Ātrs un netīrs ceļvedis krūškurvja traumām
Krūškurvja traumas izraisa 25% no visiem traumatiskajiem nāves gadījumiem gadā. Visiem NMP pakalpojumu sniedzējiem ir svarīgi būt aizdomīgiem un modriem, saskaroties ar krūškurvja traumas pacientu
Krūškurvja traumas
Krūškurvja traumas izraisa trulas spēka traumas, caurejoša trauma vai abi.
Tos bieži var redzēt:
- Autoavārijas
- Kritiens no pārmērīga augstuma (parasti >15' vertikāli)
- Sprādziena traumas (gan primārās, gan sekundārās)
- Būtiski sitieni pa krūtīm
- Krūškurvja saspiešanas traumas
- Šautas brūces (GSW)
- Sadurtas/durtas brūces
Dažādi krūšu kurvja ievainojumi/traumas, kas klasificēti pēc skartās jomas:
- Skeleta traumas (ribas, atslēgas kauli, krūšu kauls)
- Plaušu bojājumi (traheja, bronhi, plaušas)
- Sirds/lielie asinsvadi (miokards, aorta, plaušu asinsvadi)
Ir ļoti svarīgi, lai cilvēkam būtu neskarts krūšu kurvs, lai nodrošinātu atbilstošu ventilāciju.
Neass krūšu kurvja bojājums, kas izraisa nepietiekamu ventilāciju, var ātri izraisīt hipoksiju un hiperkarbiju.
Ja neatliekamā palīdzība netiek ātri uzsākta, var rasties acidoze un elpošanas mazspēja.
Neasas krūškurvja sienas traumas ietver ribu lūzumus no vienas ribas līdz krūškurvja lūzumam, kā arī krūšu kaula lūzumus.
Ieplūstoša krūškurvja trauma var izraisīt arī hipoksiju ar hipokarbiju, jo tiek zaudēts ieelpas spiediens.
KVALITĀTE AED? APMEKLĒT ZOLL BOOTĪBU ĀRKĀRTAS EXPO
Par krūškurvja traumu: ribu/krūšu kaula lūzums
Ribu lūzumi ir visizplatītākais krūškurvja ievainojums.
Lai gan tas ir ļoti sāpīgs pacientam, ribu lūzuma problēma parasti nav pats lūzums, bet gan ar iespējamu iekšēju ievainojumu, kas pavada lūzumus; piemēram:
- pneimotorakss
- Hemotorakss
- Sirds bojājums
- Aknu plīsumi
- Plīsumi liesā
Pirmo 3 ribu lūzumi ir retāk sastopami; tie ir īsāki, stingrāki, un tos aizsargā atslēgas kauls, lāpstiņa un augšējās krūšu sienas muskuļi.
Divu vai vairāku ribu lūzumu klātbūtne jebkurā krūšu kurvja līmenī ir saistīta ar lielāku iekšējo traumu biežumu.
4.–9. ribas ir visbiežāk savainotās ribas, jo tās ir atklātas un samērā nekustīgas.
Šīs ribas ir piestiprinātas pie krūšu kaula priekšpuses un mugurkaula aizmugurē.
Ribas 9–11 fx. ir saistīti ar augstu intraabdominālo traumu risku, īpaši aknu un liesas traumām.
Krūškurvja lūzumu un kostohondrālo atdalīšanos (krūšu kaula atdalīšanu no ribām) bieži izraisa priekšējā strupā spēka trauma.
Tā kā sirds atrodas tieši aiz krūšu kaula, tad ar krūšu kaula lūzumu vai pārvietošanos var rasties sirds komplikācijas, piemēram, miokarda kontūzija.
Piezīme: Notikuma vietā mums ir grūti aptvert, taču piesprādzēts pasažieris, visticamāk, gūs krūšu kaula lūzumu nekā nepiesprādzēts pasažieris.
VAI ESI UZZIŅOJAMS? APMEKLĒJIET SPENCERA STĀVOKLUS AVĀRIJAS EXPO
Spilgta lāde
Krūškurvja saspiešana rodas, ja divās vai vairākās vietās tiek lauztas 3 vai vairāk ribas, radot brīvi kustīgu krūškurvja sienas segmentu, kas paradoksāli pārvietojas uz pārējo krūškurvja daļu.
Plaušu segmenti var atrasties priekšā, sāniski vai aizmugurē.
Krūšu kauls var rasties priekšējās strupas traumas rezultātā, kas izjauc krūšu kaulu no visām ribām (kostohondrāla atdalīšana).
Elpošanu krūtis ietekmē trīs veidos:
- Elpošanas darbu palielina krūškurvja sienas integritātes zudums un no tā izrietošā paradoksālā plecu segmenta kustība.
- Plūdmaiņas tilpumu samazina paradoksālā spārnu segmenta kustība, kas iedvesmas laikā saspiež plaušas skartajā pusē. To izraisa arī pacienta nevēlēšanās/nespēja dziļi elpot sāpju dēļ, kas rodas, pārvietojoties spārnu segmentam.
- Plaušu kontūzijas traucē elpošanu, izraisot atelektāzi un sliktu gāzu apmaiņu pāri alveolu-kapilāru membrānai.
Šie faktori veicina nepietiekamas elpošanas un hipoksijas attīstību.
Plaušu traumas
Papildus neskartai krūškurvja sienai ir nepieciešama neskarta un funkcionējoša plaušu sistēma, un ir nepieciešama atbilstoša ventilācija.
Bieži sastopami plaušu bojājumi ietver:
- Plaušu sasitums
- Vienkāršs atvērts/slēgts pneimotorakss
- Spriedzes pneimotorakss
- Hemotorakss
- Traumatiska asfiksija.
Pneimotorakss rodas, kad gaiss sakrājas pleiras telpā starp plaušām un krūškurvja sienas iekšpusi.
Tā ir bieži sastopama komplikācija pēc strupas un caurstrāvotas krūškurvja traumas, kas iet caur parietālo un viscerālo pleiru.
Pneimotoraksus klasificē šādi:
- Vienkāršs pneimotorakss
- Atvērts pneimotorakss
- Spriedzes pneimotorakss
- Vienkāršs pneimotorakss
Vienkāršs pneimotorakss rodas, kad caurums viscerālajā pleirā ļauj gaisam izkļūt no plaušām un uzkrāties pleiras telpā.
Vienkāršs pneimotorakss visbiežāk rodas, kad ribu lūzums pārrauj pleiru.
Tas var notikt bez lūzuma, kad neasa trauma tiek veikta ar pilnu iedvesmu ar aizvērtu balss kauli (aizturot elpu).
Tas izraisa dramatisku intraalveolārā spiediena pieaugumu un notiek alveolu plīsums. Plaši pazīstams kā papīra maisiņu sindroms.
Ārstēšana: pacienti bieži vien varēs paši uzturēt savus elpceļus un adekvāti ventilēt.
Šādos gadījumos ievadiet skābekli caur NRB pie 12-15 lpm (SpO2 vismaz 94%). Novietojiet pacientu uz sirds monitora un izveidojiet IV piekļuvi.
Ja iespējams, uzraudzīt EtCO2 un, ja nepieciešams, imobilizēt mugurkaulu. Pacientiem reti būs nepieciešama BVM vai intubācija.
Atvērts pneimotorakss
Atvērts pneimotorakss rodas, ja caurums (parasti lielāks par niķeli) krūškurvja sieniņā un pleirā ļauj gaisam uzkrāties pleiras telpā.
Gaiss var pārvietoties iekšā un ārā no cauruma krūškurvja sienā ar iedvesmu, izraisot sūkšanas krūškurvja brūci.
Ārstēšana: Nosedziet caurumu, kas pavada atvērtu pneimotoraksu, ar okluzīvu pārsēju, kas pielīmēts no trim pusēm.
Tas efektīvi izveido vienvirziena vārstu, kas neļaus gaisam iekļūt krūtīs caur iespiešanos iedvesmas laikā, bet ļaus gaisam izplūst izelpas laikā, novēršot spriedzes pneimotoraksa veidošanos.
Ir gadījumi, kad okluzīvs pārsējs nedarbosies pareizi, un gaiss uzkrājas krūškurvī.
Ja tiek uzklāts okluzīvs pārsējs un parādās sasprindzināta pneimotoraksa pazīmes un simptomi, paceliet pārsēja stūri, lai ļautu krūtīm atspiesties.
Nākamajā īsajā video ir parādīta pareiza krūškurvja brūces ārstēšana.
Spriedze Pneimotorakss
Spriegojuma pneimo ir patiesa ārkārtas situācija; rodas, kad caurums plaušās darbojas kā vienvirziena vārsts, ļaujot gaisam iekļūt krūškurvī ar iedvesmu, bet gaiss nevar izkļūt, izelpojot.
Ar katru elpu spiediens krūškurvja dobumā palielinās, vēl vairāk iztukšojot plaušas.
Spiedienam turpinot pieaugt, videnes daļa tiek virzīta uz neskarto pusi.
Šīs izmaiņas izraisa dobās vēnas salocīšanu, samazinot venozo atteci.
Tas rada ķēdes reakciju ar samazinātu priekšslodzi, samazinātu insulta tilpumu, samazinātu sirds izsviedi un, visbeidzot, pazeminātu asinsspiedienu.
Tas galu galā sāks traucēt plaušu paplašināšanos traumai pretējā pusē, samazinot plūdmaiņu apjomu veselajās plaušās.
Obstruktīvs šoks un hipoksija ir spriedzes pneimotoraksa sekas.
Ja spriedzes pneimotorakss pasliktinās, notiks videnes nobīde.
Tahikardija un hipotensija kļūs dziļa, kam sekos samaņas līmeņa pazemināšanās.
Plaušu skaņas samazināsies neskartajā pusē, un JVD parādīsies samazinātas venozās atteces rezultātā sirdī, ja nav vienlaicīgas hipovolēmijas.
Trahejas novirze, ja to vispār novēro EMS, ir ļoti novēlota pazīme, un tā ir zema kakls.
Cianozes pasliktināšanās, bezsamaņa un galu galā nāve.
Ārstēšana: sasprindzinājuma pneimotoraksa ārstēšana ir adatas dekompresija, kas parasti ir pieejama tikai ALS pakalpojumu sniedzējiem.
BLS pakalpojumu sniedzējiem jānodrošina PPV šiem pacientiem, vienlaikus ātri nogādājot tos uz neatliekamās palīdzības nodaļu vai tiekoties ar ALS nodaļu.
Ja ir aizdomas par spriedzes pneimotoraksu, pirms jebkādas citas ārstēšanas veiciet adatas dekompresiju (sazinieties ar MCP).
Procedūra: 2-3”14 g katetru ievieto otrajā vai trešajā starpribu telpā pie vidusklavikulārās līnijas tieši virs ribas augšdaļas.
Ir svarīgi izmantot atbilstoša garuma adatu.
Pēc adatas ievietošanas pleiras telpā caur adatu izplūst gaiss, tūlītēja krūškurvja dekompresija un diezgan ātra kardiorespiratorā bojājuma korekcija, kas raksturīga spriedzes pneimotoraksam.
Katetru atstāj vietā, parasti ar plandīšanās vārstu, lai ļautu gaisam izkļūt no krūškurvja, bet ne atkārtoti iekļūt.
Komerciālie adatu torakostomijas komplekti ir pieejami no vairākiem ražotājiem, vai arī komplektu var izgatavot ar iekārta parasti atrodams uz ātrā palīdzība.
Sasprindzinājuma pneimotoraksa ārstēšana pirmshospitalijā
Hemotorakss
Hemotorakss rodas, kad asinis sakrājas pleiras dobumā.
Tas var rasties gan ar neasu, gan caururbjošu krūškurvja traumu.
Plaušu parenhīmas ievainojuma izraisīta asiņošana ir visizplatītākais hemotoraksa cēlonis, taču asiņošana no šādiem ievainojumiem parasti izzūd, jo uzkrājas asinis saspiežot, jo ir liels tromboplastīna daudzums (asins proteīns, kas veicina koagulāciju). ), kas atrodas plaušās, un zems plaušu arteriālais spiediens, kas palīdz atvieglot trombu veidošanos un apturēt asiņošanu.
Plaušu parenhīmas un artēriju un/vai vēnu lieli ievainojumi var ievērojami asiņot (vairāk nekā 1 litrs) un izraisīt hipovolēmisku šoku.
Asiņošana no ievainotas starpribu artērijas var būt smaga, tā atzarojas tieši no aortas un ir zem augsta spiediena.
Uzkrāšanās asinis izspiež un sabrūk plaušas, samazinot plūdmaiņu apjomu un apdraudot ventilāciju, izraisot hipoksiju.
Ja tiek ļauts progresēt, var attīstīties retāk sastopama komplikācija, ko sauc par spriedzes hemotoraksu, kas izpaudīsies līdzīgi sasprindzinājuma pneimotoraksam.
Pacientam ar hemotoraksu ir apgrūtināta elpošana, plaušu trokšņa samazināšanās vai to neesamība skartajā pusē un krūšu kurvis, kas ir blāvas līdz perkusijai. Turklāt būs šoka pazīmes, tostarp tahikardija; tahipnoja; vēsa, bāla, sviedrējoša āda; un hipotensija.
Ārstēšana: Hemotoraksa ārstēšana sākas ar oksigenāciju un IV piekļuvi, kā arī ārējās asiņošanas kontroli.
Pieļaujiet pieļaujamu hipotensiju, jo agresīva šķidruma tilpuma aizstāšana var atšķaidīt atlikušās asinis un to recēšanas faktorus, kas abi var traucēt organisma mēģinājumus veidot trombu, kontrolēt asiņošanu un hemostāzi.
Traumatiska asfiksija
Traumatiska asfiksija rodas, ja pēkšņa un smaga saspiešanas spēks uz krūtīm izraisa apgrieztu asins plūsmu no sirds labās puses caur augšējo dobo vēnu un lielajās kakla un galvas vēnās.
Pacienta ar traumatisku asfiksiju klīniskajā pārbaudē tiks atklāta augšējo ekstremitāšu cianoze, divpusēja subkonjunktīvas asiņošana, tūska, spilgti sarkana seja un pietūkusi mēle.
Traucēta smadzeņu asins plūsma var izraisīt neiroloģiskus traucējumus, mainīt garīgo stāvokli, mainīt apziņas līmeni vai krampjus.
Ārstēšana: traumatiskas asfiksijas ārstēšana pirms slimnīcas galvenokārt ir atbalstoša.
Neskatoties uz dramatisko izskatu, pats stāvoklis bieži ir labdabīgs, ja nav intratorakālu vai intraabdominālu ievainojumu.
Nodrošināt Mugurkaula imobilizācija ja traumas mehānisms liecina par iespējamību mugurkaula vai nabassaites traumu, un dot skābekli, ja ir aizdomas par intratorakālu traumu vai hipoksiju.
Sāciet ALS iejaukšanās, piemēram, O2, IV, sirds uzraudzību un šķidruma tilpuma reanimāciju, ja ir šoka pazīmes.
Sirds un asinsvadu traumas krūškurvja traumu gadījumā
Sirds un asinsvadu sistēmas intratorakālo komponentu ievainojumiem bieži ir postošas un tūlītējas dzīvībai bīstamas sekas.
Bieži sastopami ievainojumi ir perikarda tamponāde, neasa sirds trauma un neass aortas ievainojums.
Perikarda tamponāde
Perikarda tamponāde ir asiņu uzkrāšanās perikardā, kā rezultātā tiek saspiesta sirds, tiek traucēta sirds pildīšanās un samazinās sirds izsviede.
Akūta perikarda tamponāde ir visizplatītākā pacientiem ar penetrējošu krūškurvja un vēdera augšdaļas traumu, un tā reti ir saistīta ar trulas spēka traumu.
Tas notiek biežāk ar durtām brūcēm nekā ar šautām brūcēm.
Pēc sākotnējās iespiešanās traumas perikards aizzīmogo caurumu. Nepārtraukta asiņošana no ievainotā miokarda aizpilda perikarda telpu.
Perikards ir relatīvi neelastīgs, un pat neliela asins daudzuma (60–100 ml) ievadīšana īsā laikā izraisīs tamponādi.
Palielināts spiediens perikardā tiek pārnests uz sirdi, saspiežot to un novēršot adekvātu sirds kambaru piepildīšanos diastoles laikā.
Tas savukārt samazina priekšslodzi, insulta tilpumu un sirds izsviedi.
Strauji attīstās krasa hipotensija.
Sirds kompresijas rezultāts ir paaugstināts diastoliskais spiediens.
Samazinās pulsa spiediens, kad samazināsies sistoliskais spiediens ar samazinātu sirdsdarbības apjomu, bet diastoliskais spiediens saglabājas augsts sirds saspiešanas dēļ.
JVD var attīstīties sekundāri samazinātas venozās atteces dēļ sirds labajā pusē.
Papildus samazinātai sirds izsviedei, sirds tamponāde samazina miokarda perfūziju, saspiežot koronārās artērijas, samazinot miokarda apgādi ar skābekli.
Klasiskie atklājumi, kas saistīti ar sirds tamponādi, ietver hipotensiju, JVD un apslāpētus sirds toņus, pazīmju trijotni, kas kopā pazīstami kā Beka triāde.
Šo triādi ir grūti noteikt pirmsslimnīcas vidē, jo trokšņainās ātrās palīdzības automašīnās sirds skaņu auskultācija var izrādīties sarežģīta.
Tamponādei attīstoties, būs hipotensija un tahikardija, kā arī pulsa spiediena samazināšanās un, iespējams, pulsa paradokss (sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās par vairāk nekā 10 mmHg iedvesmas laikā).
Ārstēšana: Perikarda tamponādes vadīšana koncentrējas uz elpceļu kontroli, skābekļa piegādi un ventilācijas un cirkulācijas atbalstu.
Perikarda tamponādes pazīmes un simptomi var atdarināt spriedzes pneimotoraksa pazīmes un simptomus, lai gan abpusējas plaušu skaņas var izslēgt pēdējo.
Pacientiem, kuriem ir hipotensija, strauja tilpuma palielināšanās ar izotonisku kristaloīdu palielina venozo spiedienu, kā rezultātā palielinās priekšslodze un palielinās sirds izsviede, paaugstinās sistoliskais spiediens.
Neasa sirds trauma
Neasa sirds trauma ir termins, kas apzīmē miokarda traumu spektru, kas ietver:
- Miokarda satricinājums raksturo neasas sirds traumas veidu, kas neizraisa tiešu miokarda ievainojumu.
- Miokarda kontūzija rodas, kad miokardā ir sasitumi, visbiežāk no strupas spēka traumas.
- Miokarda plīsums ir akūts traumatisks priekškambaru vai kambara sienas plīsums.
Miokarda kontūzija parasti rodas krūšu kaula apvidū ar strupu spēku radītas traumas rezultātā, kas saspiež sirdi starp krūšu kauli un mugurkaulu, kā rezultātā tiek ievainots miokards.
Miokarda bojājums var ietvert asiņošanu miokardā, tūsku, išēmiju un nekrozi, kas izraisa sirds disfunkciju.
Miokarda plīsums rodas, ja trulas spēka traumas rezultātā palielinās intraventrikulārais vai intraarteriālais spiediens, kas ir pietiekami nozīmīgs, lai pārrautu miokarda siena. Visbiežāk tas ir ātrgaitas mehānisko transportlīdzekļu avāriju rezultāts; tas gandrīz vienmēr ir uzreiz letāls.
Neass aortas ievainojums apraksta traumu spektru, kas svārstās no nelielām plīsumiem aortas intimā (artērijas iekšējais slānis) līdz pilnīgai aortas pārgriešanai, kas gandrīz vienmēr ir letāla.
Līdz pat 90% pacientu ar neasu aortas traumu mirst negadījuma vietā vai dažu stundu laikā pēc uzņemšanas slimnīcā.
Jebkurā vietā, kur tas iekrīt spektrā, neass aortas ievainojums ir dzīvībai bīstams ievainojums, un tas parasti ir nesavaldīgas frontālas sadursmes vai vardarbīgas sānu trieciena pret krūtīm rezultāts.
Iegūtie bīdes un plīsuma spēki rada spriedzi aortai pie arteriosuma saites, un var rasties plīsums.
Augstam aizdomu rādītājam, kas balstīts uz izpratni par traumas ātrā palēninājuma mehānismu un šoka pazīmēm un simptomiem, vajadzētu norādīt uz strupas aortas traumas iespējamību.
Neasu aortas ievainojumu ārstēšana ietver elpceļu pārvaldību, oksigenāciju un ventilāciju, kā arī šķidruma tilpuma nomaiņu pacientiem ar dziļu hipotensiju, kas ir sekundāra iespējamu aortas šķērsgriezumu dēļ.
Neveiciet agresīvu šķidruma tilpuma ievadīšanu pacientiem, kuriem nav hipovolēmijas, jo palielināts intravaskulārais tilpums var izraisīt lielākus bīdes spēkus uz ievainoto asinsvadu un traumas pasliktināšanos.
Tāpat kā ar visām citām traumām, ļoti svarīga ir ātra transportēšana uz traumu centru.
Krūškurvja trauma ir ļoti padziļināts un svarīgs traumu aprūpes aspekts.
Lasīt arī:
Torakālās traumas patofizioloģija: sirds, lielo asinsvadu un diafragmas traumas
Sirds un plaušu atdzīvināšanas manevri: LUCAS krūškurvja kompresora vadība
Krūškurvja trauma: klīniskie aspekti, terapija, elpceļu un ventilācijas palīdzība
Sirds sitiens krūtīs: nozīme, kad tas jādara, vadlīnijas
Ambu soma, glābiņš pacientiem ar elpas trūkumu
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Endotraheālā intubācija: kas ir VAP, ar ventilatoru saistīta pneimonija
Sedācija un pretsāpju līdzekļi: zāles, kas atvieglo intubāciju
AMBU: mehāniskās ventilācijas ietekme uz CPR efektivitāti
Manuāla ventilācija, 5 lietas, kas jāpatur prātā
Plaušu ventilācija ambulancēs: pacienta uzturēšanās laika palielināšana, būtiskas izcilības atbildes
Mikrobu piesārņojums uz ātrās palīdzības virsmām: publicētie dati un pētījumi
Ambu soma: īpašības un pašizplešanās balona lietošana
Bronhīts un pneimonija: kā tos atšķirt?
Intubācija: riski, anestēzija, reanimācija, rīkles sāpes
Kas ir intubācija un kāpēc tā tiek veikta?
Kas ir intubācija un kāpēc tā ir nepieciešama? Caurules ievietošana elpceļu aizsardzībai
Endotraheālā intubācija: ievietošanas metodes, indikācijas un kontrindikācijas
Elpceļu pārvaldība: padomi efektīvai intubācijai