Антипсихотици: преглед, индикации за употреба

By Кристиано Антонино On Юни 15, 2022

Антипсихотиците се подразделят на конвенционални антипсихотици и антипсихотици от 2-ро поколение въз основа на техния афинитет и рецепторна активност към специфичния невротрансмитер

Антипсихотиците от второ поколение предлагат някои предимства както по отношение на дискретно по-голяма ефикасност (въпреки че последните доказателства поставят под съмнение предимството на антипсихотиците от 2-ро поколение като клас), така и по отношение на намаляването на вероятността от развитие на неволно разстройство на движението и свързаните с това неблагоприятни ефекти.

Последните открития предполагат, че може да се появят нови антипсихотични лекарства с нови действия (т.е. следи от амини и мускаринови агонисти).

Понастоящем антипсихотиците от второ поколение съставляват около 95% от антипсихотиците, предписани в Съединените щати

Въпреки това, рискът от развитие на метаболитен синдром (излишна коремна мазнина, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония) е по-голям при антипсихотици от 2-ро поколение, отколкото при конвенционалните.

Няколко антипсихотици от двата класа могат да причинят синдром на дълъг QT и в крайна сметка увеличават риска от фатални аритмии; тези лекарства включват тиоридазин, халоперидол, оланзапин, рисперидон и зипразидон.

Конвенционални антипсихотици

Конвенционалните антипсихотици действат основно чрез блокиране на допаминовите D2 рецептори (блокери на допамин-2).

Конвенционалните антипсихотици могат да бъдат класифицирани на висока, средна или ниска ефикасност.

Антипсихотиците с висока ефективност притежават по-висок афинитет към допаминергичните рецептори и по-нисък афинитет към алфа-адренергичните и мускариновите рецептори.

Антипсихотиците с ниска потентност, които се използват рядко, притежават по-нисък афинитет към допаминергичните рецептори и относително по-висок афинитет към алфа-адренергичните, мускариновите и хистаминовите рецептори.

Различните лекарства се предлагат в таблетки, перорален разтвор и кратко- и дългодействащи IM формулировки.

Конкретно лекарство се избира главно въз основа на следните точки:

Профил на нежелани събития
Необходим начин на приложение
Предишен отговор на пациента към лекарството

Конвенционалните антипсихотици могат да причинят значителни странични ефекти, особено някои свързани с идеация и екстрапирамидни разстройства (напр. дистония, тремор, тардивна дискинезия).

Около 30% от пациентите с шизофрения не се повлияват от конвенционалните антипсихотици.

Някои може да реагират на клозапин, антипсихотик от 2-ро поколение.

Антипсихотици от второ поколение

Около 95% от всички антипсихотици, предписани в Съединените щати, са атипични антипсихотици.

Антипсихотиците от 2-ро поколение блокират допаминовите рецептори по-селективно от конвенционалните антипсихотици, намалявайки риска от екстрапирамидни (моторни) нежелани ефекти.

Повишеното свързване със серотонинергичните рецептори може да допринесе за антипсихотичните ефекти върху положителните симптоми и профила на неблагоприятните ефекти на антипсихотиците от второ поколение.

Антипсихотиците от 2-ро поколение също имат следните ефекти:

Те са склонни да намаляват положителните симптоми
Те могат да намалят негативните симптоми по-забележимо от конвенционалните антипсихотици (въпреки че тази разлика е поставена под въпрос)
Те могат да доведат до по-малко когнитивно увреждане
По-малко вероятно е да предизвикат екстрапирамидни странични ефекти
Те имат по-нисък риск от причиняване на тардивна дискинезия
Увеличете пролактина леко или изобщо не (с изключение на рисперидон, който повишава пролактина толкова, колкото конвенционалните антипсихотици)
Може да генерира метаболитен синдром с инсулинова резистентност, наддаване на тегло и хипертония.

Атипичните антипсихотици изглежда намаляват негативните симптоми, тъй като е по-малко вероятно да предизвикат паркинсонови ефекти, отколкото конвенционалните антипсихотици.

Clozapine е единственият антипсихотик от 2-ро поколение, за който е доказано, че е ефективен при до 50% от пациентите, резистентни към конвенционалните антипсихотици.

Clozapine намалява неблагоприятните симптоми, намалява склонността към самоубийство, има малки или никакви неблагоприятни ефекти от мотора и има минимален риск от причиняване на тардивна дискинезия, но причинява други нежелани реакции, включително седация, хипотония, тахикардия, наддаване на тегло, диабет тип 2 и повишено слюноотделяне.

Може също да причини конвулсии, с дозозависим механизъм.

Най-сериозният нежелан ефект е агранулоцитозата, която може да се появи при около 1% от пациентите.

Следователно е необходимо често проследяване на белите кръвни клетки (извършвано ежеседмично през първите 6 месеца и на всеки 2 седмици след това, след това веднъж месечно след една година), а клозапин обикновено е запазен за пациенти, които са се повлияли слабо от други лекарства.

По-новите антипсихотици предлагат много от предимствата на клозапин без риск от агранулоцитоза и като цяло са за предпочитане пред конвенционалните антипсихотици за лечение на остър епизод и за предотвратяване на рецидив.

Въпреки това, в мащабно, дългосрочно, контролирано клинично изпитване, симптоматичното подобрение с употребата на някой от четирите антипсихотици от 2-ро поколение (оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон) не е по-добър резултат от лечението с перфеназин, конвенционален антипсихотик с антихолинергичен ефект.

В последващо проучване пациентите, които са отпаднали преждевременно от проучването, са били лекувани на случаен принцип с един от другите три преразглеждани антипсихотици от 2-ро поколение или с клозапин; това проучване показа ясно предимство на клозапин пред другите антипсихотици от 2-ро поколение, които се разглеждат.

По този начин клозапинът изглежда е единственото ефективно лечение за пациенти, които не са се справили с лечението с конвенционален антипсихотик или антипсихотик от 2-ро поколение.

Въпреки това, клозапин се използва недостатъчно, вероятно поради ниската поносимост и необходимостта от непрекъснат мониторинг на кръвните стойности.

Lumateperone е най-новият антипсихотик от 2-ро поколение за лечение на шизофрения при възрастни.

Подобрява психосоциалната функция с по-малко метаболитни и двигателни странични ефекти.

Не трябва да се използва при по-възрастни пациенти с психоза, свързана с деменция, при които води до повишен риск от смърт.

Други нежелани реакции включват седация и ксеростомия.

Новите антипсихотици от 2-ро поколение са много сходни по ефикасност, но се различават по страничните ефекти, така че изборът на лекарство се основава на индивидуалния отговор и други фармакологични характеристики.

Например, оланзапин, който има относително висока степен на седация, може да бъде предписан на пациенти със значителна възбуда или безсъние; по-малко седативни лекарства могат да бъдат за предпочитане за летаргични пациенти.

Обикновено е необходим пробен период от четири до осем седмици, за да се оцени общата ефикасност и профилът на нежеланите ефекти.

След стабилизиране на острите симптоми започва поддържащо лечение; следователно най-ниската използвана доза е тази, която избягва симптоматични рецидиви.

Арипипразол, оланзапин и рисперидон се предлагат в дългодействащи инжекционни форми.

Повишаването на теглото, хиперлипидемията и високият риск от диабет тип 2 са най-важните нежелани ефекти на антипсихотиците от 2-ро поколение.

По този начин, преди започване на лечение с антипсихотици от 2-ро поколение, всички пациенти трябва да бъдат подбрани според рисковите фактори, като се има предвид личната или фамилната анамнеза за диабетно заболяване, теглото, обиколката на талията, кръвното налягане, плазмената глюкоза на гладно (FPG) и липидния профил.

Тези със значителен риск от метаболитен синдром могат да бъдат по-добре лекувани със зипразидон и арипипразол, отколкото с други антипсихотици от 2-ро поколение.

Трябва да се осигури обучение на пациента и семейството относно симптомите и признаците на диабет (особено полиурия, полидипсия и загуба на тегло) и диабетна кетоацидоза (гадене, повръщане, дехидратация, учестено дишане, загуба на съзнание).

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Освен това на всички пациенти, започващи лечение с антипсихотик от 2-ро поколение, трябва да се предложи консултация относно диетата и физическата активност.

Всички пациенти, приемащи антипсихотик от 2-ро поколение, изискват периодично проследяване на теглото, индекса на телесна маса, плазмената гликемия на гладно (FPG) и специализирана консултация в случай на развитие на хиперлипидемия или диабет тип 2.

Понякога комбинацията от антипсихотик с друго лекарство е полезна.

Тези лекарства включват

Антидепресанти/селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин-норадреналин
Друг антипсихотик
Литий
Бензодиазепините

Разработват се нови експериментални лекарства, които антагонизират допаминовия рецептор, включително ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 и други.

Антипсихотични лекарства с продължително действие

Някои конвенционални и антипсихотици от второ поколение се предлагат във формулировки с продължително освобождаване.

Такива формулировки са полезни за елиминиране на неприлепването към лекарството.

Те могат да бъдат полезни и за пациенти, които поради дезорганизация, безразличие или отричане на заболяването не могат надеждно да приемат пероралната дневна доза.

Странични ефекти на антипсихотичните лекарства

Конвенционалните антипсихотици причиняват различни странични ефекти, като седация, когнитивно сплескване, дистония и мускулна ригидност, тремор, повишени нива на пролактин (причиняващи галакторея), наддаване на тегло, понижен праг на гърчове при пациенти с гърчове или с риск от конвулсии.

Акатизия (психомоторна възбуда) е особено неприятна и може да доведе до неспазване на лечението; може да се лекува с пропранолол.

Антипсихотиците от второ поколение са по-малко вероятно да причинят екстрапирамидни (моторни) нежелани ефекти или тардивна дискинезия, но те могат да възникнат.

Метаболитният синдром (излишна коремна мазнина, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония) е значителен неблагоприятен ефект при много антипсихотици от 2-ро поколение.

Тардивната дискинезия е нарушение на неволното движение, характеризиращо се най-вече със свиване на устните и езика, спазми на ръцете или краката, или и двете.

При пациенти, приемащи конвенционални антипсихотици, честотата на тардивна дискинезия е около 5% на година на експозиция на лекарството.

При около 2% от пациентите тардивната дискинезия е силно обезобразяваща.

Тардивната дискинезия е по-рядко срещана при антипсихотици от второ поколение.

При някои пациенти тардивната дискинезия персистира за неопределено време, дори след спиране на лекарството.

Поради този риск пациентите, получаващи продължителна поддържаща терапия, трябва да се оценяват най-малко на всеки 6 месеца.

Инструменти за оценка като скалата за необичайно неволно движение (AIMS) могат да се използват за по-точно записване на промените във времето.

Пациенти с шизофрения, които продължават да се нуждаят от антипсихотик, могат да бъдат лекувани с клозапин или кветиапин, които са атипични антипсихотични лекарства.

Валбеназин, инхибитор на везикуларен моноамин транспортер-2, наскоро беше одобрен за лечение на тардивна дискинезия.

Началната доза е 40 mg 1 път/ден и при липса на чернодробна дисфункция се увеличава до 80 mg 1 път/ден след 1 седмица.

Най-значимите нежелани реакции са свръхчувствителност, сънливост, удължаване на QT интервала и паркинсонизъм.

Злокачественият невролептичен синдром, рядък, но потенциално фатален неблагоприятен ефект, се характеризира с ригидност, треска, нестабилност на автономната нервна система и повишаване на нивата на креатин киназата (CK).

Референции за антипсихотици

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Ефикасност на 42 стратегии за фармакологично лечение, добавени към антипсихотична монотерапия при шизофрения: Систематичен преглед и оценка на качеството на мета-аналитичните доказателства. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Изследвани допаминови антагонисти за лечение на шизофрения. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.