Vykonanie kardiovaskulárneho objektívneho vyšetrenia: sprievodca

By Cristiano Antonino On Júna 8, 2023

Kardiovaskulárny objektívny test je dôležitým krokom na úrovni jednotky intenzívnej starostlivosti, pretože mnohé z chorôb, ktoré si vyžadujú primárne alebo sekundárne prijatie na JIS, zahŕňajú samotný kardiovaskulárny systém.

Dá sa pochopiť, ako významnú úlohu vo fyziológii a predovšetkým v patofyziológii zohráva znalosť fyzikálneho hodnotenia kardiovaskulárneho systému.

V tejto kapitole nechceme vyčerpať široké pole klinickej kardiovaskulárnej vedy, ale poskytnúť nástroj na systematickú analýzu pacienta s ohľadom na klinickú stabilitu a arteriálny a venózny cievny systém.

KARDIOVASKULÁRNE OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE: KONTROLA

Počas kardiologického objektívneho testu stojí vyšetrujúci vpravo od pacienta, pričom pacient môže ležať na chrbte, ležať na ľavej strane alebo sedieť (na pravej strane postele alebo so zvýšeným čelom); vo všeobecnosti na JIS je pacient umiestnený na chrbte s úzkym okrajom mobilizácie.

Celkové hodnotenie sa vykonáva s pacientom ležiacim na chrbte, zatiaľ čo ľavý bok je vyhradený na lepšie hodnotenie bodového ikteru alebo prítomnosti mitrálneho chlopňového šelestu; v sede sa lepšie vyhodnotí charakteristika aortálneho šelestu.

Dýchanie: prítomnosť tachypnoe je jedným z najcitlivejších znakov, ktoré naznačujú kardiorespiračnú patológiu; treba posúdiť frekvenciu, rytmickosť a hĺbku dychových aktov (u pacienta sa posudzujú nevedome, inak je tendencia k hyperventilácii). Hodnotí sa aj prítomnosť ortopnoe a/alebo dyspnoe.

koža: V hemodynamike je koža jedným z orgánov najviditeľnejšie hodnotených z hľadiska farby, jugulárneho turgoru a tlakových impulzov; pozri kapitolu o šoku (kapitola 6), kde nájdete ďalšie podrobnosti o užitočnosti analýzy kože v tomto smere.

Predkordiálny návrh: vyčnievanie z hrudného koša celej prekordiálnej oblasti; označuje vrodenú srdcovú chorobu/raný život, kedy je hrudník ešte deformovaný.

PALPACIA PRI CARDIOVASKULÁRNOM OBJEKTÍVNOM VYŠETRENÍ

Zdá sa, že palpácia srdca v rutinnom klinickom prostredí je málo užitočná, a preto sa vykonáva zle; zvyčajne sa vykonáva pomocou ruky s 2 plochými prstami (zvyčajne ukazovák a prostredník) na normálnom mieste hrotu itto, pričom dlaň je umiestnená na ľavej parasternálnej línii.

Pomocou palpačnej analýzy sa hodnotí miesto/veľkosť hrotu itto.

Ešte pred niekoľkými desaťročiami to bolo možné študovať pomocou apikokardiogramu (APG), ktorý hodnotil pozitívnu/negatívnu výchylku rôznych vĺn získaných z prenosu hrotového ichtyto na hrudnej stene.

Ichtyto špičky: je definovaný ako prenos kontrakcie medzikomorovej priehradky cez hrudnú stenu; vo všeobecnosti má rozmery podobné minci a je umiestnená pred srdcovým apexom; jej priestorovými modifikáciami a rôznym načasovaním nástupu možno získať informácie o srdcových komorách.

Načasovanie apex beatu:

Systola: V normálnych prípadoch je pri normálnej pulzácii zaznamenaný krátkodobý vonkajší pohyb kože na začiatku systoly s návratom do základnej polohy na konci systoly.

V prípade hyperkinetickej pulzácie je ichthus s väčšou amplitúdou a vo všeobecnosti je spôsobený hyperdynamickými kardiovaskulárnymi situáciami (ako sú hyperkinetické syndrómy); môže nastať dlhotrvajúca pulzácia so zdvíhacím ichthusom, s predĺženým trvaním, ktorá vždy indikuje srdcovú patológiu (ako je hypertrofia ľavej komory alebo ventrikulárna aneuryzma) alebo opakovaná pulzácia definovaná ako významný opätovný vstup bodového ichthusu , ktorý sa zisťuje na konci systoly; v tomto prípade vzniká diferenciálna diagnóza medzi formami konstrikčnej perikarditídy/pleuroperikardiálnych adhézií (s rozsiahlym re-entry) a komorovým preťažením (s ohraničeným re-entry).

Presystola: Predsystolický hrot ich je spôsobený predsieňovým flutterom, ktorý zvyčajne predstavuje hmatový ekvivalent IV tónu v situáciách, keď je zvýšený komorový telediastolický tlak.

Typicky sú to situácie s ventrikulárnou hypertrofiou, ischemickou chorobou srdca, ventrikulárnou aneuryzmou, arteriálnou hypertenziou a/alebo valvulárnou/subvalvulárnou aortálnou stenózou.

Protodiastola: typicky v dôsledku preplnenia komory, je to hmatový ekvivalent tónu III, v situáciách závažnej komorovej patológie, ako je mitrálna insuficiencia, interventrikulárne/interatriálne defekty a/alebo kongestívne srdcové zlyhanie.

Umiestnenie ictus cordis:

Normálny ictus cordis: lokalizované v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm mediálne od ľavej hemiklavikulárnej línie, ktorej počiatok vzniká predným a pravostranným krútením apikálnej oblasti (pripadajúcej na ľavú komoru), ku ktorému dochádza na začiatku systoly (v dôsledku špirály usporiadanie vlákien myokardu).

Hypertrofia ľavej komory: ak je to značné, prepážka sa otáča okolo svojej hlavnej osi proti smeru hodinových ručičiek (takže ľavé komory sú viac vpredu); v prípade koncentrickej hypertrofie sa srdcový yctus stáva výraznejším, rozsiahlejším ako normálne, zatiaľ čo v prípade excentrickej hypertrofie sa srdcový yctus posúva doľava a nižšie.

Hypertrofia pravej komory: septum sa otáča na hlavnej osi v smere hodinových ručičiek (pravé komory sa stávajú viac vpredu) s ľavým parasternálnym/epigastrickým impulzom generovaným prednou stenou pravej komory, ktorý je najlepšie hmatateľný Tenarovou eminenciou ruky ( umiestnené na ľavej parasternálnej úrovni).

KARDIOVASKULÁRNE OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE, BICI:

V kardiovaskulárnej oblasti sa perkusná technika nepoužíva, pretože nepridáva žiadne ďalšie klinické informácie k informáciám získaným z dobrého objektívneho testu, je tiež nepresná a má pochybnú diagnostickú užitočnosť.

AUSKULÁCIA:

V kardiovaskulárnej oblasti sa auskultácia zameriava na vnímanie turbulentných pohybov krvi a jej vibrácií proti srdcovým chlopniam a/alebo stenám tepien tak, aby boli vnímané fonendoskopom (pri rôznych frekvenciách).

Ohniská auskultácie sú body s maximálnou intenzitou, v ktorých možno počuť zvuky prichádzajúce z konkrétnej chlopne; mitrálne ohnisko vnímame na itto hrotu, trikuspidálne ohnisko pri ľavom V medzirebrovom priestore na ľavej parasternálnej línii, aortálne ohnisko na úrovni pravého II medzirebrového priestoru na pravej hemiklavikulárnej línii a pulmonálne ohnisko na v. úroveň medzirebrového priestoru vľavo II na ľavej hemiklavikulárnej línii.

Okrem toho je tu Erbova oblasť, ktorá sa nachádza na úrovni medzirebrového priestoru vľavo III na ľavej poloklavikulárnej línii (bezprostredne pod pľúcnym ohniskom), kde je možné lepšie vnímať určité aortálne patológie.

Auskultačné oblasti sú rôzne periférne oblasti, ktoré sú najskôr dosiahnuté rôznymi srdcovými tónmi; každý hluk sa môže rozšíriť do oblastí svojej vlastnej kompetencie (najmä mitrálne zvuky sa môžu šíriť široko), takže iba odčítacím efektom možno odvodiť, že šelest v axilárnej oblasti je mitrálnej kompetencie a šelest pri krk úroveň je vo výlučnej kompetencii aortálnej chlopne.

KARDIOVASKULÁRNE OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE: PRVÝ TÓN

Prvý srdcový tonus predstavuje premenu akustickej energie krvi na mitrálnej/trikuspidálnej chlopni (podľa niektorých autorov je daný kombináciou dvoch chlopní, podľa iných nie), ktorá určuje začiatok systoly; je štruktúrovaný tromi zložkami: prvou nízkofrekvenčnou zložkou, za ktorou nasleduje hlavná zložka s vysokou frekvenciou a vysokou amplitúdou a končí poslednou nízkofrekvenčnou zložkou.

Štruktúra prvého tónu sa nazýva trojfázová.

I fáza: predstavuje prvé pohyby steny komory, ktorá sa rýchlo napína okolo nestlačiteľného ejekčného objemu;

Fáza II: predstavuje zvýšenie tlaku v dôsledku kontrakcie komôr so súvisiacou vibráciou atrioventrikulárnych chlopní, ktoré generujú vysoké a intenzívne frekvencie (v skutočnosti predstavuje hlavnú zložku prvého tónu);

Fáza III: predstavuje zvýšenie tlaku prúdiaceho do veľkých ciev s osciláciou ich koreňov;

Intenzita prvého tónu je prepojená a priamo koreluje od inotropizmu (ΔP/Δt), od tuhosti chlopňových hrbolčekov (v prípade mitrálnej stenózy môže vzniknúť uzatváracie puknutie) a od chlopne. V skutočnosti väčšia intenzita indikuje prítomnosť vzdialených cípov chlopne v telediastole (ako pri tachykardii) a nižšia intenzita indikuje prítomnosť bližších cípov chlopne v telediastole (ako pri bradykardii).

V skutočnosti je potrebné mať na pamäti, že mitraglio/trikuspidálny pohyb chlopne je maximálne otvorený počas prvej fázy diastoly a potom sa pomaly približuje v neskorej fáze; táto neskorá fáza sa redukuje, až kým v prípade tachykardie nevymizne.

Z toho vyplýva pochopenie toho, čo už bolo povedané o intenzite prvého vzťahu so srdcovou frekvenciou.

KARDIOVASKULÁRNE OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE, DRUHÝ TÓN

Druhý tón predstavuje premenu akustickej energie krvi na aortálnej (alebo pľúcnej) chlopni, ktorá určuje nástup diastoly; druhý tón má vyššiu výšku ako prvý tón, oveľa intenzívnejší v horných auskultačných ohniskách.

Tón je spôsobený uzavretím semilunárnych chlopní generovaných retrográdnymi prúdmi v dôsledku poklesu tlaku v komore počas fázy uvoľňovania, čo vedie k vibráciám cievnych stien.

Intenzita tónu závisí od hodnôt tlaku obsiahnutých v rôznych segmentoch ventilu; preto je aortálna zložka zvyčajne oveľa intenzívnejšia.

Fyziologické rozdelenie: Je normálne, že počas nádychu je vzdialenosť medzi A2 a P2 približne 0.04 s, zatiaľ čo pri výdychu sa A2 vracia synchrónne s P2.

Zdá sa, že tento jav súvisí s prítomnosťou väčšieho venózneho návratu krvi počas inspiračnej fázy v pravých komorách (pozri kapitolu 2.7.2), čo si vyžaduje dlhší čas na vyprázdňovanie komôr.

Fyziologické zdvojenie môže byť zvýraznené konštantne (najmä v prípade pľúcnej stenózy) alebo môže byť modifikovateľné dýchaním, ale môže byť stále zvýraznené (ako v prípade blokády pravej vetvy).

Pevné delenie: Pevné delenie je definované ako vzdialenosť tónov, ktorá zostáva konštantná medzi A2 a P2 (všeobecne asi 0.03-0.08 s); tento mechanizmus je spojený s prítomnosťou ľavo-pravého skratu, pričom pri výdychu sa objavuje zvýšená náplň pravých komôr (ako v prípade priechodnosti Botallo ductusu, interatriálneho defektu atď.).

Preto počas inspiračnej fázy nastáva „klasický“ mechanizmus fyziologického zdvojenia a počas exspiračnej fázy vedie zníženie tlaku v pravých komorách (v dôsledku zníženia venózneho návratu) ku skratu s následným zvýšením lokálneho tok a pretrvávanie zdvojenia, ktoré zostáva fixované pri auskultácii.

Paradoxné štiepenie: je definované ako štiepenie, pri ktorom sa počas nádychu A2 stáva synchrónnym s P2, zatiaľ čo počas výdychu sa vzdialenosť medzi P2 a A2 predlžuje na približne 0.04 s.

Ide o jav súvisiaci s oneskoreným uzáverom aortálnej chlopne ako pri stenóze aortálnej chlopne, výraznej hypertenzii, dekompenzácii ľavej komory a pod.).

TRETÍ TÓN PRI CARDIOVASKULÁRNOM OBJEKTÍVNOM VYŠETRENÍ:

Tretí tón je definovaný ako nízkofrekvenčný protodiastolický tón, počuteľný v komorových komorách (najmä na ľavom hrudnom okraji) ako tupý zvuk, vyskytujúci sa približne 0.12-0.15 s po druhom tóne (teda vo všeobecnosti je dobre počuteľný) , ktorého prítomnosť vedie k výskytu protodiastolického cvalu (komorového pôvodu).

Predpokladá sa, že tvorba tretieho tónu súvisí s atrioventrikulárnym tlakovým rozdielom s dvoma možnými pôvodmi:

Chlopňový pôvod: dochádza k zaklapnutiu chordae tendineae v dôsledku nadmerného tlaku v otvore atrioventrikulárnej chlopne; toto náhle zacvaknutie (spojené s extrémne pevnými štruktúrami alebo naopak veľmi uvoľnené) by vytvorilo zvuk.

Svalový pôvod: vibrácie vznikajú v svalovine ľavej komory v dôsledku rýchleho a náhleho naplnenia (ako pri diastolickej dysfunkcii alebo ťažkej systolickej dysfunkcii).

Prítomnosť tretieho tónu môže byť u mladých ľudí po fyzickej námahe parafyziologická, zatiaľ čo u dospelých takmer vždy indikuje komorové preťaženie diastolického pôvodu s komorovou insuficienciou.

KARDIOVASKULÁRNE OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE, ŠTVRTÝ TÓN:

To, čo sa nazýva štvrtý tón, je telediastolický (alebo tiež presystolický) tón, počuteľný ako nízkofrekvenčný tupý zvuk, ktorý vzniká asi 0.06-0.10 sek po vlne P na EKG, tesne pred prvým tónom; jeho prítomnosť vedie k objaveniu sa presystolického cvalu (predsieňového pôvodu).

Predpokladá sa, že pôvod štvrtého tónu je produkovaný predsieňami v dôsledku nadmernej kompresie krvi, najmä počas predsieňovej systoly so zvýšenou kontraktilnou aktivitou samotnej predsiene (pozri kapitolu 2.7.4).

Hlavnými príčinami sú arteriálna hypertenzia, ťažká stenóza aortálnej chlopne (s maximálnymi gradientmi väčšími ako 70 mmHg), hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia, ischémia myokardu, mitrálna insuficiencia.

INÉ ZVUKY

Otvorenie: toto je otvorenie mitrálnej chlopne, ktoré je často častejšie ako relatívny šelest; je to vysokofrekvenčný zvuk, ktorý sa objaví po 0.07-0.12 s od druhého tónu, dobre počuteľný v ľavej parasternálnej oblasti pri zavedení ipsilaterálneho IV costa, s intenzitou nezávislou od fázy nádychu.

Predpokladá sa, že súvisí s náhlym napätím mitrálnych cípov (ako rozvinutie plachiet na lodi) v dôsledku dôležitého tlakového rozdielu medzi predsieňou a komorou.

Intenzita a oneskorenie zvuku závisia od chlopňových anatomických zmien (ako sú kalcifikácie) a od veľkosti transvalvulárneho tlakového gradientu.

Otváracie puknutie zmizne, keď sa letáky stanú príliš tuhými a už nie sú flexibilné a/alebo ak je prítomná mitrálna insuficiencia.

Od:

- mitrálna stenóza (najčastejší stav);

- mitrálna regurgitácia;

-prenikavosť Botallovho kanála;

- defekt komorového septa;

- atriálny myxóm;

-chlopňová protéza;

-parafyziologické (po fyzickej námahe v dôsledku prietokovej hyperkinézy).

Protosystolické kliknutie: je to ejekčné kliknutie, ekvivalentné otvoreniu aortálnej a/alebo pulmonálnej semilunárnej chlopne (v prípade stenózy chlopne) alebo z koreňa aorty (u pacientov bez patológie chlopne); je to zvuk súvisiaci s treťou fázou prvej tónovej zložky, v dôsledku vibrácie koreňa veľkých ciev.

Vo všeobecnosti je to spôsobené stenózou aortálnej chlopne, hyperkinetickými stavmi (v dôsledku zrýchlenej ejekcie z ľavej komory), aortosklerózou (najmä u starších pacientov) a/alebo hypertenznou kardiovaskulopatiou (v dôsledku prítomnosti kľukatého, sklerotického, nepoddajného koreňa aorty spojené so zrýchlenou ejekciou z ľavej komory).

Mezo-telesystolické kliknutie: je to kliknutie, ku ktorému dochádza v mezo-telesystolickej fáze (oveľa neskôr ako proto-systolické kliknutie), často mylne považované za zlomoksekundový tón.

Vo všeobecnosti je to spôsobené rôznymi situáciami, ako je asynchrónna dyskinéza/kontrakcia myokardu, dysfunkcia papilárneho svalu, mitrálny prolaps (z myxomatóznej degenerácie s hrbolčekovým výstupkom do predsiene).

Perikardiálne trenie: šum trenia perikardu je zvyčajne trojfázový (pozostáva zo systolickej, protodiastolickej a presystolickej zložky), zriedkavejšie je bifázický alebo monofázický.

Má vlastnosť, že sa zvýrazní pri inhalácii znížením bránice, pričom parietálny perikard a predný viscerálny perikard sa spájajú.

Vo všeobecnosti má drsné a ostré zafarbenie, ktoré je niekedy vnímané ako vibrácia, prechodného charakteru a mizne v dôsledku nadmerného perikardiálneho výpotku.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Zvuk kardiostimulátora: považuje sa to za „mimoriadny zvuk“ produkovaný elektrickým kardiostimulátorom v dôsledku difúzie elektrického prúdu do blízkych medzirebrových nervov, čo spôsobuje kontrakcie medzirebrových svalov.

Pri nádychu má tendenciu klesať na intenzite.

Zvyčajne ide o hluk jasne odlíšiteľný od srdcových tónov.

Cvalové rytmy: trojtaktné sekvencie, v ktorých je pridaný tón systolického/diastolického pôvodu (čo sú tóny III alebo IV), sú ako také definované a vo všeobecnosti sa vyskytujú s rýchlou frekvenciou.

Sú to slabé, nízkofrekvenčné tóny (preto sa dajú posúdiť zvončekom fonendoskopu) počuteľné pacientom v polohe na chrbte, pričom sa zdajú slabšie, ak pacient sedí alebo je v ortostáze.

Systolický cval: toto je systolický pridaný zvuk (ktorý môže byť buď protosystolický, mezosystolický alebo telesystolický), pričom pridaný zvuk sa nazýva klik-systolický.

Intenzita sa môže značne líšiť, najmä v závislosti od polohy pacienta a dychových aktov; najlepšie je to počuť v apiko-sternálnej oblasti.

Diastolický cval: je diastolický pridaný hluk rôzneho pôvodu; môže byť atriálneho pôvodu (presystolický), kde je pridaný tón IV tón, komorového pôvodu (protodiastolický), kde je pridaný tón III tón, alebo sumačného (zvyčajne mezodiastolického), kde je pridaný tón spôsobený fúziou III s IV tónom, stav ďalej uprednostňovaný skrátením diastoly tachykardiou; v tých zriedkavých prípadoch, keď nedochádza k úplnému splynutiu dvoch pridaných tónov a vzniká „štvoritý rytmus“ (lokomotívny rytmus).

SRDEČNÉ šelesty:

Krvná turbulencia je základom fyzikálneho vysvetlenia šelestu, definovaného ako vnímanie turbulentného pohybu krvi; na základe pomeru (polomer x rýchlosť x hustota)/viskozita sa získa Reynoldovo číslo; pri konštantnej hustote a viskozite (okrem onko-hematologických patológií) môže polomer štruktúry a rýchlosť krvi viesť k zvýšeniu Reynoldovho čísla, a teda k vzniku turbulentného pohybu.

Dá sa teda povedať, že vysoká rýchlosť, lokálna stenóza, vaskulárna ektázia a kombinácia stenóza/ektázia vedú k zvýšenému turbulentnému pohybu krvi, teda k zvýšenému fúkaniu.

Lokalizácia: zdá sa nevyhnutné opísať východiskovú oblasť šelestu (mitrálny, trikuspidálny, aortálny, pľúcny) a jeho ožarovanie (smerom k axile, smerom ku krku atď.).

Načasovanie: načasovanie šelestu je jednou zo základných charakteristík pre klasifikáciu šelestu a v skutočnosti je založené na fáze srdcového cyklu, v ktorej sa vyskytujú (systolický/diastolický/kontinuálny). Okrem toho sa môžu stratifikovať podľa subfázy srdcového cyklu, v ktorej sa vyskytujú: „proto“, keď ide o skorú fázu, „mezo“, keď ide o strednú fázu, „tele“, keď ide o neskorá fáza a „panvice“, keď ide o celú fázu.

Intenzita: klasicky sa intenzita dychov kategorizuje na stupnici od 0 do 6, kde sa dych 1/6 javí ako veľmi slabý, veľmi tichý a vo všeobecnosti nie je oceniteľný okamžite, ale až pri primeranej koncentrácii a tichu. s intenzitou 2/6 sa javí ako mierna (tichá), ale pri auskultácii okamžite znateľná. Nádychy s intenzitou 3/6 sú definované ako mierne slabé, so strednou intenzitou a dobre počuteľné, kým dychy s intenzitou 4/6 sú definované ako intenzívne (hlasné) s chvením, ktoré sa javí ako citeľné, keď je fonendoskop plne podopretý. Intenzita 5/6 potiahnutí sú intenzívne (hlasné) s chvením, ktoré je znateľné aj pri čiastočne oddelenom fonendoskope a intenzita 6/6 potiahnutí je veľmi intenzívne pri chvení, ktoré je znateľné aj pri úplne odpojenom fonendoskope.

Tvar: šelesty sa dajú definovať aj podľa ich časového priebehu, klasicky rozvrstvené do tvarov crescendo alebo decrescendo, prípadne diamantových tvarov (keď majú fázu crescendo a decrescendo).

Frekvencia: dychy sa klasifikujú podľa frekvencie zvuku, pri ktorej sú vnímané, na formy s nízkou frekvenciou (okolo 80 Hz), formy so strednou frekvenciou (okolo 80 – 150 Hz) a formy s vysokou frekvenciou (nad 150 Hz).

Kvalita: kvalita dychu je zvláštna charakteristika, ktorá závisí od typu zapojenej chlopne a typu vzniknutého poškodenia, pretože tieto dva aspekty určujú intenzitu a typ turbulentného pohybu. Môžete mať drsný dych (s drsnou kvalitou), sykavý dych, cvrlikavý dych, sladký dych (s hudobnejším charakterom) alebo dych s inými zvláštnymi vlastnosťami (výkrik čajky atď.).

Systolický nádych:

Od vyhadzovania: šelest sa vyskytuje v systole (pred alebo po otvorení semilunárnych chlopní), s „kosoštvorcovým“ tvarom, generovaným transvalvulárnym rozdielom tlaku (medzi komorou a tepnou). Závažnosť valvulopatie koreluje s oneskorením maximálnej intenzity šelestu: čím neskoršia intenzita, tým väčšia obštrukcia. Typicky z aortálnej chlopňovej stenózy: (chlopňovej aj subvalvulárnej), z hypertrofickej kardiomyopatie (diferenciálna diagnóza s valvulárnou stenózou, ale zvyčajne nemá druhý tón, pretože je pokrytý šelestom, ktorý začína pred otvorením chlopne), z podmienok vysokého prietoku (čím väčší je systolický výdaj, tým väčší je „prietokový šelest“) a v prípadoch postvalvulárnej ektázie.

Z regurgitácie: v týchto prípadoch sa šelest vyskytuje v systole, počas izovolumetrickej kontrakcie (preto zahŕňa tón I) a intenzita/trvanie je paralelné s tlakovým gradientom cez ústie, kde vzniká. Typicky je to spôsobené retrográdnym prietokom krvi z komôr do predsiene cez AV ústie, ktoré je inkontinentné a/alebo v dôsledku prítomnosti medzikomorového defektu; pan-systolická forma súvisí s takmer konštantným rozdielom tlaku, kvalita je vo všeobecnosti „fúkajúca“ vďaka vysokému tlaku a úzkemu otvoru. Intenzita šelestu koreluje so závažnosťou valvulopatie. Typicky z mitrálnej insuficiencie, interventrikulárneho defektu, trikuspidálnej insuficiencie.

Diastolické šelesty:

Od vyhadzovania: šelest sa vyskytuje na konci diastoly, telediastolický (niekedy mezo/telediastolický), často s predsystolickým zosilnením v dôsledku zložky predsieňovej systoly.

Je to spôsobené stenózou chlopňovej ústie (najčastejšie mitrálnej chlopne) aj čiastočným splynutím dvoch cípov a/alebo chordae tendineae.

Tvar šelestu súvisí s trans-valvulárnym tlakovým rozdielom s predsystolickým zvýraznením v dôsledku zvýšeného intraatriálneho tlaku.

Z regurgitácie: šelest sa vyskytuje na začiatku diastoly, klesá, s premenlivým trvaním; je to typicky spôsobené aortálnou insuficienciou alebo pulmonálnou insuficienciou s transvalvulárnym tlakovým gradientom vznikajúcim v dôsledku inkontinencie semilunárnych chlopní. Závažnosť koreluje s dĺžkou trvania šelestu.

Nepretržité ťahy:

Nepretržité šelesty sú šelesty, ktoré pretrvávajú počas systoly a diastoly bez prerušenia, typicky v dôsledku prítomnosti skratov medzi cievami; šelest vzniká v diferenciálnej diagnostike s valvulopatiami.

Typické formy kontinuálneho šelestu sú priechodnosť Botallovho vývodu (najčastejší stav v populácii), prítomnosť skratov v aorto-pulmonálnom okne, prítomnosť vysokých interatriálnych defektov s insuficienciou aortálnej chlopne, ruptúra aneuryzmy a. sínus Valsalva v predsieni alebo pravej komore, prítomnosť šelestu štítnej žľazy (v prípade hypertyreózy), prítomnosť venózneho bzučania (zrýchlený venózny prietok) a/alebo prítomnosť periférnych morfologických abnormalít alebo chirurgických anastomóz.

NEPATOLOGICKÉ šelesty:

Nález šelestu nie je vždy indikáciou patológie; je veľa situácií, kedy je nález šelestu len náznakom zvýšenia turbulentného prietoku krvi bez toho, aby to dobrovoľne naznačovalo valvulopatiu.

Takéto šelesty (definované ako „nepatologické“) sa ďalej klasifikujú na nevinné šelesty, fyziologické šelesty a relatívne šelesty.

Nevinné mrmlanie:

Nevinné šelesty sú neškodné šelesty, ktoré nesúvisia so štrukturálnymi alebo funkčnými zmenami v srdci; v detstve má približne 50 % pacientov nevinný šelest, ktorý môže pretrvávať roky a potom náhle zmizne.

Apicosternální šelesty: sú to šelesty, ktorých maximálna intenzita je vnímaná v apicosternálnej oblasti;

TeLesystolický šelest: najlepšie vnímaný na vrchole, môže začať po systolickom cvaknutí a/alebo systolickom cvale; musí sa vylúčiť, že je dôsledkom dysfunkcie papilárnych svalov a/alebo mitrálneho prolapsu; ak áno, nemá to žiadny klinický a/alebo prognostický vplyv.

Apikálno-hudobný systolický šelest: ide o šelest, ktorý je najlepšie vnímateľný na srdcovom hrote alebo ľavom dolnom okraji hrudnej kosti (zriedkavo aj pozdĺž pľúcnej oblasti); na fonokardiograme sa prezentuje jednotnou frekvenciou (hudobného charakteru). Ide o veľmi častý šelest v detskom veku, bez patologického významu.

Syndróm rovného chrbta: ide o šelest 1-3/6 intenzity, sekundárny k strate normálnej dorzálnej kyfózy, s asymptomatickou kompresiou srdca a veľkých ciev. Táto anatomická abnormalita vedie k vytvoreniu turbulentného pohybu krvi, ktorý je vnímaný pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti/III medzirebrového priestoru, pričom sa znižuje inšpirácia. Ukázalo sa, že tlak na hrudník zvyšuje intenzitu šelestu.

2. medzirebrové šelesty: ide o nepatologické šelesty, ktorých maximálna intenzita je vnímaná na úrovni 2. medzirebrového priestoru vľavo;

Pľúcny systolický ejekčný šelest: ide o veľmi častý šelest spojený s prítomnosťou funkčnej stenózy vo výtokovej komore pravej komory alebo v pľúcnej tepne s tvorbou vírivých pohybov. V prvom rade má patologický význam.

Tehotenský šelest: ide o nepretržitý zvuk s diastolickým zvýraznením, často prítomný v druhom trimestri gravidity, v šestonedelí a/alebo počas laktácie. Najčastejšie sa vyskytuje v 2. medzirebrovom priestore a je vymazaný kompresiou fonendoskopu; predpokladá sa, že je to spôsobené vysokým prietokom medzi aortou a vnútornými prsnými tepnami.

Syndróm rovného chrbta: pozri predchádzajúci odsek.

Krčné šelesty: sú to šelesty najlepšie vnímané na úrovni ciev na krku;

Venózne bzučanie: je nepretržitý hluk s diastolickým zvýraznením (prítomný u 95 % detí), najintenzívnejší pod sterno-cleido-mastoidným svalom a najlepšie ho počuť, keď pacient sedí. Niekedy môže byť prenesená do medzirebrového priestoru II-III, môže byť obliterovaná kompresiou krčných žíl a môže byť zvýraznená kontralaterálnym otočením hlavy. Je prítomný u dospelých s ťažkými hyperkinetickými stavmi, ako je anémia, tyreotoxikóza, tehotenstvo atď.

Supraklavikulárny arteriálny šelest: ide o šelest počutý v supraklavikulárnej oblasti, ktorý často simuluje aortálny/pľúcny šelest zo stenózy; nie je to pansystolický šelest, ale javí sa oveľa intenzívnejšie nad cervikálnymi cievami, obliterovaný kompresiou karotických/suklavikulárnych artérií. Nemá patologický význam.

Nevinné diastolické šelesty: nie sú synonymom organických šelestov, ale sú to „prúdové šelesty“, počúvané na srdcovom vrchole v situáciách, ktoré sú sprevádzané vysokým výdajom (hyperkinéza obehu/hyperdynamické stavy). Normálnosť EKG/echokardiografie umožňuje vylúčiť lokálne patológie; nemajú prognostický vplyv.

2) Fyziologické šelesty:

Fyziologické šelesty sú turbulentné pohyby vyskytujúce sa v hyperdynamických stavoch, ktoré sú v skutočnosti spojené so zvýšením rýchlosti krvného obehu. Môžu byť parafyziologické, ako v prípade fyzického cvičenia a/alebo emocionálnych reakcií (strach, úzkosť), alebo patologické ako prejav mimosrdcovej patológie, ako napríklad v prípade horúčky, tyreotoxikózy, feochromocytómu, anémie (CAVE: viskozita krvi je znížené), chronické pľúcne srdce; beri-beri, AV fistuly (z tehotenstva, cirhóza pečene, kostný Paget, vlastné fistuly) atď.

3) Relatívne šelesty:

Relatívne šelesty sú šelesty spôsobené štrukturálnymi zmenami, ktoré neovplyvňujú ani chlopne, ani žiadnu abnormálnu srdcovú a/alebo vaskulárnu komunikáciu; na rozdiel od organických šelestov majú tendenciu vymiznúť po vhodnej terapii, ktorá zlepšuje komorový inotropizmus a koriguje akúkoľvek kardiomegáliu. Príkladom môže byť bodový holosystolický šelest z mitrálnej insuficiencie (sekundárna dilatácia ľavej komory), ľavý parasternálny/xiphoidný holosystolický šelest z trikuspidálnej nedostatočnosti (sekundárna dilatácia pravej komory) alebo diastolický šelest z relatívnej mitrálnej stenózy sekundárnej dilatácie ventrikulárnej komory. nie je sprevádzaná expanziou chlopňového vláknitého lemu.