لوله گذاری داخل تراشه: روش های درج، اندیکاسیون ها و موارد منع مصرف

By کریستیانو آنتونینو On اوت 24، 2022

سلامتی لغزنده

لوله گذاری فرآیند قرار دادن یک لوله در راه هوایی بیمار است تا آن را در برابر تورم، ضربه و مواد خارجی حفظ کند.

مسیر تراشه به عنوان استاندارد طلایی در لوله گذاری، هم در صحرایی و هم در بیمارستان در نظر گرفته می شود.

این بخش به بررسی دلایل لوله گذاری، عوارض جانبی و روند انجام آن می پردازد.

لوله گذاری داخل تراشه همیشه با یک لوله در نای منتج می شود.

مسیرهای زیادی وجود دارد که هم در داخل و هم در خارج از بیمارستان برای قرار دادن لوله های ET استفاده می شود.

هر یک از این موارد نشانه ها، موارد منع مصرف و محدودیت های تقریباً یکسانی دارند.

چالش همه روش های زیر اجتناب از لوله گذاری تصادفی مری است.

بنابراین بقیه این بخش بر روی روش "مستقیم" تمرکز خواهد کرد.

بقیه روش ها برای کامل شدن در اینجا گنجانده شده اند و برخی در بخش های بعدی بررسی خواهند شد.

لارنگوسکوپی مستقیم: استفاده از یک ابزار فلزی برای فشار دادن زبان به سمت پایین در ترکیب با کج کردن سر به عقب برای مشاهده مستقیم تارهای صوتی. این روش در این بخش به تفصیل مورد بحث قرار خواهد گرفت.

فیبر نوری: استفاده از یک ابزار فلزی با یک دوربین در انتهای آن برای مشاهده مستقیم راحت‌تر طناب‌ها، برای بیمارانی که آسیب‌دیدگی C-Spine یا آناتومی مشکل حلق دارند، عالی است.

غیر تجسم (بینی): استفاده از بی حس کننده های بینی برای عبور لوله از طریق نارس به حنجره که با گوش دادن به صداهای تنفسی یا دوربین فیبر نوری تایید می شود.

دیجیتال: استفاده از انگشتان دست برای لمس اپی گلوت و به دنبال آن عبور مستقیم لوله ET به داخل نای با احساس تنهایی. در شرایطی که بیماران به دام افتاده اند و قرار دادن آنها غیرممکن است استفاده می شود.

سبک روشن: استفاده از نور بسیار روشن متصل به لوله ای که به شما امکان می دهد درخشش قرمز را از طریق آن مشاهده کنید گردن اگر در نای هستید و نه در مری.

لوله گذاری: اندیکاسیون ها، موارد منع مصرف و عوارض

اندیکاسیون ها: اندیکاسیون های لوله گذاری در اطراف راه هوایی متمرکز است: آیا راه هوایی در حال حاضر فراتر از آن چیزی که کیسه دریچه-ماسک می تواند پشتیبانی کند آسیب دیده است؟ یا پیش بینی می کنید که راه هوایی در معرض خطر قرار گیرد؟

اندیکاسیون دقیق لوله گذاری قبل از بیمارستان به شرح زیر است:

نارسایی تنفسی (آپنه) یا تنفس ناکافی.
تغییر سطح هوشیاری همراه با تنفس غیر طبیعی که انتظار می رود بدتر شود.
محافظت از راه هوایی در یک بیمار به شدت تغییر یافته.
آسیب اخیر که ممکن است منجر به انسداد راه هوایی شود (سوختگی، آنافیلاکسی، ترومای سر/گردن).

موارد منع مصرف: موارد منع لوله گذاری شامل عواملی است که باعث افزایش آسیب احتمالی به ساختارهای حلقی می شود که ممکن است رخ دهد.

مهمترین مواردی که باید به خاطر بسپارید به شرح زیر است:

آسیب شناسی یا تروما شامل گلوت یا اوروفارنکس که عبور از ET را دشوار یا غیرممکن می کند.
شکستگی حنجره.
ترومای نافذ به راه هوایی فوقانی.
ادم شدید راه هوایی فوقانی ناشی از سوختگی، عفونت یا آنافیلاکسی که در صورت تحریک بیشتر ممکن است منجر به اسپاسم حنجره شود.

(در این موارد مدیریت تهاجمی سریع راه هوایی ترجیح داده می شود، یعنی لوله گذاری اولیه، اما همیشه امکان پذیر نیست.)

عوارض: عوارض لوله گذاری و قرار دادن لوله ET از نظر تعداد قابل توجه است.

قبل از هر گونه تلاش برای لوله گذاری باید طرحی برای مقابله با یک مشکل در هر سیستم اصلی بدن انجام شود.

در حالی که این فهرست دلهره آور به نظر می رسد، به یاد داشته باشید که راه هوایی بسته، سریعتر از بسیاری از موارد ذکر شده در اینجا، بیمار را می کشد.

عوارض مربوط به راه هوایی:

ضربه به لب ها، لثه ها، دندان ها یا حنجره
اسپاسم حنجره یا برونکواسپاسم
سوراخ شدن نای
هیپوکسی

عوارض سیستمیک:

تاکی کاردی یا برادی کاردی
فشار خون بالا یا هیپوتانسیون
افزایش فشار داخل جمجمه
سوراخ شدن مری
ترومای ستون فقرات C، دررفتگی فک، شکستگی حنجره

محدودیت ها: محدودیت های لوله گذاری داخل تراشه زمانی دیده می شود که آسیب شناسی وجود داشته باشد که توانایی شما را برای عبور لوله از اوروفارنکس و حنجره محدود می کند.

در حالی که حنجره توسط حلقه‌های غضروفی حمایت می‌شود که آن را باز نگه می‌دارند (بدون ضربه شدید)، اوروفارنکس/حنجره عمدتاً از بافت نرم ساخته شده است که می‌تواند با هشدار کمی متورم شود و بسته شود.

این امر باعث می شود در صورت اسپاسم حنجره، ادم حنجره، ترومای شدید صورت/گردن و در مواردی که تجسم تارهای صوتی غیرممکن باشد، لوله گذاری را دشوار می کند.

لوله گذاری با توالی سریع: هنگامی که نیاز به محافظت فوری راه هوایی یا خطر آسپیراسیون وجود دارد، روش لوله گذاری با توالی سریع (RSI) شامل استفاده از آرام بخش یا فلج القایی برای سرعت و بدون دخالت بیمار است.

آرام بخش: میدازولام (Versed) – یک بنزودیازپین است که همچنین دارای اثرات فراموشی و رتروآمنزیک است.

شروع اثر: 3-5 دقیقه IV.

دوز IV بزرگسالان: 0.5 - 2 میلی گرم در حداقل 2 دقیقه. در صورت نیاز می توانید هر 2 تا 3 دقیقه یک بار تا 2.5-5 میلی گرم تکرار کنید.

افت فشار خون یکی از عوارض شایع آرامبخشی است. این می تواند به برادی کاردی از پاسخ واگ به لوله گذاری افزوده شود، بنابراین مراقب باشید.

اتومیدات و کتامین از داروهای آرام بخش RSI هستند که بهترین نتایج را برای بیماران از نظر ثبات BP دارند. کتامین از این نظر خاص است که دارای اثرات گشاد کنندگی برونش و فشار خون است و در بیماران مبتلا به آسم، افت فشار خون و آنافیلاکسی مفید است.

فلج: سوکسینیل کولین (آنکتین) - عامل مسدود کننده عصبی عضلانی، فلج کننده.

شروع اثر: 30-60 ثانیه (از طریق IV)، 2-3 دقیقه (از طریق IM) و مدت اثر: < 10 دقیقه (از طریق IV)، 10-30 دقیقه (از طریق IM)]

دوز IV بزرگسالان: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

احتیاط: سوکسینیل کولین نباید در بیمارانی که تروما، سوختگی یا آسیب های له شده دارند استفاده شود زیرا این شرایط می تواند منجر به هیپرکالمی و ایست قلبی شود.

به همین ترتیب، نارسایی پیشرفته کلیه.

این سناریوها می توانند به اثرات نامطلوب سوکسینیل کولین در ایجاد هیپرکالمی اضافه کنند.

روش لوله گذاری مستقیم (لارنگوسکوپ).

روش لوله گذاری مستقیم تراشه از طریق لارنگوسکوپی به شرح زیر است، یادگیری این پروتکل بهتر است با تمرین مستقیم روی مانکن ها انجام شود، زیرا بهترین انتوباتورها می توانند بسیاری از وظایف زیر را با حافظه عضلانی انجام دهند:

در صورت امکان به مدت 100 ثانیه با 2% O30 پیش اکسیژنه کنید.

در حین اکسیژن رسانی به بیمار، جمع شود تجهیزات شامل تیغه و دسته لارنگوسکوپ با اندازه مناسب (بررسی کنید که نور لارنگوسکوپ سفید، محکم و روشن باشد). مکش، عینک ایمنی، لوله ET با سایز مناسب با استایلت، سرنگ برای باد کردن بالون خلبان در ET، دستگاه ETCO2، ابزاری برای محکم کردن لوله پس از لوله گذاری و روانکاری محلول در آب.

همچنین به دلیل خطر مواجهه بیولوژیکی با ترشحات، بازدم، سرفه و دهان بیمار، از BSI استفاده کنید. شما به چیزی بیش از دستکش نیاز دارید! ماسک و محافظ صورت لطفا اول ایمنی.

زمان استفاده از تیغه مستقیم: یک تیغه خمیده پایه زبان را به سمت جلو جابجا می کند تا طناب ها را ببیند. یک تیغه مستقیم اپی گلوت را بلند می کند و زبان را به سمت چپ حرکت می دهد. تیغه مستقیم برای آرایش های محکم مانند گردن کوتاه/ضخیم، چاقی یا زبان بزرگ استفاده می شود.

اندازه صحیح لوله ET بر اساس قطر داخلی (داخلی) بر حسب میلی متر لوله است.

اطفال

♦ طبق کتابچه راهنمای مرک، برای کودکان 1 تا 8 ساله:

برای لوله تراشه بدون بند: SIZE = 4 + (سن / 4)
برای لوله داخل تراشه CUFFED: SIZE = 3.5 + (سن / 4)

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

-بعد از 8 سالگی (CUFFED) = سن/4 + 3.

♦ همچنین، استفاده از نوار Broselow (یک متر نواری بر اساس طول با کد رنگی) یا

♦ قطر انگشت صورتی کودک تقریبی خام برای اندازه ETT است.

♦ طبق NIH، فرمول دیگری استفاده می شود:

(سن + 16)/4 زیرا در مقایسه با 4+ (سن 4) هر چه سن کودک بزرگتر شود دقیق تر است.

در حین اکسیژن‌رسانی به بیمار، اطمینان حاصل کنید که کاف لوله کاملاً باد و باز شود.

به دنبال اکسیژن رسانی اولیه، راه هوایی را با شیب چانه باز کنید و تیغه لارنگوسکوپ را با دست چپ به قسمت R دهان وارد کنید و روی زبان تا حنجره حلق بلغزانید.

سر بیمار را بیش از حد دراز کنید. بسیاری از افراد در مورد خم شدن و اکستنشن سر گیج می شوند زیرا ماهیچه های گردن شبیه مفاصل فلکسیون/کشش اندام ها نیست. ما در مورد سر صحبت می کنیم، نه گردن، زیرا این سردرگمی بدتر است زیرا اکستنشن سر (کج شدن به عقب) همراه با خم شدن گردن است و بالعکس:

Extension/Hyperextension کج شدن سر به عقب است. این امر نای را بیشتر در یک خط مستقیم از حلق قرار می دهد، اگرچه از یک موقعیت خنثی برای لوله گذاری نازوتراشه استفاده می شود.

فلکشن/هایپرفلکسیون حالت چانه به قفسه سینه است که به سادگی نمی تواند برای لوله گذاری کار کند.

فشار بالا و چپ (بدون فشار بر دندان ها!) باید فک پایین را جبران کند و اجازه دهد نوک تیغه لارنگوسکوپ در دره قرار گیرد و بنابراین منفذ گلوت برای تجسم تارهای صوتی آشکار شود. این فشار را با دستکاری تیغه با شانه/بازوی خود اعمال کنید، مچ را سفت نگه دارید!

مکش در صورت نیاز برای تجسم لوله.

هنگامی که تارها تجسم شدند، لوله ET روغن کاری شده (ترجیحاً با استایلت در جای خود) را در دست R بگیرید و لوله را با دقت بین تارهای صوتی وارد کنید، زمانی که تارها بین دو علامت افقی سیاه روی لوله قرار گرفتند متوقف شوید.

در حالی که لوله را در جای خود نگه داشته اید، تیغه حنجره را بیرون بکشید و استایلت را بردارید.

بالون خلبان را با مقدار هوای پیشنهادی سازنده باد کنید.

قرار دادن لوله را تأیید کنید، لوله را محکم کنید و موقعیت آن را در طول مسیر کنترل کنید.

فشار کریکوئید ("مانور سلیک"): غضروف کریکوئید را بین انگشت شست و انگشت میانی خود نگه دارید و از انگشت اشاره خود برای فشار دادن غضروف کریکوئید به سمت عقب در مقابل ستون فقرات استفاده کنید. فشار کریکوئید مری را بین غضروف کریکوئید و ستون فقرات فرو می‌ریزد تا از برگشت محتویات معده جلوگیری کند و عملاً از آن جلوگیری نکند. استفراغ.

تایید قرار دادن مناسب

حتی زمانی که لوله در حال عبور از طناب‌ها مشاهده می‌شود، تأیید تهویه مؤثر حیاتی است.

روش های کلیدی برای تایید قرار دادن ترکیبی از موارد زیر است:

بالا آمدن سینه،
صداهای نفس، و
CO2 پایان جزر و مد از طریق کاپنوگرافی.

دستگاه آشکارساز مری: روش دیگری برای تأیید قرار دادن (با دقت 81 تا 100 درصد، طبق NIH)، استفاده از دستگاه آشکارساز مری (EDD) زمانی است که کاپنوگرافی (استاندارد پذیرفته شده برای تأیید) در دسترس نیست. اگر بیمار را به درستی انتوبه کرده باشید، EDD پس از فشار دادن به سرعت گسترش می یابد. این بدان معناست که با هوایی که از راه هوایی دریافت کرده است پر می شود، یعنی شما به ریه ها متصل هستید.

پس از محکم کردن لوله، یک کاپنوگراف را وصل کنید، یک گوشی پزشکی را روی ناحیه معده قرار دهید و یک تنفس را از طریق کیسه دریچه ماسک انجام دهید. این مرحله اول به شما امکان می‌دهد بدانید که آیا نفس بر خلاف نای از مری پایین می‌رود یا خیر، این به عنوان «انتوباسیون مری» شناخته می‌شود. سپس، برای سمع کردن ریه چپ حرکت کنید و اگر صداهایی در آنجا شنیده شد، سمت راست را سمع کنید، مطمئن شوید که صداهای تنفس از طریق ریه‌ها یکنواخت است.

در تمام مراحل بالا، به دنبال اندازه گیری مساوی افزایش سینه و اندازه گیری CO2 انتهای جزر و مدی بین 35 تا 45 درصد باشید.

لوله گذاری مری:

اگر صداهای تنفسی در شکم شنیده شود، لوله گذاری مری رخ داده است و بیمار باید خارج شود (هوا را از بالون خلبان خارج کرده و لوله را خارج کنید). سمع بر روی معده نباید صدای تنفسی ایجاد کند.

صداهای نابرابر نفس:

اگر صدای تنفسی در ریه L شنیده نشد، اما در ریه R وجود داشت، بادکنک خلبان را تا نیمه پر کنید و لوله را چند سانتی متر خارج کنید. (بیش از حد از روی نایژه ساقه اصلی رد شده است.) بادکنک خلبان را مجدداً تا فشار صحیح باد کنید و دوباره ارزیابی کنید تا صداهای مساوی در ریه L و R شنیده شود.

هشدارها:

توجه داشته باشید که پنوموتوراکس می تواند از صداهای تنفسی دو طرفه حتی پس از قرار دادن صحیح جلوگیری کند. محل علامت گذاری لوله روی دندان ها را یادداشت کنید و مرتباً دوباره ارزیابی کنید.
دستگاه تشخیص مری (EDD) و سمع صداهای ریه ممکن است در قفسه سینه کوچکتر کودکان و نوزادان به دلیل آناتومی متفاوت در مقایسه با بزرگسالان غیر قابل اعتماد باشد.
اگر پرفیوژن کافی وجود نداشته باشد، مانند MI یا شوک، کاپنوگرافی انتهای جزر و مدی با هر روشی می تواند غیر قابل اعتماد باشد.
بادکنک خلبان را با مقدار هوای پیشنهادی سازنده باد کنید. پر شدن بیش از حد می تواند لایه های سلولی سطحی را فشرده کند و باعث ایسکمی و نکروز شود.

ارزیابی مجدد و مدیریت پس از لوله گذاری

بلافاصله پس از لوله گذاری، تمام علائم حیاتی را به دقت بررسی کنید زیرا ممکن است عوارض بی شماری وجود داشته باشد. ضربان قلب، فشار خون، SPO2، ETCO2 و تعداد تنفس همگی حیاتی هستند.

پس از دوره بلافاصله پس از لوله گذاری، از DOPE حافظه ای برای عواملی استفاده کنید که می تواند بر بیمار انتوبه شده شما در حین انتقال تأثیر بگذارد.

د - جابجایی / جابجایی لوله.

O - انسداد یا گیره لوله.

P - قرار دادن در برونش ساقه اصلی R یا مری.

E-تجهیزات: لوله یا سایر تجهیزات ممکن است خراب شده باشد که نیاز به تعویض دارد.

لوله کشی

در صورتی که بیمار نتواند از راه هوایی خود محافظت کند، اکستوباسیون همیشه خطر آسیب و آسپیراسیون راه هوایی را به همراه دارد. اگر بیمار به طور ناگهانی آگاه شد و با ETT دست و پنجه نرم کرد، معمولاً بهتر است این بیمار را در مسیر بیمارستان به جای اکستووباسیون در یک محیط پیش بیمارستانی آرام بخشید.