Thông khí kiểm soát áp lực: sử dụng PCV sớm trong quá trình lâm sàng của bệnh nhân có thể cải thiện kết quả

By cristiano Antonino On Tháng Mười Hai 8, 2022

Thông khí áp suất dương (trái ngược với thông khí áp suất âm) là cách tiếp cận cơ bản đối với thông khí cơ học kể từ cuối những năm 1950

Các máy thở áp suất dương sớm nhất yêu cầu người vận hành đặt một áp suất cụ thể; máy cung cấp dòng chảy cho đến khi đạt được áp suất đó.

Tại thời điểm đó, máy thở sẽ chuyển sang trạng thái hết hạn, làm cho thể tích khí lưu thông được cung cấp phụ thuộc vào tốc độ đạt được áp suất đặt trước.

Bất cứ điều gì gây ra những thay đổi khu vực về độ giãn nở (chẳng hạn như tư thế của bệnh nhân) hoặc sức cản (chẳng hạn như co thắt phế quản) đều dẫn đến sự giảm không mong muốn-và thường không được nhận ra-về thể tích khí lưu thông được cung cấp (và sau đó là giảm thông khí) do máy quay vòng sớm vào thì thở ra. giai đoạn.

GHẾ LẠNH, LUNG VENTILATORS, EVACUATION GHẾ: SẢN PHẨM SPENCER TRÊN XE ĐẠP ĐÔI TẠI EXPO KHẨN CẤP

Hệ thống thông gió tuần hoàn theo khối lượng (VC) được giới thiệu vào cuối những năm 1960

Loại thông gió này đảm bảo thể tích khí lưu thông nhất quán, theo quy định và là phương pháp được lựa chọn từ những năm 1970.

Mặc dù thể tích khí lưu thông đồng nhất với thông khí theo chu kỳ thể tích, những thay đổi về độ giãn nở hoặc sức cản dẫn đến sự gia tăng áp suất được tạo ra trong phổi.

Điều này có thể gây ra barotrauma và volutrauma. Theo một nghĩa nào đó, giải pháp cho vấn đề giảm thông khí đã tạo ra vấn đề về áp suất/thể tích quá mức.

THÔNG GIÓ VÀ KIỂM SOÁT ÁP SUẤT

Hầu hết các máy thở thế hệ mới đều có chế độ thông khí kiểm soát áp suất (PCV).

Trong PCV, áp suất là thông số được kiểm soát và thời gian là tín hiệu kết thúc thì hít vào, với thể tích khí lưu thông được cung cấp được xác định bởi các thông số này.

Lưu lượng cao nhất được cung cấp khi bắt đầu hít vào, nạp năng lượng cho đường hô hấp trên sớm trong chu kỳ hít vào và cho phép có nhiều thời gian hơn để áp lực cân bằng.

Lưu lượng giảm tốc theo cấp số nhân như một hàm của áp suất tăng và áp suất hít vào đặt trước được duy trì trong suốt thời gian hít vào do người vận hành cài đặt.

TIM MẠCH VÀ ĐIỀU HÒA TIM MẠCH? TRUY CẬP EMD112 BOOTH TẠI KHẨN CẤP EXPO NGAY ĐỂ TÌM HIỂU THÊM

ƯU ĐIỂM LÂM SÀNG

Thông khí/tưới máu không phù hợp thường xảy ra ở phổi có độ giãn nở thấp, như ở người lớn suy hô hấp hội chứng (ARDS).

Khi một số đơn vị phổi có độ giãn nở thấp hơn các đơn vị khác, khí được phân phối ở tốc độ dòng không đổi (chẳng hạn như tốc độ thường được sử dụng bằng cách sử dụng thông khí thể tích thông thường) sẽ đi theo con đường ít sức cản nhất.

CÔNG TY HÀNG ĐẦU THẾ GIỚI VỀ THIẾT BỊ Y TẾ VÀ THIẾT BỊ Y TẾ KHẨN CẤP '? THAM QUAN ZOLL BOOTH TẠI EXPO KHẨN CẤP

Điều này dẫn đến sự phân bố thông gió không đồng đều

Khi độ giãn nở giảm ở các đơn vị phổi khác, sẽ xảy ra tình trạng phân phối hơi kém hơn nữa.

Các đơn vị phổi tuân thủ tốt nhất trở nên thông khí quá mức và các đơn vị phổi kém tuân thủ nhất vẫn bị thiếu thông khí, gây ra sự không phù hợp về thông khí/tưới máu.

Điều này thường dẫn đến áp suất thông gió cục bộ cao và làm tăng khả năng chấn thương khí áp.

Người ta đã giả định1 rằng lưu lượng đỉnh ban đầu cao và kiểu lưu lượng hít vào giảm dần được sử dụng trong PCV có thể dẫn đến việc huy động thêm các đơn vị phổi và cải thiện thông khí phế nang (với hằng số thời gian kéo dài).

Dạng sóng dòng chảy giảm tốc này dẫn đến luồng khí nhiều lớp hơn ở cuối thì hít vào, với sự phân bố thông khí đồng đều hơn trong phổi với các giá trị sức cản khác nhau rõ rệt từ vùng này sang vùng khác của phổi.2

Phân tích dạng sóng cho phép bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa thời gian hít vào, tiếp tục giảm sự không phù hợp thông khí/tưới máu.

Thời gian hít vào lý tưởng cho phép cả lưu lượng hít vào và thở ra đạt 0 L/phút trong các nhịp thở cơ học.

Nếu thời gian hít vào đối với nhịp thở máy quá ngắn, máy thở sẽ chuyển sang giai đoạn thở ra trước khi áp lực hít vào có đủ thời gian để cân bằng.

Điều này dẫn đến thể tích khí lưu thông được truyền cảm hứng giảm.

Bằng cách kéo dài thời gian hít vào theo từng bước rất nhỏ, có thể tăng thể tích khí lưu thông được cung cấp và tăng thông khí phế nang.

Tuy nhiên, phải thận trọng để tránh tăng thời gian hít vào quá nhiều; nếu quá dài, lưu lượng thở ra không đạt đến 0 L/phút (đường cơ sở) trước khi máy thở chuyển sang giai đoạn hít vào.

Điều này cho thấy (nhưng không định lượng) sự hiện diện của áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc autoPEEP.

Nếu thời gian hít vào được kéo dài đến điểm tạo autoPEEP, thể tích khí lưu thông giảm có thể dẫn đến.

Một phương pháp được sử dụng để đạt được thời gian hít vào tối ưu là tăng thời gian hít vào trong khoảng thời gian 0.1 giây cho đến khi thể tích khí lưu thông thở ra giảm.

Tại thời điểm này, nên giảm thời gian hít vào 0.1 giây và duy trì.3

Một nguy cơ khác có thể xảy ra khi thiết lập thời gian hít vào quá dài là ảnh hưởng đến huyết động do tăng áp lực trong lồng ngực.

PCV thường dẫn đến áp lực đường thở trung bình cao hơn.

Một số nhà điều tra đã liên kết sự gia tăng áp lực trong lồng ngực này với sự suy giảm huyết động, được đặc trưng bởi giảm cung lượng tim4 và giảm đáng kể chỉ số tim.5

Đôi khi (đặc biệt là với nhịp hô hấp đặt trước cao), không thể đạt được lưu lượng bằng XNUMX khi hít vào hoặc thở ra, tạo ra một nghịch lý.

Bác sĩ lâm sàng phải quyết định nên tăng thời gian hít vào hay thở ra để đạt được thể tích khí lưu thông mong muốn nhất và kết quả huyết động cho bệnh nhân cụ thể.

Hình dạng của dạng sóng máy thở có thể biểu hiện những thay đổi đáng kể khi tình trạng của phổi bị bệnh thay đổi, đôi khi chỉ trong một thời gian rất ngắn.

Vì lý do này, việc giám sát cẩn thận và nhất quán đường cong thời gian chảy là rất quan trọng.

Theo dõi khối lượng thủy triều cũng rất quan trọng.

PCV không đảm bảo thể tích khí lưu thông so với thông khí thể tích.

Bệnh nhân có thể bị giảm hoặc tăng thông khí khi có những thay đổi về độ giãn nở và sức đề kháng.

ƯU ĐIỂM CỦA PCV (thông khí kiểm soát áp suất)

Cải thiện trận đấu V/Q

PCV đã được sử dụng phổ biến nhất ở những bệnh nhân, chẳng hạn như những người mắc ARDS, những người đã giảm đáng kể độ giãn nở của phổi được đặc trưng bởi áp lực thông khí cao và tình trạng thiếu oxy ngày càng trầm trọng mặc dù tỷ lệ oxy hít vào (Fio2) cao và mức PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Bằng cách cung cấp hơi thở cơ học với mô hình dòng chảy giảm tốc theo cấp số nhân, PCV cho phép áp suất cân bằng trên các đơn vị phổi trong thời gian định sẵn, dẫn đến áp suất giảm đáng kể và cải thiện phân phối thông khí.

Điều này làm giảm nguy cơ chấn thương khí áp do áp suất cao thường được yêu cầu để thông khí cho những bệnh nhân này.

Các nghiên cứu1,6-9 cho thấy PCV cải thiện quá trình oxy hóa động mạch và cung cấp oxy cho các mô.

Một lời giải thích khả dĩ cho sự cải thiện oxy hóa này là PCV gây ra sự gia tăng huy động phế nang, cùng với việc giảm thông khí qua shunt và khoảng chết.3

Do quá trình oxy hóa được cải thiện có liên quan đến việc tăng áp lực đường thở trung bình,2,6,9 nên ghi lại mức áp suất trung bình này trước khi chuyển sang PCV; nên thực hiện các điều chỉnh về mức PEEP và thời gian hít vào (nếu có thể) để duy trì áp lực đường thở trung bình ổn định.

Một số tác giả cũng gợi ý rằng autoPEEP có liên quan chặt chẽ đến quá trình oxy hóa5 và khuyến nghị sử dụng autoPEEP làm biến kiểm soát chính cho quá trình oxy hóa.10

Sức cản đường thở cực cao, như được tìm thấy trong co thắt phế quản nặng, dẫn đến mất tương xứng thông khí/tưới máu nghiêm trọng.

Sức cản đường thở cao gây ra dòng khí rất hỗn loạn, tạo ra áp suất cực đại cao và phân phối thông gió rất kém.

Dạng sóng giảm tốc theo hàm mũ của PCV tạo ra nhiều luồng không khí tầng hơn ở cuối quá trình hít vào.

Quản lý hơi thở trong một khoảng thời gian cố định sẽ “nẹp” đường dẫn khí mở ra để có thể phân phối thông khí đồng đều hơn đến các đơn vị phổi tham gia trao đổi khí.

Cải thiện đồng bộ

Đôi khi, nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân vượt quá khả năng phân phối lưu lượng của máy thở trong thông khí VC. Khi máy thở được thiết lập để cung cấp một kiểu lưu lượng cố định, như trong thông khí thể tích thông thường, nó sẽ không điều chỉnh lưu lượng hít vào để phù hợp với nhu cầu lưu lượng của bệnh nhân. Trong PCV, máy thở phù hợp với việc cung cấp lưu lượng và nhu cầu của bệnh nhân, làm cho nhịp thở cơ học thoải mái hơn nhiều và thường làm giảm nhu cầu dùng thuốc an thần và thuốc tê liệt.

Áp suất đường thở đỉnh thấp hơn

Cài đặt thể tích khí lưu thông giống nhau, được cung cấp bởi PCV so với VC, sẽ dẫn đến áp suất đường thở đỉnh thấp hơn.

Đây là một chức năng của hình dạng của dạng sóng dòng chảy và có thể giải thích tỷ lệ chấn thương khí áp và chấn thương thể tích thấp hơn với PCV.

CÀI ĐẶT BAN ĐẦU

Đối với PCV, áp suất hít vào ban đầu có thể được đặt là áp suất bình nguyên thể tích-thông khí trừ đi PEEP.

CHUYỂN SANG PCV (thông khí kiểm soát áp suất)

Tại cơ sở của chúng tôi, việc chuyển đổi sớm sang PCV cho những người có nguy cơ bị biến chứng phổi (ARDS, viêm phổi do hít phải, v.v.) dường như đã cải thiện kết quả bằng cách ngăn ngừa một số nguy cơ liên quan đến thở máy, chẳng hạn như chấn thương do khí áp.

Các nghiên cứu trong tương lai nên xem xét vai trò của PCV sớm trong quá trình lâm sàng của bệnh nhân, khi tình trạng suy hô hấp có thể ít nghiêm trọng hơn và trạng thái sinh lý tổng thể có thể tốt hơn.

Cải thiện sau khi bắt đầu PCV không phải lúc nào cũng ngay lập tức.

Mặc dù giảm áp lực đường thở đỉnh thường được quan sát ngay lập tức, những cải thiện khác có thể xuất hiện chỉ sau vài phút hoặc vài giờ.

Ví dụ, thường có sự giảm độ bão hòa oxy ban đầu do các thiết bị được thông khí kém trước đó bắt đầu tham gia vào quá trình trao đổi khí, gây ra tình trạng thông khí/tưới máu không phù hợp ngay lập tức.

Trong trường hợp không có dấu hiệu tổn thương huyết động, người ta đề nghị để bệnh nhân ở PCV cho đến khi ổn định hoàn toàn.

Tỷ lệ nghịch đảo I:E không phải lúc nào cũng cần thiết.

Các báo cáo ban đầu6,8,10 chỉ ra rằng tỷ lệ I:E nghịch đảo luôn được sử dụng với PCV.

Nhiều báo cáo được công bố gần đây3,5 đã đặt câu hỏi về tiện ích của khái niệm này.

Rất nhiều điều đã được viết về tác động của tỷ lệ I:E nghịch đảo đối với các thông số huyết động như cung lượng tim và áp lực nêm mao mạch phổi.

Một số nhà điều tra1,6,8 nhận thấy PCV có ít hoặc không ảnh hưởng đến các biến số huyết động, trong khi những người khác4,5 cho thấy có tác dụng đáng kể đối với các thông số này.

Một nghiên cứu gần đây3 cho thấy việc sử dụng tỷ lệ I:E nghịch đảo là không cần thiết trên toàn cầu.

Bất kỳ tác động huyết động bất lợi nào của tỷ lệ I:E nghịch đảo sẽ thay đổi tùy theo từng bệnh nhân.

Cho dù tỷ lệ nghịch có được sử dụng hay không, các thông số huyết động riêng lẻ nên được theo dõi trong phạm vi có thể và nên thực hiện hành động khắc phục nếu có bất kỳ tác dụng phụ nào xảy ra.

Ví dụ: autoPEEP cao sẽ yêu cầu tăng thời gian E bằng cách giảm nhịp hô hấp hoặc tăng tỷ lệ I:E (từ 1:1 đến 1:1.5).

KẾT LUẬN

Các máy thở sử dụng bộ vi xử lý hiện tại đã cho chúng ta khả năng xem lại hình thức thông gió cũ với độ an toàn và hiệu quả cao hơn nhiều.

Các nghiên cứu về PCV ngày càng trở nên phổ biến trong các tài liệu y khoa, và các kết quả khả quan đang được báo cáo trên toàn bộ bệnh nhân, từ trẻ em đến người lớn.

Để theo kịp sự bùng nổ thông tin về PCV và áp dụng chế độ thông khí này một cách an toàn và hiệu quả, các RCP cần hiểu rõ các khái niệm cơ bản về PCV.

Tài liệu tham khảo:

Abraham E, Yoshihara G. Ảnh hưởng tim mạch của thông khí kiểm soát áp suất trong suy hô hấp nặng. Ngực. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Thông khí kiểm soát áp lực trong ARDS: một cách tiếp cận thực tế. Ngực. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Thông khí kiểm soát áp lực với máy thở Puritan-Bennett 7200a: ứng dụng thuật toán và cho kết quả ở 14 bệnh nhân. Chăm sóc hô hấp. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Ảnh hưởng của thông khí tỷ lệ nghịch đối với các thông số tim mạch trong suy hô hấp nặng. Ngực. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Tác động lên tim mạch của thông khí kiểm soát áp suất có và không có tỷ lệ nghịch trong hội chứng suy hô hấp ở người trưởng thành. Ngực. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Thông khí tỷ lệ nghịch kiểm soát áp suất là một phương pháp để giảm áp suất hít vào cao nhất và cung cấp thông khí và oxy đầy đủ. Ngực. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Quản lý thở máy của bệnh nhân đụng dập phổi. Là J Phẫu thuật. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Thông khí tỷ lệ nghịch được kiểm soát áp suất ở người lớn suy hô hấp nặng. Ngực. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Thông khí tỷ lệ nghịch được kiểm soát áp suất để tránh bẫy khí trong hội chứng suy hô hấp ở người trưởng thành. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
Đông TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Một giao thức vi tính hóa thành công để quản lý lâm sàng thông khí tỷ lệ nghịch kiểm soát áp suất ở bệnh nhân ARDS. Ngực. 1992;101:697-710.