Diagnos av pankreascancer: tester som ska utföras

By Cristiano Antonino On Februari 8, 2023

Bukspottkörtelcancer är till sin natur svår att diagnostisera, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen

Mer än hälften av alla patienter med cancer i bukspottkörteln har avancerad sjukdom och ungefär en fjärdedel har redan regional spridning.

Det finns många sjukdomar som kan efterlikna cancer i bukspottskörteln, såsom en abdominal aortaaneurysm, ampulärt karcinom, tarmischemi, mag- eller pankreaslymfom, hepatocellulärt karcinom (hepatom), en stenos eller tumör i koledokuel eller endokrina pankreasneoplasmer.

Andra situationer som akut pankreatit, kolangit, kolecystit, koledokal cysta, kronisk pankreatit, gallsten (kolelithiasis), magcancer och magsår bör inte glömmas bort.

Kliniskt tillvägagångssätt: vilka undersökningar som ska göras för att diagnostisera cancer i bukspottkörteln

Laboratoriedata från patienter med pankreascancer är i allmänhet inte vägledande, så det är nödvändigt att förlita sig på instrumentella undersökningar, som kan peka mer exakt mot en hypotes om pankreatisk neoplasi.

Dessa undersökningar inkluderar:

Computertomografi (CT)
Transkutant ultraljud (ETC)
Endoskopisk ultraljud (EUS)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (CPRE)
Positron Emission Tomography (PET)

Den svåraste kliniska situationen för att diagnostisera pankreascancer är hos patienten med underliggande kronisk pankreatit.

Faktum är att i dessa fall kan alla instrumentella undersökningar visa morfologiska abnormiteter som, särskilt i de tidiga stadierna, kanske inte hjälper till att skilja mellan pankreascancer och kronisk pankreatit.

I många fall kan tumörmarkörer inte heller vara till någon hjälp, eftersom de verkar förhöjda även under kronisk pankreatit.

Hos dessa patienter måste många instrumentella undersökningar ofta kombineras med noggrann klinisk uppföljning med biopsiprover innan en säker diagnos kan uppnås.

Diagnos av pankreascancer: laboratoriefynd

Laboratoriefynd hos patienter med pankreascancer är också i allmänhet ospecifika.

Ofta, som i många fall av neoplasi, observeras ett normakroniskt anemiskt tillstånd i samband med trombocytos.

Men den mest signifikanta störningen är vanligtvis obstruktiv gulsot, manifesterad av en ökning av bilirubin (konjugerat och totalt), alkaliskt fosfatas, gamma-glutamyltranspeptidas och, i mindre utsträckning, aspartataminotransferas och alaninaminotransferas.

Serumnivåerna av amylas och/eller lipas är förhöjda hos mindre än hälften av patienterna med resekterbara bukspottkörteltumörer och är förhöjda hos endast en fjärdedel av patienterna med icke-opererbara tumörer.

Emellertid har cirka 5 % av patienterna med pankreascancer förhöjt amylas och lipas som en konsekvens av samexisterande akut eller kronisk pankreatit.

I närvaro av levermetastaser finns ingen klinisk gulsot, men relativt låga ökningar av serumnivåer av alkaliskt fosfatas och transaminas kan förekomma.

Patienter med avancerade bukspottkörteltumörer och viktminskning kan också ha generella laboratoriebevis på undernäring (t.ex. lågt albumin eller kolesterol).

Tumörmarkörer för cancer i bukspottkörteln

Kolhydratantigen 19-9

CA 19-9-antigen är ett protein som finns på ytan av vissa tumörceller och är vanligast på cirkulerande muciner hos cancerpatienter.

Det finns också normalt i gallvägsceller och kan vara förhöjt vid akuta eller kroniska gallvägssjukdomar.

Cirka 5-10% av patienterna har inte det enzym som krävs för att producera CA 19-9; hos dessa patienter med låg eller frånvarande CA 19-9 titer kommer det inte att vara möjligt att övervaka sjukdomen med denna tumörmarkör.

Signifikansgränsen för CA 19-9 är under 33-37 U/mL i de flesta laboratorier.

I frånvaro av gallvägsobstruktion, inneboende leversjukdom eller benign pankreassjukdom är ett CA 19-9-värde över 100 U/ml mycket specifikt för en neoplasm, vanligtvis pankreas.

Utvärdering av CA 19-9-nivåer har använts utöver instrumentella undersökningar för att försöka definiera graden av resectability av pankreascancer, och i detta sammanhang har det visat sig att mindre än 4 % av patienterna med en CA 19-9-nivå över 300 U/ml har resekterbara tumörer.

Tyvärr är CA 19-9 mindre känslig för pankreascancer i tidigt stadium och har därför inte visat sig vara effektiv för tidig upptäckt av pankreascancer eller som ett screeningverktyg.

Även om en standardiserad roll för CA 19-9 vid diagnos av pankreascancer inte har definierats, är den av ökande betydelse vid stadieindelning och uppföljning av patienter med denna sjukdom.

Vidare, under kirurgisk, kemoterapeutisk och/eller radioterapeutisk behandling för pankreascancer, verkar en sjunkande CA 19-9 vara ett användbart surrogatresultat för kliniskt svar på terapi. Om gallvägsobstruktion inte är närvarande, tyder en stigande CA 19-9 på progressiv sjukdom.

Preoperativa CA 19-9-nivåer kan vara av prognostiskt värde, med förhöjda nivåer som tyder på spridning av sjukdom med mindre risk för resekterbarhet.

Carcinoembryonalt antigen (CEA)

Carcinoembryogenic antigen (CEA) är ett högmolekylärt glykoprotein som normalt finns i fostervävnad.

Det har ofta använts som en tumörmarkör vid andra gastrointestinala maligniteter.

Referensintervallet är mindre än eller lika med 2.5 mg/ml.

Endast 40-45 % av patienterna med pankreascancer har förhöjda CEA-värden.

Eftersom andra godartade och maligna tillstånd än pankreascancer kan leda till förhöjda CEA-nivåer, är denna markör inte en känslig eller specifik indikator för pankreascancer.

Datortomografi

På grund av dess allmänt förekommande tillgänglighet och dess förmåga att avbilda hela buken och bäckenet, fortsätter buk-CT att vara hörnstenen i diagnostik som används för att utvärdera patienter med misstänkt pankreascancer.

Nya skannermodeller, som använder spiral-CT-skanning och dubbel- eller trippelfas kontrastförbättring, har avsevärt förbättrat procedurens känslighet och specificitet.

Vid datortomografi uppträder maligna tumörer som lågdensitetsskador i förhållande till den omgivande strukturen och är ofta associerade med obstruktion av pankreas och/eller gallvägar.

När lesioner är synliga kan CT även användas för att utföra riktade finnålsbiopsier och få en cytologisk/histologisk diagnos.

Transkutan ultraljud

Även om det är billigare och i allmänhet mer lättillgängligt än datortomografi, är transkutan ultraljud mindre användbar vid cancer i bukspottkörteln än datortomografi eftersom bukspottkörteln ofta är skymd av närvaron av överliggande gas från magen, tolvfingertarmen och tvärgående tjocktarmen.

Ultraljud visar sig dock vara mycket användbart som ett initialt screeningtest vid utvärdering av patienter med obstruktiv gulsot, som belyser intrahepatisk eller extrahepatisk dilatation av gallgången och identifiera platsen för obstruktionen.

Generellt bör en toraco-abdominal CT-skanning, CPRE och/eller magnetisk resonans kolangiopankreatografi utföras för att slutföra diagnosen och utföra en adekvat stadieindelning av sjukdomen.

Ekoendoskopi (EUS)

Ekoendoskopi övervinner de fysiska begränsningarna med standard ultraljud genom att placera en högfrekvent ultraljudsgivare på ett endoskop, som placeras i magen eller tolvfingertarmen och detta gör det möjligt att visualisera bukspottkörtelns huvud, kropp och svans i detalj.

Till skillnad från CT-skanning kräver ingreppet medveten sedering, men på grund av bukspottkörtelns närhet till EUS-transducern är det möjligt att utföra ett finnålt cytoaspirat, vilket möjliggör samtidig och omedelbar cytologisk bekräftelse av pankreascancer samtidigt som en pankreasmassa detekteras.

EUS verkar vara likvärdigt med dubbelfas spiral CT-skanning för att bedöma graden av tumörresektabilitet.

Det är förmodligen överlägset datortomografi som ett sätt att bedöma tumörens T-stadium, särskilt när det gäller att definiera portvensinblandning i den neoplastiska lesionen.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (CPRE)

CPRE är ett extremt känsligt sätt att upptäcka pankreas- och/eller gallgångsavvikelser vid pankreascancer.

Bland patienter med pankreaskarcinom har 90-95 % avbildningsavvikelser, även om de inte alltid är särskilt specifika för pankreascancer och kan vara svåra att skilja från förändringar som observerats hos patienter med kronisk pankreatit.

CPRE är mer invasiv än andra tillgängliga instrumentella diagnostiska modaliteter för pankreascancer och har en risk för pankreaskomplikationer på cirka 5-10%.

Av denna anledning är denna undersökning numera vanligtvis reserverad som en terapeutisk procedur för att lösa gallobstruktion och möjliggöra terapeutisk lindring av obstruktiv gulsot genom placering av en gallprotes av plast eller metall eller för att fastställa diagnosen ovanliga pankreatiska neoplasmer, såsom intraduktal mucinös neoplasmer i bukspottkörteln (IPMN).

CPRE har särskilt på senare tid använts för att diagnostisera pankreascancer cytologiskt/histologiskt genom gallgångsborstning (borste i gallgången) eller med biopsipincett, även om det diagnostiska utbytet är mindre än 50 procent.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Intresset för användningen av magnetisk resonanstomografi fortsätter att växa.

Dynamisk, gadoliniumförstärkt, 3D MRI kan erbjuda större känslighet vid upptäckt av små bukspottkörtelskador såväl som för ikonografisk utvärdering av gallträdet och pankreaskanalen.

Dessutom visar sig MRT vara användbar för att tydligare definiera förekomsten av levermetastaser (särskilt efter kemoterapi), för att lösa misstanken om pankreatiska neoplastiska lesioner, när CT-skanningar inte är avgörande, eller i fall där patienter är allergiska mot kontrastmedel som används vid datortomografi. .

Djur Scan

PET-skanning använder 18-F-fluordeoxiglukos (FDG) för att avbilda primär tumör och metastaserande sjukdom.

PET-skanning verkar vara särskilt användbar för att upptäcka ockult metastaserande sjukdom.

Dess roll i hanteringen av utvärdering av pankreascancer är dock fortfarande under utredning.

Falskt positiva PET-skanningar är inte ovanliga vid pankreatit.

Nålbiopsi

Behovet av att få en cytologisk eller vävnadsdiagnos av pankreascancer före operation är fortfarande kontroversiellt och är starkt beroende av det centrum som patienten hänvisas till.

Argument för preoperativ biopsi inkluderar dess förmåga att ge bevis på patologi före operation, att utesluta ovanlig patologi och att ge bevis på sjukdom innan multidisciplinär behandling påbörjas, såsom neoadjuvant kemoterapi.

Argument mot preoperativ biopsi av pankreasskador är att biopsiresultat normalt inte förändrar terapin, att biopsi kan orsaka neoplastisk spridning och störa definitiv kirurgi.

Studier av risken för peritoneal kontaminering med CT-vägledd biopsi har antytt att denna risk i verkligheten är mycket låg.

EUS-styrd finnålsaspiration ger den ytterligare fördelen med aspiration genom vävnaden, som fortfarande skulle inkluderas i operationsområdet om patienten skulle genomgå resektionsoperation.

Finnålsaspiration under ultraljud eller ekoendoskopisk vägledning har visat sig vara det mest effektiva sättet att ställa en definitiv cytologisk diagnos av pankreascancer hos mer än 85-95 % av patienterna.

Tre morfologiska egenskaper identifierades i cytologi/histologianalys som signifikant associerade med pankreascancer:

Anisonukleos
Atypiska enstaka epitelceller
Mucinös metaplasi

Risken för neoplasi är verkligen låg när inget av dessa 3 kriterier är uppfyllda, måttlig när en faktor är närvarande, hög när 2 eller 3 av dem är närvarande.

Det diagnostiska utbytet av finnåls cytoaspirat eller CT-vägd biopsi är cirka 50-85 % vid synliga lesioner.