Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Имобилизиране на пациенти с травма с колани

Обездвижване на гръбначния стълб на пациента: кога дъската за гръбначния стълб трябва да се остави настрана?

By Кристиано Антонино On Август 29, 2022

Относно обездвижването на гръбначния стълб: дъската за гръбначния стълб отдавна е обект на понякога разгорещени диалози и те са довели до по-голяма осведоменост за медицинското изделие, но също и за правилното му използване. Подобна дискусия се отнася и за цервикалните яки

Рефлексивното поставяне на пациент в спинална имобилизация може да повлияе неблагоприятно на дишането и управлението на дихателните пътища, но дали тези възможности надвишават опасностите от липсата на имобилизация?

Първото забележително проучване за прилагането на табла и C-яки е проведено през 1960-те години на миналия век, но повечето от препоръките са базирани на традиция и информирано мнение, а не непременно валидирани научни доказателства [1,2,3].

Например, докато Американската асоциация на неврологичните хирурзи и Съвместната комисия на Конгреса на неврологичните хирурзи направиха препоръки в подкрепа на използването на гръбначен обездвижване (както е определено като C-колие и табла), повечето от тях се основават на доказателства от ниво III [4].

За съжаление, има малко доказателства за прилагането и продължителната употреба на спинална имобилизация

Преглед на Cochrane от 2007 г. отбелязва, например, че няма нито едно проспективно RCT за спинална имобилизация [5].

Понастоящем повечето от валидираните доказателства за защита на гръбначния мозък са получени от проучвания, оценяващи кои пациенти се нуждаят от образна диагностика преди изчистване.

Както критериите на NEXUS, така и канадските правила за С-гръбначния стълб са валидирани и са цитирани от Американската асоциация на неврологичните хирурзи и Съвместната комисия на Конгреса на неврологичните хирурзи в техните официални препоръки относно лечението на остро увреждане на гръбначния мозък.

Критериите NEXUS и канадските правила за С-гръбначен стълб са приложени в предболничната обстановка; тези, които ще изискват образна диагностика, се поставят в цервикална яка за стабилизиране на гръбначния стълб.

Въпреки това, никога не е имало контролирано изпитване върху пациенти, изследващи дали C-нашийниците наистина стабилизират гръбначния стълб.

Има множество опити върху доброволци и модели, много от които имат противоречиви резултати.

Докато някои проучвания показват, че C-яките наистина стабилизират шия, други показват, че яките могат действително да увеличат движението на врата [6].

Въпреки че данните в подкрепа на обездвижването на гръбначния стълб са слаби, има все повече доказателства, отбелязващи потенциални рискове и заболеваемост, свързани с обездвижването на гръбначния стълб.

Обездвижването на гръбначния стълб се използва за предотвратяване на утежняващо увреждане на гръбначния мозък

Въпреки това, в едно противоречиво проучване, направено от Hauswald et al, неимобилизираните пациенти в Малайзия са имали по-добри неврологични резултати от пациенти с подобни наранявания, които са били имобилизирани в Ню Мексико (OR 2.03) [7].

Въпреки че тези проучвания са проведени в много различни страни, общото схващане, че вторичното нараняване на връвта поради транспортиране е рядко, тъй като силите, упражнявани по време на транспортиране, са слаби в сравнение с тези, необходими за нараняване на гръбначния мозък, все още може да е вярно.

Други проучвания показват повишена смъртност (OR 2.06-2.77) при пациенти с проникваща травма и гръбначно обездвижване, най-вероятно защото отнема време (приблизително пет минути, в най-добрия случай [8]), за да се постави пациент в пълно обездвижване, което забавя реанимацията и въвеждане на пациента в операционна зала [9,10,11,12].

Въпреки че целта на C-нашийниците е да намалят движението на шийния отдел на гръбначния стълб и да предпазят гръбначния мозък, няколко казуси показват, че натискането на врата в „анатомична позиция“ може действително да причини увреждане на гръбначния мозък, особено при пациенти с анкилозиращ спондилит и възрастните хора [13].

Проучване върху трупове отбелязва, че яките за екстракция причиняват повишена степен на разделяне между прешлените, когато има дисоциативно нараняване [14].

Поставянето на пациент в спинална имобилизация може да повлияе неблагоприятно на дишането и управлението на дихателните пътища

Едно проучване, проведено върху здрави доброволци, показва, че поставянето на пациент върху табла ограничава дишането, като по-възрастните пациенти имат по-голяма степен на ограничение [15].

Не е трудно да си представим, че ограничението може да има значително въздействие върху пациентите с дихателен дистрес или при тези пациенти с изходно белодробно заболяване.

Имобилизирането на гръбначния стълб също може да затрудни управлението на дихателните пътища, тъй като често е много по-трудно да се интубира пациент в C-яка.

В допълнение, пациентите, които не се нуждаят от управление на дихателните пътища, са изложени на повишен риск от аспирация от повръщане.

В систематичен преглед, направен от Sparke et al, имаше няколко проучвания, отбелязващи повишаване на вътречерепното налягане с поставянето на C-яка [16].

В проучване на Kolb е измерено увеличение от почти 25 mmHg (измерено чрез LP налягания), когато C-нашийниците са поставени на здрави доброволци [17].

Рискът от повишено ICP е 35.8%, както е изчислено от Dunham в неговия преглед, сравняващ ICP на пациенти, съответстващи на нараняване, с C-яка с тези без C-яка в различни проучвания [18].

Смята се, че повишеният ICP е вторичен резултат от натиск върху югуларната вена (причиняващ венозен застой); обаче, няма реални познания за етиологията на повишеното ICP.

В допълнение, язвите под налягане са много болезнени усложнения от обездвижването на гръбначния стълб

Декубитусите започват да се образуват в рамките на 30 минути след обездвижването [19].

Това е особено обезпокоително, тъй като друго проучване показа, че средното време, което пациентът прекарва върху таблото, е приблизително един час [20].

Доказано е, че процесът на обездвижване причинява повишени резултати за болка при здрави доброволци, така че дори тези без чувствителност на гръбначния стълб по средна линия в полето може да имат чувствителност при пристигането в спешното отделение.

И накрая, след като пациентите са обездвижени, е по-вероятно те да се подложат на образна диагностика, за да се изчисти техният С-гръбнак. В проучване на Leonard et al., децата, които са били поставени в C-яка, са много по-склонни да бъдат подложени на образна диагностика за изчистване на c-spine (56.6 срещу 13.4%) и е много по-вероятно да бъдат приети в болница ( 41.6 срещу 14.3%) [21].

Тези резултати се запазват дори след корекция за тези с гръбначно увреждане.

Това има сериозни последици върху продължителността на престоя и разходите както за пациента, така и за болницата.

Подобни публикации

Капнографията във вентилаторната практика: защо се нуждаем от...

Mar 24, 2023

Как да изберем и използваме пулсов оксиметър?

Mar 21, 2023

Медицинско оборудване: Как да четем монитор за жизнени показатели

Mar 18, 2023

Вентилатори, всичко, което трябва да знаете: разлика между...

Mar 18, 2023

Лого на Mariani Fratelli Expo 720×90 Aside

Въпреки че доказателствата в подкрепа на спиналната имобилизация са минимални, особено при пациенти, които са будни и нямат неврологични симптоми, запазената последица от причиняване на допълнително увреждане на гръбначния мозък е толкова тежка, че рандомизирани, контролирани проучвания по тази тема са редки и трудни за извършване.

Въпреки това има все повече доказателства за потенциална вреда при пълно обездвижване на гръбначния стълб.

В отговор на изследването отделът за спешна медицинска помощ в Сейнт Луис, American Medical Response/Abbott EMS и противопожарната служба на Клейтън премахнаха таблата от своя протокол през септември 2014 г., въпреки че стабилизирането на C-яката и C-гръбнака все още остава част от доболничната им помощ.

Имобилизация на гръбначния стълб, основни препоръки:

Използвайте дълги дъски само за измъкване, а не за транспортиране. Лонгбордите не са доброкачествена процедура. Доказателствата до момента не показват, че дългите дъски намаляват движението на гръбначния стълб или ограничават неврологичните усложнения. Вместо това, доказателствата показват, че такава употреба увеличава смъртността, особено при проникваща травма, както и причинява по-големи затруднения с вентилацията, болка и язви под налягане.
Използвайте С-нашийници и обездвижване на С-гръбначен стълб според критериите на NEXUS. Въпреки това, тъй като се публикуват по-нови проучвания, това може да подлежи на промяна.

Обобщение на критериите на NEXUS за изобразяване на наранявания на гръбначния мозък

Не е необходимо изображение, ако всички от следните са налице:

Няма чувствителност на шийката на матката по задната средна линия
Нормално ниво на бдителност
Няма данни за интоксикация
Няма необичайни неврологични находки
Без болезнени разсейващи наранявания

Литература:

1. Фарингтън JD. Изваждане на жертви - хирургически принципи. Журналът на травмата. 1968; 8 (4): 493-512.
2. Kossuth LC. Изваждане на ранен персонал от катастрофирали превозни средства. Журналът на травмата. 1965 г.; 5(6):703-708.
3. Фарингтън JD. Смърт в канавка. Амер Кол от хирурзи. 1967 юни; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Американската асоциация на неврологичните хирурзи; Конгрес на неврологичните хирурзи. Насоки за лечение на остри наранявания на цервикалния гръбначен стълб и гръбначния мозък: актуализация от 2013 г. Неврохирургия. 2013 август; 60 Допълнение 1: 82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Спинална имобилизация при пациенти с травма. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2): CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Предболнична употреба на цервикални яки при пациенти с травма: Критичен преглед. J Невротравма. 2014 15 март;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Извънболнична имобилизация на гръбначния стълб: нейният ефект върху неврологичните увреждания. Acad Emerg Med. 1998 март;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Доболнична имобилизация на гръбначния стълб при проникваща травма - Преглед и препоръки от Изпълнителния комитет за поддържане на живота при предболнична травма. Вестник на травмата. 2011 септември; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Доболнична имобилизация на гръбначния стълб за проникваща травма - Преглед и препоръки от Изпълнителния комитет за поддържане на живота при предболнична травма. J Травма. 2011 септември 71 (3): 763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Повишен риск от смърт с обездвижване на цервикалния гръбнак при проникваща цервикална травма. Нараняване. 2009; 40: 880-883.
11. Браун JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Доболничната имобилизация на гръбначния стълб не изглежда от полза и може да усложни грижите след огнестрелно нараняване на торса. J Травма. 2009 октомври;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Имобилизация на гръбначния стълб при проникваща травма: повече вреда, отколкото полза? J Травма. 2010; 68: 115-121.
13. Пападопулос MC, Чакраборти A, Waldron G, Bell BA. Урок на седмицата: влошаване на нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб чрез прилагане на твърда яка. BMJ. 1999 17 юли;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Екстрикционните яки могат да доведат до необичайно разделяне между прешлените при наличие на дисоциативно нараняване. J Травма. 2010 август;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Респираторни ефекти от обездвижването на гръбначния стълб. Prehosp Emerg Care.1999 октомври-декември;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Измерването на налягането на интерфейса на тъканите и промените в югуларните венозни параметри, свързани с устройствата за цервикална имобилизация: систематичен преглед. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 декември; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Индуцирани от цервикална яка промени във вътречерепното налягане. Am J Emerg Med. 1999 март;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Рискове, свързани с ядрено-магнитен резонанс и цервикална яка при пациенти в кома, с тъпа травма с отрицателна цялостна компютърна томография на шийния гръбначен стълб и без видим гръбначен дефицит. Критична грижа. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Измерването на налягането на интерфейса на тъканите и промените в югуларните венозни параметри, свързани с устройствата за цервикална имобилизация: систематичен преглед. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 декември; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Време на таблото за пациенти, получаващи спинална имобилизация от спешни медицински служби. Int J Emerg Med. 2013 юни 20 г.;6(1):17.
21. Леонард Дж., Мао Дж., Джафе Д.М. Потенциални неблагоприятни ефекти от обездвижването на гръбначния стълб при деца. Прехосп. Emerg. грижа. 2012 октомври-декември;16(4):513-8.