Presio bidez kontrolatutako aireztapena: pazientearen kurtso klinikoaren hasieran PCV erabiltzeak emaitzak hobetu ditzake

By Cristiano Antonino On Abendu 8, 2022

Presio positiboko aireztapena (presio negatiboko aireztapenaren aldean) aireztapen mekanikoaren oinarrizko ikuspegia izan da 1950eko hamarkadaren amaieratik.

Presio positiboko haizagailu zaharrenek operadoreak presio zehatz bat ezarri behar zuen; makinak emaria ematen zuen presio horretara iritsi arte.

Une horretan, haizagailuak iraungipenera joan zen, emandako marea-bolumena aurrez ezarritako presioa zenbateraino iritsi zenaren menpe bihurtuz.

Konplizean eskualde-aldaketak (adibidez, pazientearen posizioan) edo erresistentzian (adibidez, bronkoespasmoan) aldaketak eragiten zituen edozerk, desiragarri eta askotan ezezagunak, entregatutako marea-bolumenen (eta, gerora, hipoventilazioa) gutxitzea eragin zuen, makinaren iragazketarako txirrindula goiztiarra zela eta. fasea.

ZABALKOAK, BIRIKA HAIZETAKOAK, EBAKUAZIO AULKIAK: SPENCER PRODUKTUAK LARRIALDI ERAKUSKETAKO KABI BIKIKOAN

Bolumen zikloko (VC) aireztapena 1960ko hamarkadaren amaieran sartu zen

Aireztapen mota honek marea-bolumen koherentea eta agindua bermatzen du, eta 1970eko hamarkadatik izan da aukeratutako metodoa.

Marea-bolumena uniformea den bolumen-zikloko aireztapenarekin, betegarritasun edo erresistentzia aldaketek biriken barruan sortzen den presioa handitzen dute.

Horrek barotrauma eta volutrauma eragin ditzake. Zentzu batean, hipoventilazioaren arazoaren konponbideak presio/bolumen gehiegizko arazoa sortu zuen.

AIREZTAZIOA ETA PRESIOA KONTROLA

Belaunaldi berriko haizagailu gehienak presio kontrolatutako aireztapena (PCV) moduarekin daude eskuragarri.

PCVn, presioa kontrolatutako parametroa da eta denbora inspirazioa amaitzen duen seinalea da, parametro horiek zehazten duten marearteko bolumena.

Fluxurik handiena inspirazioaren hasieran ematen da, goiko arnasbideak kargatzen ditu inspirazio-zikloaren hasieran eta denbora gehiago ematen du presioak orekatzeko.

Fluxua esponentzialki moteltzen da igoeraren presioaren arabera, eta aurrez ezarritako inspirazio-presioa mantentzen da operadoreak ezarritako inspirazio-denboraren iraupenean.

KARDIOPROTEKZIOA ETA BIZKARITZA KARDIOPULMONARRA? Bisitatu EMD112 KOMUNERA LARRIALDI ERAKUSKETAKO ORAIN GEHIAGO IKASTEKO

ABANTAILA KLINIKOAK

Aireztapena/perfusioa desegokia sarritan gertatzen da betegarritasun baxua duten biriketan, helduengan aurkitzen den bezala arnas estutasuna sindromea (ARDS).

Biriki-unitate batzuek beste batzuek baino adostasun txikiagoa dutenean, fluxu-abiadura konstantean (adibidez, ohiko bolumen-aireztapena erabiliz administratzen den gasak) erresistentzia txikieneko bidea jarraitzen du.

MUNDUKO ENPRESA GAINERAKOA DESFIBRILATZAILEEN ETA LARRIALDI GAILU MEDIKOENTZAT'? BISITATU ZOLL-KO KOMINA LARRIALDI ERAKUSKETAN

Horrek aireztapenaren banaketa irregularra eragiten du

Beste biriketako unitateetan betearazpena murrizten denean, arnasaren banaketa okerrago gertatzen da.

Biriki-unitate egokienak gehiegi aireztatzen dira eta gutxien betetzen diren birik-unitateek gutxien aireztaturik geratzen dira, aireztapena/perfusioa desegokitzea eraginez.

Honek sarritan tokiko aireztapen-presio handiak eragiten ditu eta barotrauma izateko potentziala areagotzen du.

Postulatu da1 hasierako gailur-fluxu altuak eta PCVn erabilitako inspirazio-fluxuaren dezelerazio-patroiak biriketako unitate gehigarriak kontratatzea eta albeoloen aireztapena hobetzea eragin dezaketela (denbora-konstante luzeekin).

Dezelerazio-fluxuaren uhin-forma honek aire-fluxu laminar handiagoa eragiten du inspirazioaren amaieran, biriketako aireztapenaren banaketa uniformeagoa izanik biriketako eskualde batetik bestera erresistentzia-balio nabarmen desberdinak dituztenak.2

Uhin-formaren analisiak medikuari inspirazio-denbora optimizatzeko aukera ematen dio, aireztapena/perfusioa desegokitzea are gehiago murriztuz.

Inspirazio-denbora idealak arnasketa mekanikoetan 0 L/min-ra iristea ahalbidetzen du bai inspirazio- eta arnas-fluxuak.

Arnasketa mekanikoen inspirazio-denbora laburregia bada, haizagailuak arnasaldi-fasean sartuko du ziklo inspiratorioak orekatzeko denbora egokia izan baino lehen.

Horrek inspirazio bolumen marea murrizten du.

Inspirazio-denbora oso zati txikietan luzatuz, eman daitekeen marea-bolumena handitu eta albeolarraren aireztapena areagotu daiteke.

Kontuz ibili behar da, ordea, inspirazio-denbora gehiegi handitu ez dadin; luzeegia bada, arnasketa-fluxua ez da 0 L/min (oinarrizko lerroa) iristen haizagailuak inspirazio fasean sartu aurretik.

Horrek adierazten du (baina ez du kuantifikatzen) amaierako espirazio-presio positibo intrintseko (PEEP) edo autoPEEPren presentzia.

Inspirazio-denbora autoPEEP sortzen den punturaino luzatzen bada, marea-bolumena murriztu daiteke.

Inspirazio-denbora optimoa lortzeko erabiltzen den metodo bat inspirazio-denbora 0.1 segundoko tarteetan handitzea da, arnastutako marea-bolumena txikiagotu arte.

Une honetan, inspirazio-denbora 0.1 segundo murriztu eta mantendu behar da.3

Inspirazio-denbora luzeegia ezartzearen beste arrisku posible bat arrisku hemodinamikoa da torazi barneko presioa handitzearen ondorioz.

PCV normalean batez besteko aire-presioa handiagoa da.

Ikertzaile batzuek presio torazikoaren igoera hau konpromezu hemodinamikoarekin lotu dute, bihotz-irteera gutxitzea4 eta indize kardiako nabarmen murriztua izatearen ezaugarri gisa.

Batzuetan (bereziki aurrez ezarritako arnas-abiadura altuarekin), ezin da zero fluxua iritsi inspirazioan edo iraungitzean, paradoxa bat sortuz.

Medikuak erabaki behar du inspirazio- edo arnasaldi-denbora handitu behar duen paziente bakoitzarentzako marea-bolumen eta emaitza hemodinamiko desiragarrienak lortzeko.

Haizagailuaren uhinen formek aldaketa handiak izan ditzakete gaixotutako birikaren egoera aldatzen den heinean, batzuetan oso denbora laburrean.

Horregatik, garrantzitsua da fluxu-denbora kurbaren jarraipen arretatsu eta koherentea.

Marea bolumena kontrolatzea ere garrantzitsua da.

PCVn ez dago bolumen bolumenaren bermerik bolumenaren aireztapenarekin alderatuta.

Pazienteak hipo- edo hiper-aireztatuak egon daitezke konplientzian eta erresistentzian aldaketak gertatzen diren heinean.

PCVren ABANTAILAK (presio bidez kontrolatutako aireztapena)

V/Q partida hobetua

PCV erabili izan da gehien pazienteetan, hala nola ARDS dutenengan, biriken betekizuna nabarmen murriztu baitute, aireztapen-presio altuak eta hipoxemia larriagotuz, inspiratutako oxigenoaren (Fio2) eta PEEP maila altua izan arren.1,3,4,6. 9-XNUMX

Arnas mekanikoa esponentzialki moteltzen den fluxu-eredu batekin emanez, PCV-k presioak biriketako unitateetan orekatzeko aukera ematen du aurrez ezarritako denbora batean, presioak nabarmen murrizten eta aireztapenaren banaketa hobetzen du.

Horrek paziente hauek aireztatzeko behar diren presio handiei egotzitako barotrauma izateko arriskua murrizten du.

1,6-9 ikerketek iradokitzen dute PCV-k arterien oxigenazioa eta ehunetara oxigeno-ematea hobetzen dituela.

Oxigenazio hobetu honen azalpen posible bat da PCVk albeoloen errekrutamendua areagotzea eragiten duela, shunting eta espazio hilen aireztapenaren murrizketak eginez.3

Oxigenazioa hobetzea arnasbideen batez besteko presioa handitzearekin lotu denez,2,6,9 batez besteko presio-maila hori PCV bihurtu aurretik erregistratu behar da; doikuntzak egin behar dira PEEP mailetan eta inspirazio-denboran (ahal bada) aire-bideen batez besteko presio koherentea mantentzeko.

Autore batzuek iradokitzen dute, gainera, autoPEEP oxigenazioarekin estu lotuta dagoela5 eta gomendatzen dute autoPEEP oxigenaziorako kontrol-aldagai nagusi gisa erabiltzea.10

Arnasbideen erresistentzia oso altuak, bronkoespasmo larrian aurkitzen den bezala, aireztapen/perfusio desegokitze larria eragiten du.

Arnasbideen erresistentzia handiak gas-jario oso nahasia eragiten du, presio gailur handiak eta aireztapenaren banaketa oso txarra sortuz.

PCVren uhin-forma esponentzialaren dezelerazioa aire-fluxu laminar gehiago sortzen du inspirazioaren amaieran.

Arnasa denbora-tarte finko batean administratzeak arnasbideak irekitzen ditu, gas-trukean parte hartzen duten biriketako unitateetan aireztapen banaketa berdinagoa gerta daiteke.

Sinkronia hobetua

Batzuetan paziente baten inspirazio-fluxuaren eskariak haizagailuaren fluxua emateko gaitasuna gainditzen du VC aireztapenean. Aireztapena fluxu-eredu finko bat emateko ezartzen denean, ohiko bolumen-aireztapenean bezala, ez du inspirazio-fluxua doitzen pazientearen fluxu-beharretara egokitzeko. PCV-n, haizagailuak fluxuaren entrega eta pazientearen eskaera bat egiten du, arnas mekanikoak askoz erosoagoak eginez eta sarritan lasaigarri eta paralitikoen beharra murriztuz.

Aire-bideetako gailurreko beheko presioak

PCV versus VC-k emandako marea-bolumenaren ezarpen berberak aire-bideen presio gailurra txikiagoa izango du.

Hau fluxu-uhinaren formaren funtzioa da eta PCVrekin barotrauma eta volutraumaren intzidentzia txikiagoa azal dezake.

HASIERAKO EZARPENAK

PCVrako, hasierako inspirazio-presioa bolumen-aireztapen-lautadako presioa ken PEEP gisa ezar daiteke.

Osasun-gastua Italian: gero eta zama gero eta handiagoa da etxekoentzat

Apr 11, 2024

Hegaztiaren alerta: birusaren bilakaera eta giza arriskuen artean

Apr 4, 2024

Egun bat horiz endometriosiaren aurka

Mar 28, 2024

Itxaropena eta berrikuntza pankreako minbiziaren aurkako borrokan

Mar 27, 2024

Arnas tasa, Fio2 eta PEEP ezarpenak bolumenaren aireztapenaren berdinak izan behar dira. Inspirazio-denbora eta inspirazio-arnasketa (I:E) erlazioa fluxu-denbora kurban oinarrituta zehazten dira.

PCV inspirazio-fluxu handian eta arnasbideen erresistentzia handian erabiltzen denean, ordea, inspirazio-presioa maila nahiko baxuan hasi behar da (normalean < 20 cm H2O) eta inspirazio-denbora nahiko laburra izan behar da (normalean < 1.25 segundo helduetan) saihesteko. marea-bolumen handiegiak.

Haizagailuaren ezarpenetako bat aldatzean, arreta handiz hartu behar da kontuan aldaketak beste aldagaietan izango duen eragina.

Inspirazio-presioa edo inspirazio-denbora aldatzeak emandako marea-bolumena aldatuko du.

I:E ratioa aldatzeak inspirazio-denbora aldatzen du, eta alderantziz.

Arnas-abiadura aldatzean, inspirazio-denbora konstante mantendu, marea-bolumena ez aldatzeko, nahiz eta horrek I:E erlazioa aldatuko duen.

Aldaketak egiterakoan beti behatu fluxu-denboraren kurba (aldaketak arnasa emateko dinamikan duen eragina berehala zehazteko).

Begiratu oxigenazio-aldaketei arnasbideen batez besteko presioa alda dezaketen aldagaiak manipulatzean.

PEEP handitzeak arnasbideen presio gailurra konstante mantenduz -hau da, inspirazio-presioa PEEP-aren igoeraren kopuru berean murrizteak- emandako marea-bolumenaren murrizketa eragingo du.

Aitzitik, aire-bideen presio gailurra konstantearekin PEEP-aren jaitsierak emandako marea-bolumena handitzea eragingo du.

PCV-ra (presio bidez kontrolatutako aireztapena) TRAntsizioa

Gure erakundean, biriketako konplikazioak izateko arriskua duten pertsonentzat PCVrako trantsizio goiztiarrak (ARDS, aspirazio pneumonia eta antzekoak) badirudi emaitzak hobetu dituela aireztapen mekanikoarekin lotutako arrisku batzuk prebenituz, hala nola barotrauma.

Etorkizuneko ikerketek PCVren eginkizuna aztertu beharko lukete pazientearen ibilbide klinikoaren hasieran, arnas-gutxiegitasuna ez hain larria izan daitekeenean eta egoera fisiologiko orokorra hobea izan daitekeenean.

PCV hasi ondorengo hobekuntza ez da beti berehalakoa.

Arnasbideen presio gailurra murriztea berehala antzematen bada ere, baliteke beste hobekuntza batzuk minutu edo ordu batzuen buruan agertzea.

Adibidez, sarritan oxigeno-saturazioaren hasierako murrizketa izaten da, aurretik aireztatutako unitateak gas-trukean parte hartzen hasten direlako, berehalako aireztapena/perfusioa desegokitzea eraginez.

Konpromiso hemodinamikoaren zantzurik ez dagoenean, pazientea PCVn uztea iradokitzen da erabat egonkortzea lortu arte.

Alderantzizko I:E ratioak ez dira beti beharrezkoak.

Lehen argitaratutako txostenek6,8,10 adierazi zuten alderantzizko I:E ratioak beti PCVrekin erabili behar zirela.

Argitaratutako azken txostenek3,5 zalantzan jarri dute kontzeptu honen erabilgarritasuna.

Asko idatzi da alderantzizko I:E ratioen eraginei buruz parametro hemodinamikoetan, hala nola bihotz-irteera eta biriketako kapilar ziri-presioa.

Ikertzaile batzuek1,6,8 aurkitu dute PCVk eragin txikia duela edo ez duela aldagai hemodinamikoetan, eta beste batzuek4,5 parametro horietan eragin nabarmenak iradokitzen dituzte.

Azken ikerketa batek3 aurkitu du alderantzizko I:E ratioa erabiltzea ez dela beharrezkoa.

Alderantzizko I:E ratioen efektu hemodinamiko kaltegarriak pazientearen arabera aldatuko dira.

Alderantzizko ratioak erabili ala ez, banakako parametro hemodinamikoak kontrolatu behar dira ahal den neurrian, eta neurri zuzentzaileak hartu behar dira ondorio kaltegarriren bat gertatzen bada.

Adibidez, autoPEEP altuek E denboraren igoera beharko dute, arnas maiztasuna murriztearekin edo I:E ratioa handitzearekin (1:1etik 1:1.5era).

ONDORIOAK

Egungo mikroprozesadoreen haizagailuek aireztapen-modu zaharra askoz segurtasun eta eraginkortasun handiagoarekin berrikusteko gaitasuna eman digute.

PCVri buruzko azterketak gero eta ohikoagoak dira mediku-literaturan, eta emaitza onak ematen ari dira pazienteen espektro osoan, populazio pediatrikotik helduetaraino.

PCV informazioaren eztandarekin jarraitzeko eta aireztapen-modu hau segurtasunez eta eraginkortasunez aplikatzeko, RCPek PCVren oinarrizko kontzeptuak ondo ulertu behar dituzte.

ERREFERENTZIAK:

Abraham E, Yoshihara G. Presio kontrolatutako aireztapenaren efektu cardiorespiratorioak arnas-gutxiegitasun larrian. Bularra. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Pressure-controlled ventilation in ARDS in: a practice approach. Bularra. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Presio-kontroleko aireztapena Puritan-Bennett 7200a haizagailu batekin: algoritmo baten aplikazioa eta emaitzak 14 pazientetan. Arnas Zainketa. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Arnas-gutxiegitasun larrian parametro kardiorespiratorioetan alderantzizko erlazioaren aireztapenaren ondorioak. Bularra. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Presio-kontrolatutako aireztapenaren efektu kardioarrespiratorioak alderantzizko ratioarekin eta gabe helduen arnas-hausturaren sindromean. Bularra. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Presioaren kontrolaren alderantzizko erlazioaren aireztapena inspirazio-presio gailurra murrizteko eta aireztapen eta oxigenazio egokia eskaintzeko metodo gisa. Bularra. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Biriketako kontusio gaixoen aireztapen-kudeaketa. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Presio kontrolatutako alderantzizko erlazioaren aireztapena helduen arnas-gutxiegitasun larrian. Bularra. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Presio bidez kontrolatutako alderantzizko erlazioaren aireztapena, helduen arnas-urritasun sindromean airea harrapatzea saihesten duena. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. ARDS gaixoetan presio-kontroleko alderantzizko erlazioaren aireztapenaren kudeaketa klinikorako protokolo informatizatu arrakastatsua. Bularra. 1992;101:697-710.