alla riduzione della gittata ventri colare sistolica.

Sono prezent, inoltre, i segni di disfunzione d'organo che comprendono l'oliguria (ridotta produzione di urine), le alterazioni del sensorio e l'ipossemia.

In seguito dal rilascio di epinefrina, che causa vasocostrizione periferica nel tentativo di compensare l'ipotensione, la cute spesso appare fredda e sudata.

Nelle forme gravi di shock și observa spesso la comparsa di acidosi metabolica, indice questo dell'attivazione del metabolismo anaerobio secondario al mancato apporto di ossigeno ai tessuti periferici.

Tale alterazione metabolica si accompagna, spesso (ma non sempre), ad una riduzione della tension di ossigeno nel sangue venoso misto (PvO2) and ad un aumento del lattato sierico che è il produs final del metabolismo anaerobio.

La reducere della PvO2, avviene, invece, perché i tessuti periferici estraggono, per compensare the reduction of gittata cardiaca, a amount of ossigeno superior al normale dal blood che li through a low speed.

Nei pacienti în șoc este utilă la evaluarea degli elettroliti sierici, în quanto semnificative alterazioni degli stessi (ad es. ipopotassiemia) pot contribue alla compromissione delle condizioni cardiocircolatorie e possono essere facilmente corrette.

La valutazione degli elettroliti este anche utile nel calcolo della differenza di anioni („decalaj anionic”) care permite să evidențieze comparația de acidosi lattica secondaria alla produzione di acido lattico di origine anaerobia.

Per il calcolo dell'anion gap trebuie sommare il valore del cloro (Cl-) e dei bicarbonati (HC03), sottraendo poi a tale somma il valore del sodio (Na+).

I valori normali sono 8-16 mEq/L. In pacienti in soc, valori superiori a 16 mEq/L indicano che lo shock è più severo ed este cauza di acidosi lattica.

Nei pazienti con insufficienza del tono vascolare periferico (ad es. shock settico, shock tossico) sunt tipicamente prezent febre o ipotermia e leucocitosi.

Poiché i pacienti con shock da maldistribuzione arata o vasodilatazione periferica, le loro estremità pot rimanere calde e rosee nonostante lo scarso apporto ematico agli organi vitali.

Il monitoraggio emodinamico dei pacienti affetti da shock settico in fase iperdinamica, mostra un aumento della gittata cardiaca, una riduzione delle resistenze vascolari periferiche ed una bassa o normale PCWP

La PaO2, dei pazienti con shock settico può, pertanto, essere normale nonostante l'inadeguata ossigenazione periferica tissutale.

La normalitate di questo parametro nei pacienti affetti da șoc settico probabil este dovuta ad un ridotto utilizzo periferico dell'ossigeno ed alla presenza di shunt periferici artero-venosì.

Nelle fasi successive, poi, il miocardio va spesso incontro a depressione funzionale per cui la gittata cardiaca tende a ridursi.

I pacienti affetti da shock ipovolemico, invece, presentano tipicamente o scarsa perfusione alle estremità, il che cauza la comparsa di un lento riempimento capillare, cianosi periferica e dita fredde.

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În acest tip de pacienti, il monitorizează raggio emodinamico, evidențiază la reducere delle pressioni di riempimento del cuore (bassa CVP e PCWP), una bassa gittata cardiaca ed elevate resistenze vascolari sistemiche.

Nello shock ipovolemico, inoltre, si observa la riduzione della diuresi in quanto i reni tentano di conservare i fluidi corporei.

diagnostic

La diagnostic di uno shock se bazează pe diverse instrumente, printre care:

anamneză;
esame obiectiv;
esami di laborator;
hemoleucograma;
emogasanalisi;
CT;
coronarografie;
angiografia polmonare;
electrocardiograma;
radiografia del torace;
ecocardiogramma cu colordoppler.

Anamnesi ed esame obiettivo sunt importanti e trebuie să fie eseguiti foarte repede.

In caso di pacient senza conoscenza, l'anamnesi si poate servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si prezenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnostic, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Nello shock, l'elettrocardiogramma (ECG) show more frequentemente tahicardia, sebbene is possible highlighter, when the perfusione coronarica is inadeguata, anomalie del ritmo cardiaco.

Când ciò avviene, de fapt, este posibil la comparație de sopra- o sub-nivelament del segmento ST o inversione dell'onda T, sau intrambe queste alterazioni.

Nel luați în considerare l'impiego dei farmacii vasopressori per la correzione dell'ipotensione, è necesar, quindi, valutare la prezența modificărilor segmentului ST și dell'onda T all'ECG, reperti care ar putea sugera la scarsa tolleranza del cuore allo. stiramento determinato dall'aumento del post-carico indotto dai vasopressori stessi.

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Trattamento nello shock circolatorio

La terapia dei pacienti in stare de soc si compune di pochi presidi generali.

L'ossigenoterapia acceptă tratamentul dell'ipossiemia şi massimiza l'eficienţei circolaţiei ematice.

L'ossigeno può rendersi necessario, inițial, cu concentrații ridicate (superioare la 40%), în special în prezența edemului polmonar.

L'intubazione endotraheale este, invece, necessaria quando il sensorio del pacient este depresso a tal punto da far temere la possibilità di una aspirazione endotraheale.

La ventilație mecanică si rende spesso indispensabile nel tratament del paziente in shock, così da reduce il consumo di ossigeno dei muscoli respiratori e le requests dell'apparato circolatorio, oltre che nel trattamento dell'insufficienza respiratoria.

La ventilazione meccanica este maggiormente utile nell'eventualità in cui nu sia probabile una rapida normalizzazione (ad es. shock settico) delle condizioni cliniche ed in presenza di una insufficienza respiratoria.

L'uso della pressione positiva tele-espiratoria (PEEP) poate face, infinit, necesar când PaO2, este inferior a 60 mmHg cu o FiO2, superior a 0.50.

Molto important este, poi, l'attention monitoraggio del pacient in terapia intensiva (ICU).

Pertanto, è necesar să poziționeze un catetere în arteria polmonare în mod da valutare atent la cauza problemei circolatorio și monitorizarea răspunsului pacientului la terapia medicală.

În general, il catetere in arteria polmonare viene utilizat allorquando sunt necesare, per valutare il pacient și la sua răspuns la terapie, misurazioni della pressione polmonare, della gittata cardiaca sau della PO, venosa mista.

Nei pacienti in shock ipovolemico riveste invece un rol cruciale il rapido reintegro del volume circolatorio (volemia).

Come regula generale, la reintegrazione dei liquidi este necesar ogni qual volta la presiune arteriosa sistolica este inferioară a 90 mmHg și vi sunt segni disfunzione d'organo (ad example anomalie del sensorio).

Când pacientul are perso mari quantità de sânge, tratamentul ideal constă în reintegrarea volemiei folosind sânge, ma, qualora non vi sia il tempo pentru a efectua proba crociate sul sange da infondere, suportul circolatorio poate fi garantat de la somministrația unei plasme. -expander (ad es. normale soluzione salina, amido idrossietilico) fino a che nu este disponibil un tratament definitiv.

La somministrația de antibiotice și plasma-expander este, în schimb, esențială pentru tratamentul pacienților afectați de șoc settic.

În acest caz, ar trebui să fie însoțit de cercetare și de a potențial sursă de infecție, care poate înțelege și puncte
di approccio chirurgico, le ferite, i cateteri a permanenza ed i tubi di drenaggio.

L'expansion di volume può essere, inoltre, utile în acest tip de șoc per aumentare la presiune arteriosa, riempiendo così il vuoto creat dalla vasodilatazione periferica secondaria alla sepsi.

I farmacii vasopressori come la dopamina sau la norepinefrina improveno l'ipotensione annullando parzialmente la vasodilatazione causata dalla sepsi, stimolando la contrattilità cardiaca ed aumentando in tal modo la gittata cardiaca.