Синдром на остър респираторен дистрес (ARDS): насоки за управление и лечение на пациенти

By Кристиано Антонино On Май 10, 2023

„Синдромът на остър респираторен дистрес“ (съкратено с акронима ARDS) според дефиницията на СЗО (Световната здравна организация) е „дифузно увреждане на алвеоларните капиляри, причиняващо тежка дихателна недостатъчност с артериална хипоксемия, рефрактерна на прилагане на кислород“.

ARDS следователно е състояние, обусловено от различни причини, характеризиращо се с намаляване на концентрацията на кислород в кръвта, което е рефрактерно на терапия с О2, т.е. тази концентрация не се повишава след прилагане на кислород на пациента.

Тези патологии трябва да се лекуват спешно в интензивни отделения и в най-тежките случаи могат да доведат до смърт на пациента.

ARDS може да се развие при пациенти на всяка възраст, които вече имат различни видове белодробни заболявания, или при лица с напълно нормална белодробна функция.

Този синдром понякога се нарича синдром на респираторен дистрес при възрастни, въпреки че може да се появи и при деца.

По-малко тежката форма на този синдром се нарича "остро белодробно увреждане" (ALI). В случай на педиатричен пациент това се нарича неонатален респираторен дистрес синдром (NRDS).

Състояния и патологии, които предразполагат към появата на ОРДС са

удавяне;
задушаване;
аспирация (вдишване) на храна или друг чужд материал в белия дроб;
коронарен артериален байпас;
тежки изгаряния;
белодробна емболия;
пневмония;
белодробна контузия;
травма на главата;
травми от различни видове;
радиация;
голяма надморска височина;
вдишване на токсични газове;
инфекции с вируси, бактерии или гъбички;
предозиране на лекарства или други вещества, като хероин, метадон, пропоксифен или аспирин;
сепсис (тежка разпространена инфекция);
шок (продължителна тежка артериална хипотония);
хематологични промени;
акушерски усложнения (токсемия, амниотична емболия, следродилен ендометрит);
лимфна обструкция;
екстракорпорално кръвообращение;
панкреатит;
мозъчен удар;
припадъци;
трансфузии на повече от 15 единици кръв за кратък период от време;
уремия.

Патогенеза на ARDS

При ARDS малките въздушни кухини (алвеоли) и белодробните капиляри се увреждат и кръвта и течността навлизат в пространствата между устните кухини и в крайна сметка в самите кухини.

При ARDS има липса или намаление на сърфактант (течност, която покрива вътрешната повърхност на алвеолите и помага да ги поддържа отворени), което е отговорно за повишената консистенция на белите дробове, типична за ARDS: дефицитът на сърфактант причинява колапс на много алвеоли (ателектаза).

Наличието на течност в алвеолите и тяхното свиване възпрепятстват преноса на кислород от вдишания въздух към кръвта, с подчертано намаляване на нивото на кислород в кръвта.

Прехвърлянето на въглероден диоксид от кръвта към издишания въздух е по-малко нарушено и нивата на въглероден диоксид в кръвта варират малко.

ARDS се характеризира с

остро начало;
двустранни белодробни инфилтрати, предполагащи оток;
няма данни за левопредсърдна хипертония (PCWP < 18 mmHg);
Съотношение PaO2/FiO2 < 200.
Същите критерии, но със съотношение PaO2/FiO2 < 300, определят остро белодробно увреждане (ALI).

Симптомите на ARDS са

тахипнея (повишена честота на дишане);
диспнея (затруднено дишане с „глад за въздух“);
пращене, съскащи шумове, разпръснати хрипове при белодробна аускултация;
астения (липса на сила);
общо неразположение;
задух, бързо и повърхностно;
дихателна недостатъчност;
цианоза (поява на петна или синкаво оцветяване на кожата);
възможна дисфункция на други органи;
тахикардия (повишена сърдечна честота);
сърдечни аритмии;
умствено объркване;
летаргия;
хипоксия;
хиперкапния.

Други симптоми могат да присъстват в зависимост от основното заболяване, причиняващо ARDS.

ARDS обикновено се развива в рамките на 24-48 часа след травмата или етиологичния фактор, но може да се появи 4-5 дни по-късно.

Диагноза

Диагнозата и диференциалната диагноза се основават на събиране на данни (медицинска история), физикален преглед (особено аускултация на гръдния кош) и различни други лабораторни и образни тестове, като например:

кръвна картина;
анализ на кръвни газове;
спирометрия;
белодробна бронхоскопия с биопсия;
рентгенография на гръдния кош.

Дихателната недостатъчност причинява дифузни двустранни натрупвания, видими на рентгенография на гръдния кош и чести припокриващи се инфекции, водещи до смърт в повече от 50% от случаите.

В острата фаза белите дробове са дифузно уголемени, червеникави, конгестирани и тежки, с дифузно алвеоларно увреждане (хистологично се наблюдават оток, хиалинни мембрани, остро възпаление).

Наличието на течност се вижда в пространствата, които трябва да бъдат запълнени с въздух.

Във фазата на пролиферация и организация се появяват конфлуентни области на интерстициална фиброза с пролиферация на тип II пневмоцити.

Бактериалните суперинфекции са чести при фатални случаи. Анализът на кръвния газ показва намалени нива на кислород в кръвта.

Диференциалната диагноза включва други респираторни и сърдечни нарушения и може да изисква други изследвания, като електрокардиограма и ултразвук на сърцето.

Синдром на неонатален респираторен дистрес (NRDS)

NRDS може да се наблюдава при 2.5-3% от децата, приети в педиатрични интензивни отделения.

Заболеваемостта е обратно пропорционална на гестационната възраст и теглото при раждане, т.е. заболяването е толкова по-често, колкото повече новороденото е недоносено и с поднормено тегло.

Неонаталния дистрес се характеризира с:

хипоксия;
дифузни белодробни инфилтрати при рентгенография на гръдния кош;
оклузионно налягане в белодробната артерия;
нормална сърдечна функция;
цианоза (синкав цвят на кожата).

Ако дихателните движения се извършват със затворена уста, трябва да се подозират високи обструкции: устата трябва да се отвори и орофарингеалните кухини да се почистят от секрети с деликатна аспирация.

Най-важни са превенцията на преждевременно раждане (включително неизвършване на ненужно или ненавременно цезарово сечение), подходящото водене на високорискова бременност и раждане, както и прогнозирането и възможното лечение на белодробна незрялост в утробата.

лечение

Тъй като в 70% от случаите смъртта на пациента настъпва НЕ поради дихателна недостатъчност, а поради други проблеми, свързани с основната причина (главно мултисистемни проблеми, които причиняват увреждане на бъбреците, черния дроб, стомашно-чревния тракт или ЦНС или сепсис), терапията трябва да има за цел:

прилагане на кислород за противодействие на хипоксията;
елиминирайте основната причина, довела до ARDS.

Ако кислородът, подаван чрез маска за лице или през носа, не е ефективен за коригиране на ниските нива на кислород в кръвта (което се случва често) или ако са необходими много големи дози вдишван кислород, трябва да се използва вентилация. механичен: специален инструмент доставя богат на кислород въздух под налягане с тръба, която през устата се въвежда в трахеята.

При пациенти с ARDS вентилационните входове

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

въздух при повишено налягане по време на вдишване;
въздух при по-ниско налягане по време на издишване (дефинирано като положително налягане в края на издишването), което помага да се запазят алвеолите отворени по време на фазата на края на издишването.

Лечението се провежда в интензивно отделение

Приложението на O2 се оказва полезно само в началните стадии на синдрома, но не носи ползи върху прогнозата.

Ендотрахеална инстилация на множество дози екзогенен сърфактант при бебета с ниско тегло, изискващи 30% кислород и асистирана вентилация: преживяемостта се увеличава, но не намалява значително честотата на хроничното белодробно заболяване.

Съмнение за ARDS: какво да правя?

Ако подозирате ARDS, не чакайте повече и заведете лицето в спешното отделение или се свържете с единния номер за спешна помощ: 112.

Прогноза и смъртност

Без ефективно и навременно лечение, ARDS за съжаление причинява смърт при 90% от пациентите, но при адекватно лечение приблизително 75% от пациентите оцеляват.

Фактори, влияещи върху прогнозата са:

възраст на пациента;
общо здравословно състояние на пациента;
коморбидност (наличие на други патологии като артериална хипертония, затлъстяване, захарен диабет, тежко белодробно заболяване);
способност за реагиране на лечение;
цигарен дим;
скорост на диагностика и намеса;
уменията на здравния персонал.

Пациентите, които реагират бързо на лечението, са тези, които е най-вероятно не само да оцелеят, но и да имат малко или никакво дългосрочно увреждане на белите дробове.

Пациентите, които не реагират бързо на лечението, изискват дългосрочна помощ от вентилатор и са в напреднала възраст/изтощени, са изложени на най-голям риск от белези на белите дробове и смърт.

Белезите могат да променят белодробната функция, факт, който изглежда очевиден с диспнея и лесна умора при усилие (в по-малко сериозни случаи) или дори в покой (в по-сериозни случаи).

Много пациенти с хронични увреждания могат да получат значителна загуба на тегло (намаляване на телесното тегло) и мускулен тонус (намаляване на % от чистата маса) по време на заболяването.

Рехабилитацията в специални специализирани рехабилитационни центрове може да бъде изключително полезна за възстановяване на силите и независимостта по време на реконвалесценция.