Pedijatrija, šta je PANDAS? Uzroci, karakteristike, dijagnoza i liječenje

By Cristiano Antonino On Juni 2, 2022

Izraz 'PANDAS' je akronim koji označava 'dječje autoimune neuropsihijatrijske poremećaje povezane sa streptokoknim infekcijama'

ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM STANKA NA HITNOM EXPO

PANDAS je hipotetička i kontroverzna dijagnoza do danas

Termin se odnosi na nozološku hipotezu koja podržava postojanje podskupine djece s brzim početkom opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OCD) i/ili tikovima povezanih s infekcijom hemolitičkim streptokokom grupe A β.

Predložena veza između infekcije i takvih psihičkih poremećaja zasniva se na teoriji da može postojati početna autoimuna reakcija izazvana prisustvom bakterije, sa proizvodnjom 'samostalnih' antitijela (tj. nenormalno usmjerenih prema vlastitim tkivima tijela) koja , koji ometaju bazalne ganglije, odgovorni su za kliničku sliku.

Hipoteza PANDAS, koja je prvi put opisana 1998. godine, bila je zasnovana na zapažanjima u kliničkim studijama slučaja od strane Susan Swedo i kolega iz američkog Nacionalnog instituta za zdravlje i kasnijim kliničkim studijama koje su pokazale dramatične i iznenadne egzacerbacije OKP i tikova nakon infekcija.

Postoje klinički dokazi o korelaciji između streptokokne infekcije i pojave nekih slučajeva OKP i tikova, ali rezultati nisu konačni.

Bilo je mnogo kontroverzi oko ove hipoteze; postoji debata o tome da li ga treba smatrati odvojenim nozološkim entitetom od drugih slučajeva Touretteovog sindroma i OKP.

PANDAS trenutno ne odgovara službeno priznatoj bolesti: nije sadržan u DSM-u (Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje)

PANDAS se spominje u ICD-11 Svjetske zdravstvene organizacije, koji je stupio na snagu 2022. godine, pod autoimunim poremećajima centralnog nervnog sistema, ali dijagnostički kriterijumi nisu definisani i nije data specifična šifra za PANS ili PANDAS. Europske kliničke smjernice za 2021. koje je razvilo Evropsko društvo za proučavanje Touretteovog sindroma (ESSTS) ne podržavaju dodatke unesene u ICD-11.

Kako hipoteza PANDAS nije bila potvrđena i nepodržana podacima, Swedo i kolege su 2012. godine predložili novu definiciju, pedijatrijski neuropsihijatrijski sindrom s akutnim početkom (PANS), kako bi opisali akutni početak opsesivno-kompulzivnog poremećaja koji je povezan ne samo s prošlim infekcijama, već i u općenito na očigledne faktore koji izazivaju okoliš ili imunološku disfunkciju.

Pored PANS-a, predložene su još dvije kategorije:

akutni neuropsihijatrijski simptomi u djetinjstvu (akutni neuropsihijatrijski simptomi u djetinjstvu, otuda i akronim CANS);
autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji izazvani pedijatrijskom infekcijom (autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji izazvani pedijatrijskom infekcijom, otuda i skraćenica PITAND).

CANS/PANS hipoteze uključuju nekoliko mogućih mehanizama koji leže u osnovi neuropsihijatrijskih stanja akutnog početka, ali ne isključuju β infekcije hemolitičkim streptokokom grupe A kao uzrok u podskupini pojedinaca.

PANDAS, PANS i CANS su fokus kliničkih i laboratorijskih istraživanja, ali ostaju nedokazani

Ne postoji dijagnostički test koji bi precizno potvrdio PANDAS; dijagnostički kriterijumi se neravnomjerno primjenjuju i stanja se mogu previše dijagnosticirati.

Liječenje djece za koju se sumnja na PANDAS je općenito isto kao i standardni tretmani za Touretteov sindrom i OKP.

Ne postoji dovoljno dokaza ili konsenzusa koji bi podržali liječenje, iako se ponekad koriste eksperimentalni tretmani i očekuju se štetni efekti nedokazanih tretmana.

Debata oko hipoteze o PANDAS-u ima društvene implikacije: mediji i internet su igrali ulogu u kontroverzi o PANDAS-u.

Mediji izveštavaju o poteškoćama porodica koje veruju da njihova deca imaju PANDE ili PANDE.

Mreže kao što su mreža PANDAS sa sjedištem u SAD-u i kanadski PANDASHELP pokušavale su utjecati na javnu politiku.

Karakteristike modela PANDAS

Djeca koju su prvobitno opisali Susan Swedo et al. (1998) obično se manifestira iznenadnom pojavom simptoma, uključujući motoričke ili vokalne tikove, opsesije ili kompulzije.

Osim dijagnoze opsesivno-kompulzivnog poremećaja ili tikova, djeca mogu imati i druge simptome povezane s egzacerbacijama kao što su emocionalna labilnost, enureza, anksioznost i pogoršanje rukopisa.

Mogu postojati periodi remisije.

U PANDAS-u se smatra da ovom iznenadnom početku prethodi streptokokna infekcija.

Budući da klinički spektar PANDAS-a izgleda kao da liči na Touretteov sindrom, neki istraživači su spekulirali da PANDAS i Touretteov sindrom mogu biti povezani; ova ideja se dovodi u pitanje i u fokusu je istraživanja.

Pedijatrijski neuropsihijatrijski sindrom akutnog početka (PANS) je hipotetski poremećaj karakteriziran iznenadnom pojavom simptoma OKP ili ograničenja u hranjenju, popraćeno akutnim pogoršanjem ponašanja ili neuropsihijatrijskim simptomima.

PANS je eliminisao tikove kao glavni kriterijum i stavio veći naglasak na OKP sa akutnim početkom, uzimajući u obzir druge uzroke osim streptokokne infekcije.

uzroci

Također se pretpostavlja da su PANS, CANS i PITAND autoimune bolesti, ali to je kontroverzno i nepotvrđeno.

Nagađa se da je mehanizam sličan onom kod reumatske groznice, autoimune bolesti izazvane infekcijom β-hemolitičkim streptokokom grupe A (streptococcus pyogenes), u kojoj antitijela napadaju mozak i uzrokuju neuropsihijatrijska stanja.

Smatra se da je uzrok sličan Sydenhamovoj horeji (SC), za koju se zna da je rezultat streptokokne infekcije grupe A u djetinjstvu koja je dovela do autoimunog poremećaja i reumatske groznice čiji je SC manifestacija.

Poput SC, smatra se da PANDAS uključuje autoimunost bazalnih ganglija mozga. Da se utvrdi da je poremećaj autoimuni poremećaj,

Witebskyjevi kriteriji zahtijevaju:

da postoji autoreaktivno antitijelo,
da je određena meta za antitelo (autoantigen) identifikovana
da poremećaj može biti uzrokovan kod životinja
da prijenos antitijela s jedne životinje na drugu uzrokuje poremećaj (pasivni prijenos).

Rezultati studija koje istražuju autoimune uzroke koji ispunjavaju Witebskyjeve kriterije su nedosljedni, kontroverzni i podložni metodološkim ograničenjima.

Da bi se dokazalo da mikroorganizam izaziva poremećaj, Kochovi postulati bi zahtijevali demonstraciju da je organizam prisutan u svim slučajevima poremećaja, da se organizam može izdvojiti iz onih s poremećajem i uzgajati, da prenosi organizam. kod zdravih subjekata izaziva poremećaj i organizam se može ponovo izolovati od zaraženog dela.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Giavanoni napominje da Kochovi postulati nisu od pomoći u dokazivanju da je PANDAS post-infektivni poremećaj jer organizam možda više nije prisutan kada se simptomi pojave, više organizama može uzrokovati simptome, a simptomi mogu biti rijetka reakcija na uobičajeni patogen.

Neke studije podržavaju akutne egzacerbacije povezane sa streptokoknim infekcijama među klinički definiranim PANDAS subjektima; druge studije nisu pronašle povezanost između iznenadnog početka ili egzacerbacije s infekcijom.

PANS hipoteza, stoga, proširuje uzroke izvan streptokokne infekcije i postulira da uzrok može biti genetski, metabolički ili infektivni.

Među djecom sa PANS-om ili PANDAS-om, studije su nedosljedne i hipoteza da antitijela izazivaju simptome nije dokazana; neke studije su pokazale antitijela kod djece sa PANS/PANDAS-om, ali ti rezultati nisu ponovljeni u drugim studijama.

Velika multicentrična studija (EMTICS – European Multicentre Tics in Children Studies) nije pokazala dokaze kod djece s kroničnim tikovnim poremećajima streptokoknih infekcija koje dovode do pogoršanja tikova ili specifičnih antitijela kod djece s tikovima, a studija o likvoru odraslih s Touretteovim sindromom na sličan način nisu pronađena specifična antitijela.

Antitijela koja je pronašla jedna grupa zajednički su nazvana 'Cunningham Panel'; kasniji nezavisni testovi su pokazali da ovaj panel antitela ne pravi razliku između dece sa i bez PANS-a i da njegova pouzdanost nije dokazana.

U konsenzusnoj izjavi Britanske pedijatrijske neurološke asocijacije (BPNA) stoji da “uzročna infekcija (a ne slučajna infekcija) ili upalna ili autoimuna patogeneza” nije potvrđena i da “nisu identificirani konzistentni biomarkeri koji precizno dijagnosticiraju PANDAS ili su pouzdano povezan s upalom mozga”.

dijagnoza

Swedo et al u svom članku iz 1998. godine predložili su pet dijagnostičkih kriterija za PANDAS.

Prema Lombroso i Scahill (2008), ovi kriterijumi su bili:

prisustvo DSM-IV kompatibilnog tikovnog poremećaja i/ili OKP;
prepubertalni početak neuropsihijatrijskih simptoma;
anamneza o početku simptoma i/ili epizodičnom toku s iznenadnim pogoršanjem simptoma isprepletenim periodima djelomične ili potpune remisije;
dokaz vremenske povezanosti između pojave ili pogoršanja simptoma i prethodne streptokokne infekcije;
slučajni pokreti (npr. motorička hiperaktivnost i koreiformni pokreti) tokom pogoršanja simptoma.

Predloženi kriteriji PANS-a zahtijevaju iznenadnu pojavu OKP-a (dovoljno ozbiljnog da opravda DSM dijagnozu) ili poremećenog unosa hrane, zajedno s teškim i akutnim neuropsihijatrijskim simptomima iz najmanje dva od sljedećih: anksioznost, emocionalna labilnost ili depresija, razdražljivost ili opoziciono ponašanje , razvojna regresija, pogoršanje škole, senzorne ili motoričke poteškoće ili poremećaji spavanja ili mokrenja.

Simptome ne bi trebalo bolje objasniti drugim poremećajem, kao što je Syndenhamova koreja ili Touretteov sindrom.

Autori navode da se moraju isključiti svi drugi uzroci (dijagnoza isključenja) da bi se PANS mogao uzeti u obzir.

Ne postoji dijagnostički test koji bi precizno potvrdio PANDAS

Dijagnostički kriterijumi za sva predložena stanja (PANDAS, PITANDS, CANS i PANS) zasnivaju se na simptomima i prezentaciji, a ne na znacima autoimunosti.

Instrument poznat kao 'Cunningham Panel' i koji prodaje Moleculera Labs, namijenjen dijagnosticiranju PANDAS-a i PANS-a na osnovu testova na antitijela, nije napravio razliku između djece sa i bez PANS-a kada je testiran nezavisno.

PANDAS može biti pretjerano dijagnosticiran: dijagnostički kriteriji se neujednačeno primjenjuju i pretpostavljena dijagnoza može biti postavljena na 'djecu kod koje su imunološki posredovani simptomi malo vjerojatni', prema Wilbur et al (2019).

Većina pacijenata s dijagnozom PANDAS-a od strane ljekara u zajednici nije ispunila kriterije kada su ih pregledali specijalisti, što sugerira da su dijagnozu PANDAS-a postavili ljekari u zajednici bez uvjerljivih dokaza.

diferencijalna dijagnoza

Zato što se simptomi preklapaju sa mnogim drugim psihijatrijski stanja, diferencijalna dijagnoza je teška.

Postoji nekoliko poteškoća u razlikovanju PANDAS-a od TS-a. Ova dva imaju sličan početak i rastući i opadajući tok, a početak ili iznenadna egzacerbacija tikova za koje se pretpostavlja da su u PANDAS-u nisu neuobičajeni u TS.

Postoji veća stopa OKP i TS među rođacima djece sa PANDAS-om, a ta djeca često imaju tikove koji prethode dijagnozi PANDAS-a ili mogu biti predisponirana za poremećaje tikova; ono što se čini kao dramatičan početak zbog GAS infekcije „mogao bi biti prirodni tok poremećaja tikova“, prema Ueda i Black (2021).[10]

terapija

Liječenje djece za koju se sumnja na PANDAS je općenito isto kao i standardni tretmani za Touretteov sindrom i opsesivno kompulzivni poremećaj.

To uključuje kognitivno bihevioralno liječenje i lijekove za liječenje OKP, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i konvencionalna terapija tikova.

Kada pojedinci imaju 'trajne ili onesposobljujuće simptome', Wilbur (2019) i ostali preporučuju upućivanje specijalistima, liječenje akutnih streptokoknih infekcija identificiranih prema utvrđenim smjernicama i imunoterapiju samo u kliničkim ispitivanjima.

Upotreba psihotropnih lijekova za PANS/PANDAS je široko rasprostranjena, iako su 2019. nedostajale kontrolirane studije.