Esecuzione dell'esame obiettivo cardiovascolare: la guida

da Cristiano Antonino il 8 iunie 2023

Același obiectiv cardiovascolare reprezintă un pas important al nivelului intensiv, în ceea ce privește diversele patologii, în care se încheiau un ricovero în ICU, în maniera primară o secundară coinvolgono în sistemul cardiovascolare același.

Si comprende come la conoscenza della valutazione fisica dell'apparato cardio-vascolare jocuri un rol important nella fisiologia și, în special, nella fisiopatologia.

In questo capitolo non si wants esaurire il vasto campo della clinica cardiovascolare, ma si wants provide uno strumento per analizzare in maniera sistematica il paziente per quello che prive la stabilità clinica e dell'apparato vascolare arterioso e venoso.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, L'ISPEZIONE:

Durante l'esame obiettivo cardiologico l'esaminatore si pone alla destra del paziente, mentre questi può trovarsi supino, sdraiato sul fianco sinistro, o seduto (sulla sponda destra del letto o con la testata rialzata); de regulă, în UTI, pacientul este poziționat supino cu uno stretto margine di mobilizzazione.

La evaluare generală se efectuează cu pacientul supino, în timp ce il fiancios sinistro este rezervat pentru mai bine valutare l'itto puntale sau la presenza di un soffio valvolare mitralico; in posizione seduta si valutano meglio le caratteristiche di un soffio aortico.

Răgaz: la presenza di tachipnea este uno dei segni più sensibili per indicare o patologia cardio-respiratoria; del respiro si deve valutare la frequenza, la ritmicità e la profondità degli atti respiratori (si valutano in maniera inconscia per il paziente, altrimenti la tendenza è quella ad iperventilare). Si valuta inoltre la prezenta di ortopnea e/o di dispnea.

Drăguţ: in ambito emodinamico la cute rappresenta uno degli organi more visibilimente evaluare colorito, turgore giugulare e polsi pressori; si veda il capitolo sullo shock (capitoli 6) per maggiori dettagli sull'utilità dell'analisi della cute in tal senso.

Bozza precordiale: protrusione dalla gabbia toracica dell'intera area precordiale; indica una cardiopatia congenita/primi anni di vita, quando il torace è ancora deformabile.

LA PALPAZIONE NELL'ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE:

La palpazione cardiaca in ambito clinico routinario appare poco utile e viene pertanto poco eseguita; solitamente si effettua usando la mano con 2 dita a piatto (di solito l'indice ed il medio) sulla normale sede dell'itto puntale, în timp ce il palmo della mano si localizza sulla linea parasternale sinistra.

Tramite analisi della palpazione vengono valutate la sede/dimensioni dell'itto puntale.

Fino a qualche decina d'anni fa si poteva studiare tramite l'apicocardiogramma (APG), che valutava la deflessione positiva/negativa delle diverse onde, ottenute dalla trasmissione dell'itto puntale sulla parete toracica.

L'itto della punta: è definito come la trasmissione della contrazione del setto interventricolare attraverso la parete toracica; generalmente ha dimensiuni similare ad una moneta e si pozitionat anterior all'apice cardiaco; tramite le sue modificazioni spaziali ed il diverso timing di insorgenza si pot obtine informatii sulle camere cardiache.

Timpul asta:

Sistolă: in casi di normalità la pulsazione normale vede un movimento di breve durata direct verso l'esterno della cute all'inizio della sistole, cu un ritorno alla poziţia de bază alla fine della sistole stessa.

In caso di pulsazione ipercinetica si ha un itto di maggiore ampiezza e generalmente dovuto a situation cardiocircolatorie iperdinamiche (come le sindromi ipercinetiche); può esserci una pulsazione protratta con un itto sollevante, di durata protratta, che indica sempre una patologia cardiaca (come un'ipertrofia ventricolare sinistra o un aneurisma ventricolare) sau una pulsazione rientrante definita come un rientro notevole dell'itto puntale, che si rileva alla fine della sistole; in questo caz si pone una diagnostic differenziale fra forme di pericardite costrittiva/aderenze pleuro-pericardiche (con rientro ampio) ed un sovraccarico ventricolare (con rientro circoscritto).

Presistole: un itto della punta pre-sistolico è dovuto al battito atriale, che solitamente rappresenta l'equivalente tattile del IV tono in situations in cui l'aumento della pressione telediastolica ventricolare è elevata.

Tipicamente sunt situații cu ipertrofia ventricolare, cardiopatia ischemica, anevrisma ventricolare, ipertensione arteriosae/o stenosi aortica valvolare/sottovalvolare.

Protodiastolă: Tipicamente dovuto ad un riempimento del ventricolo eccessivo, è l'equivalente tattile del III tono, in situazioni di patologia ventricolare severa come in caso di insufficienza mitralica, difetti interventricolari/interatrialie/o insufficienza cardiaca congestizia.

Sede dell'itto:

Este normal: si localizza al V spazio intercostale, 1 cm medialmente alla linea emiclaveare sinistra, la cui origine deriva da una torsione in direzione anteriore e verso destra della regione apicale (di pertinenza del ventricolo sinistro), che si verifica all'inizio della sistole (per disposizione spiraliforme delle fibre miocardiche).

Ipertrofia ventricolare sinistra: se questa è notevole, il setto ruota sul proprio asse maggiore in senso antiorario (per cui le camere sinistre divengono più anteriori); in caso di ipertrofia concentrica, l'itto cardiaco devine più evidente, mai esteso della norma, in timp ce in caso di ipertrofia eccentrica l'itto cardiaco si deplaseaza a sinistra ed inferiormente.

Ipertrofia ventricolare destra: il setto ruota sull'asse maggiore in senso orario (le camere destre divengono più anteriori), con un impulso parasternale sinistro/epigastrico generato dalla parete anteriore del ventricolo destro, che viene palpato meglio dall'eminenza Tenar della mano (posta a livello parasternale sinistro ).

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, LA PERCUSSIONE:

In ambito cardio-vascolare la tecnica percussoria non viene utilizata date che non add additional information cliniche a what you si ottengono con un buon esame obiettivo, rezultând inoltre imprecisa and di dubbia utilità diagnostica.

AUSCULTAȚIE:

In ambito cardiovascolare l'auscultazione si focalizza sulla percezione dei moti turbolenti del sangue e del suo vibrare contro le valvole cardiache e/o le pareti arteriose tali da essere percepiti con il fonendoscopio (a diverse frequenze).

I foci d'auscultazione sono i punti di massima intensità in cui pot essere uditi i suoni provenienti da una particolare valvola; il focus mitralico si percepisce all'itto della punta, il focus tricuspidalico al V spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale sinistra, il focus aortico a level del II spazio intercostale destro sulla linea emiclaveare destra ed il focus polmonare a level del II space intercostale sinistro sulla linea emiclaveare sinistra.

Se adaugă suplimentar l'Area di Erb, postă a nivelului III spațiu intercostal sinistro sulla linea emiclaveare stânga (subito sub il focus polmonare), dove si pot better percepire alcune patologie aortiche.

Le aree di auscultazione sono i diversi distretti periferici che per primi sono raggiunti dai diversi toni cardiaci; ogni rumore può estendersi nelle aree di propria competenza (soprattutto i rumori mitralici riescono a diffondere ampiamente), per cui solo per efect di sottrazione si poate deduce che un soffio in area ascellare è di competenza mitralico ed un soffio a level del collo è di competenza esclusiva valvolei aortice.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE: IL PRIMO TONO

Il primo tono cardiaco rappresenta la trasformazione di energie acustica del sangue sulla valvola mitrale/tricuspide (secondo alcuni Autori è dato dall'assieme delle due valvole, second other Autori no) che determina l'inizio della sistole; è strutturato da tre componenti: una prima componentă a bassa frequenza, care urmărește o componentă principală ad alta frequenza ed ampiezza elevata per finire cu un'ultime componente a bassa frequenza.

La structura del primo tono se definește trifasica.

I faza: rappresenta i primi movimenti della parete ventricolare, che si pone in tension rapidamente intorno al volume incompressibile d'eiezione;

faza a II-a: rappresenta l'incremento pressorio dovuto alla contrazione ventricolare, con associata vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che generano le frequenze alte ed intense (rappresenta difatti la componente principale del I tono);

faza a III-a: rappresenta l'aumento di pressione che sfocia nei grossi vasi, con oscillazione delle loro radici;

La intensità del primo tono è legata ed è dipendente dall'inotropismo (ΔP/Δt) in maniera direct corelata, dalla rigidità delle cuspidi valvolari (in caso di stenosi mitralica si poate genera uno schiocco di chiusura) si dalla posizione valvolare, difatti una maggiore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari distanti (come durante la tachicardia) ed una minore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari più vicini (come in bradicardia).

Bisogna difatti ricordarsi che il movimento valvolare mitraglio/tricuspidalico è di apertura maximă durante la prima fase della diastole, per poi avvicinarsi lentamente nella fase tardiva; tale fase tardiva si reduce fino a scomparire in caso di tachicardia.

Da qua la comprensione di quanto detto poc'anzi sull'intensità del primo corelato alla frequenza cardiaca.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, IL SECONDO TONO

Il secondo tono rappresenta la trasformazione dell'energia acustica del sangue sulla valvola aortica (o polmonare), determinante l'inizio della diastole; il second tono prezintă un'altezza più acuta rispetto al primo tono, molto più intensa nei foci auscultatori superiori.

Il tono è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari generato dalle correnti retrograde per calo pressorio nel ventricolo în timpul fazei de eliberare, cu consecvent vibrazione delle pareti vascolari.

L'intensità del tono dipende dai valori pressori conținut nei diversi segmenti valvolari; pertanto, di solito la componenta aortică este foarte mai intensă.

Sdoppiamento fisiologico: este normal ca în timpul inspirării distanței fra A2 și P2 este de circa 0,04 sec, în timp ce în espirazione A2 ritorna sincrono cu P2.

Tale fenomeno appare legato alla presenza di un maggiore ritorno venoso di sangue durante la fase di inspirio nelle camere destre (vedi il Capitolo 2.7.2), richiedendo pertanto un maggiore tempo di svuotamento ventricolare.

Lo sdoppiamento fisiologico può essere accentuato in maniera costante (soprattutto in caso di stenosi polmonare) sau può essere modificabile col respiro, ma risultare sempre più accentuato (come nel caso di blocco di branca destra).

Sdoppiamento fisso: si defines sdoppiamento fisso quando si a una distanta de tono che rimane constant fra A2e P2 (general di circa 0,03-0,08 sec); questo meccanismo este legato alla presenza di uno shunt sinistro-destro, con comparsa durante l'spiro di un maggior riempimento delle camere destre (come nel caso della pervietà del dotto Botallo, di un difetto inter-atriale, etc...).

Pertanto durante la fase inspiratoria și ha il meccanismo “classico” dello sdoppiamento fisiologico e durante la fase espiratoria, l'abbassamento di pressione nelle camere destre (per riduzione del ritorno venoso) porta allo shunt con conseguente aumento di flusso locale e persistenza dello sdoppiamento che , appunto, rimane fisso all'auscultazione.

Sdoppiamento paradosso: se definește tale uno sdoppiamento dove durante l'inspirazione A2 diviene sincrono cu P2, în timp ce în espirazione la distanță fra P2 și A2 și allunga până la 0,04 sec.

E' un fenomeno legato alla ritardata chiusura della valvola aortica come nel caso di stenosi valvolare aortica, ipertensione arteriosa accentuata, scompenso ventricolare sinistro, ecc).

IL TERZO TONO NELL'ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE:

Il terzo tono viene definito come un tono protodiastolico a bassa frequenza, udibile nelle camere ventricolari (soprattutto sul margine toracico sinistro) come un rumore sordo, che si manifesta circa 0,12-0,15 sec dopo il secondo tono (generalmente, quindi, è ben udibile), la cui presenza porta alla comparsa origine di un galolicocolare (protocol di origine).

La formazione del terzo tono se gândește că este legato și o diferență pressoria atrio-ventricolare cu due posibilități de origine:

Origine valvolare: si ha uno scatto delle corde tendinee per eccesso di pressione nell'apertura della valvola atrio-ventricolare; questo scatto improviso (legato a struttura estremamente rigide sau viceversa molto lasse) genererebbe il suono.
Origine Muscolare: si hanno delle vibrazioni nella muscolatura ventricolare sinistra per un riempimento rapido ed improvviso (come nelle disfunzione diastoliche o in caso di severe disfunzioni sistoliche).

La presenza di un terzo tono poate essere parafisiologica nei giovani dopo uno sforzo fisico, în timp ce negli adulti indica quasi sempre un sovraccarico ventricolare di origine diastolica cu insufficienza ventricolare.

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE, IL QUARTO TONO:

Quello che viene chiamato quarto tono è un tono telediastolico (o anche presistolico), udibile come un suono sordo a bassa frequenza, che si genera circa 0,06-0,10 sec dopo l'onda P nell'ECG, poco prima del primo tono; la sua presenza porta alla comparsa di un galoppo presistolico (di origine atriale).

L'origine del quarto tono si pensa sia prodotto dagli atri per una eccessiva compressione del sangue, în special durante la sistole atriale con aumento della attività contrattile dell'atrio stesso (vedi il Capitolo 2.7.4).

Le cause principali sono l'ipertensione arteriosa, la stenosi valvolare aortica severa (con gradienti massimi superiori a 70 mmHg), la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l'ischemia miocardica, l'insufficienza mitralica.

ALTRI RUMORI:

Snap de deschidere: è lo schiocco d'apertura della valvola mitrale, che spesso è più frequente del relativo soffio; è un suono ad alta frequenza che compare dopo 0,07-0,12 sec dal secondo tono, ben udibile sulla regione parasternale sinistra all'inserzione della IV costa omolaterale, cu o intensitate independentă de la fase inspiratoria.

Si pensa sia legato ad una improvvisa tension delle cuspidi mitraliche (come uno spiegamento delle vele in una barca) per una importante differenza pressoria fra l'atrio ed il ventricolo.

L'intensità ed il ritardo del suono dipendono da alterazioni anatomiche valvolari (come le calcificazioni) e dall'entità del gradiente pressorio trans-valvolare.

Lo schiocco d'apertura scompare quando i lembi divengono troppo rigidi e non più flessibili e/o se este presente un'insufficienza mitralica.

Prin:

–stenosi mitralica (condizione più frequente);

–rigito mitralico;

–pervità del dotto di Botallo;

–difetto ventricolare setale;

–mixoma atrial;

–protesi valvolari;

–parafisiologico (dopo sforzi fisici per una ipercinesia del flusso).

Faceți clic pe protosistolico: è un click da eiezione, equivalente dell'apertura delle valvole semilunari aortiche e/o polmonari (in caso di stenosi valvolare) sau dalla radice aortica (nei pazienti senza patologia valvolare); è un suono legato alla terza fase della componente del primo tono, per vibrazione della radice dei grossi vasi.

Generalmente è dovuto a stenosi valvolare aortica, stati ipercinetici (per eiezione accelerata dal ventricolo sinistro), aortosclerosi (soprattutto nei pazienti anziani) e/o cardiovasculopatia ipertensiva (per la presenza i una radiceaortica tortuosa e sclerotica, non compliante associata ad una eiezione accelerata da parte del ventricolo sinistro).

Faceți clic pe mezo-telesistolico: è un click che si prezenta in fase meso-telesistolica (molto più tardivo rispetto ai click protosistolici), spesso confuso per uno sdoppiamento del II tono.

Generalmente è dovuto a diverse situații quali discinesia/contrazione miocardia asincrona, disfunzione dei muscoli papillari, prolasso mitralico (da degenerazione mixomatosa con protrusione cuspidi nell'atrio).

Sfregamento pericardico: il rumore da sfregamento pericardico è solitamente trifasico (formato da una componente sistolica, protodiastolica e presistolica), mai raramente è bifasico o monofasico.

Prezenta la caratteristica di accentuarsi cu l'inspiro per abbassamento diaframmatico, con avvicinamento fra il pericardio parietale ed il pericardio viscerale anteriore.

Generalmente ha un timbro aspro e stridente, che a volte viene percepito come vibrazione, a character transitorio e che scompare per eccessivo versamento pericardico.

Suono da Pacemaker: viene considerato un “extra-suono” prodotto dal ritmatore elettrico, dovuto alla diffusione della corrente elettrica nei nervi intercostali vicini, con produzione di contrazioni della muscolatura intercostale.

Tende a diminuire d'intensity in inspirio.

Di solito è un rumore ben distinguibile dai toni cardiaci.

Ritmi di galoppo: vengono definite come tali le sequenze a tre tempi in cui è prezent un tono added di origine sistolica/diastolica (che sono rispettivamente il III sau il IV tono), che generalmente si presentano con rapida frequenza.

Sono suoni deboli ed a bassa frequenza (valutabili pertanto con la campana del fonendoscopio) udibili con un paziente posizionato in decubito supino, while appare more debole se il pacient siede o si posiziona in ortostasi.

Galoppo sistolico: è rumore added sistolico (che può essere sia protosistolico che mesosistolico che telesistolico), dove il suono added viene chiamato click-sistolico.

Può variare molto in intensità, soprattutto in base alla posizione del paziente ed agli atti del respiro; si ode meglio nell'area apico-sternale.

Galoppo diastolico: è un rumore added diastolico di differente origine; può essere di origine atriale(presistolico) dove il tono added è il IV tono, di origine ventricolare (protodiastolico) dove il tono added è il III tono sau di sommazione (solitamente mesodiastolico) dove il tono added è dovuto alla fusione del III con il IV tono, condizione ulteriormente favorita dall'accorciamento della diastole per tahicardia; in carei rari casi dove non si ha la fusione completa dei due toni suplimentari si a un “ritmo quadruplo” (di locomotiva).

SOFFI CARDIACI:

Le turbolenze del sangue sono alla base della spiegazione fisica dei soffis, definiti come percezione del moto turbolento sanguigno; in base al rapporto (raggio x velocità x densità)/viscosità si ottiene il numero di Reynold; a densità e viscosità costanti (tranne in patologie onco-ematologiche), il raggio della struttura e la velocità del sange pot portare ad un aumento del numero di Reynold, pertanto alla comparsa di moto turbolento.

Si può quindi dire che l'alta velocità, le stenosi locali, le ectasie vascolari e l'insieme di stenosi/ectasia comportano un aumentato moto turbolento di sangue, pertanto un aumentato soffio.

Sede: appare fondamentale descrivere l'area di partenza del soffio (Mitralico, Tricuspidalico, Aortico, Polmonare) și la sua irradiazione (verso l'ascella, verso il collo, ecc...).

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Timing: il timing di un soffio è una delle caratteristiche base per poter classificare un soffio e si baza difatti sulla fase del ciclo cardiaco in cui si presentano (sistolico/diastolico/continuo). Oltre a questo, pot fi stratificate în bază alla sotto-fase del ciclo cardiaco în care și-a manifestat: „proto” când se tratează de o fază inițială, „meso” când se trate de o fază intermediară, „tele” când se tratează. una fase tardiva e “pan” atunci când se trata de toată faza.

Intensità: classicamente l'intensità dei soffio si categorizza in una scala da 0 a 6, dove il soffio di 1/6 appare molto lieve, pianissimo, generalmente è apprezzabile non imediat, ma solo con adeguata concentrazione e silent, il soffio di intensità 2 /6 appare lieve (pian), ma subito apprezzabile all'auscultazione. I soffi di intensità 3/6 sono definiti come moderatamente lievi, di media intensità e ben udibili, while i soffi di intensità 4/6sono definiti come intensi (forti) con un fremito che appare apprezzabile quando si appoggia in maniera completa il fonendoscopio. I soffi di intensità 5/6 sunt intensi (fortissimi) cu un fremito apprezzabile anche cu un fonendoscopio parzialmente distaccato ed i soffi di intensità 6/6 sunt foarte intensi cu un fremito apprezzabile anche cu il fonendoscopio totalmente staccato.

Forma: i soffi possono essere definiti anche in base al loro andamento temporale, clasicamente stratificati in forme in crescendo sau in decrescendo, sau a diamante (quando hanno una fase in crescendo ed una in decrescendo).

Frecvența: i intrați sunt clasificați în base alla frequenza sonora, care sunt percepute în forme a bassa frequenza(attorno agli 80 Hz), a media frequenza (attorno ai 80-150 Hz) și formează ad alta frequenza (oltre i 150 Hz).

Qualità: la calitate di un soffio este una caracteristice peculiare che dipende dalla tipologia di valvola coinvolta și dalla tipologia di danno che si genera, deoarece questi due aspetti determinano la intensitate și la tipologia di moto turbolento. Si può avere un soffio rude (con qualità aspra), sibilante, pigolante, dolce (a carattere più musicale), sau cu alte caracteristici peculiari (a grido di gabbiano, ecc...).

Soffi sistolici:

Da eiezione: il soffio si presenta in sistole (prima o dopo l'apertura delle valvole semilunari), con una forma “a diamante”, generata dalla differenza pressoria trans-valvolare (fra ventricolo ed arteria). La gravità della valvulopatia corela cu il ritardo del picco d'intensity del soffio: più tarda è l'intensity, maggiore è l'ostruzione. Tipicamente da stenosi valvolare aortica: (sia in sede valvolare che sottovalvolare), da cardiomiopatia ipertrofica (si pone in diagnostic differenziale con la stenosi valvolare, ma solitamente non ha il secondo tono perché coperto dal soffio che inizia prima dell'apertura della valvola stessa) , da condizioni di flusso elevato (maggiore é la gittata sistolica, maggiore è il “soffio da flusso”) ed in caso di ectasia post-valvolare.
Da rigurgito: in questi casi il soffio si presenta in sistole, durante la contrazione isovolumetrica (per questo comprende il I tono) e l'intensità/durata sono parallele al gradiente pressorio attraverso l'orifizio in cui origina. Tipicamente è dovuta a del flusso retrogrado di sangue dai ventricoli all'atrio tramite l'ostio AV che risulta incontinente e/o per la presenza di un difetto interventricolare; la forma pan-sistolica este legata alla differenza pressoria pressoché costante, la calitate, în general, este „soffiante”, data l'elevata pressione e l'orifizio ristretto. L'intensità del soffiocorrela cu la gravità della valvulopatia. Tipicamente da insufficienza mitralica, difetto interventricolare, iinsufficienza tricuspidalica.

Soffi diastolici:

Da eiezione: il soffio si presenta al termine della diastole, telediastolico (a volte meso/telediastolico), spesso con un rinforzo pre-sistolico dovuto alla componente della sistole atriale.

E' dovuto ad una stenosi degli osti valvolari(più frequentemente valvolare mitralico) anche per fusione parziale dei due lembi e/o delle corde tendinee.

La forma del soffio è legata alla differenza pressoria trans-valvolare, con un'accentuazione pre-sistolica dovuta ad un aumento della pressione intra-atriale.

Da rigurgito: il soffio si presenta all'inizio della diastole, in decrescendo, di durata variabile; tipicamente è dovuto ad insufficienza aortica o insufficienza polmonare cu un gradiente pressorio transvalvolare che si genera per incontinenza delle valvole semilunari. La gravità corela cu durata del soffio.

Soffi continui:

I soffi continui sono soffi che persistono attraverso la sistole e la diastole senza interruzione, tipicamente per presenza di shunt fra vasi; il soffio si pune in diagnostic differenziale cu le valvulopatie.

Forme tipiche di soffio continuo sono la pervietà del dotto di Botallo (condizione più frequente nella popolazione), la presenza di shunt nella finestra aorto-polmonare, la presenza di difetti inter-atriali alti con insufficienza valvolare aortica, rottura di un aneurisma di un seno di Valsalva in sede atriale o nel ventricolo destro, la presenza di un soffio tiroideo (in caso di ipertiroidismo), il riscontro di un ronzio venoso (flusso venoso accelerato) e/o per la presenza di anomalie morfologiche periferiche o di anastomosi chirurgiche.

SOFFI NON PATOLOGICI:

Non sempre il riscontro di un soffio è indice di patologia; ci sunt multe situații dove il riscontro di un soffio este doar indice di un aumento del moto turbolento del sangue, fără ca acest indichi voluntar una valvulopatia.

Tali soffi (definiti „non patologici”) si clasificano ulteriormente in soffi innocenti, soffius fisiologici e soffi relativ.

1) Soffi innocenti:

I soffi innocenti sono dei soffi innocui, non associati ad alterazioni strutturali o funzionali a livello cardiaco; in età infantile circa il 50% dei pacienti prezenta un soffio innocente che poate persistere per anni per poi scomparire improvisamente.

Soffi apicosternali: sono soffi la cui intensità massima si percepisce nella regione apicosternale;

Soffio telesistolico: meglio percepito all'apice, può iniziare dopo un click sistolico e/o un galoppo sistolico; bisogna escludere che sia dovuto ad una disfunzione dei muscoli papillari e/o prolasso mitralico; in tal caz, nu è di alcun impacto clinico e/o prognostico.

Soffio sistolico apical-musicale: è un soffio che viene meglio percepito all'apice cardiaco o al margine sternale inferiore sinistro (raramente anche lungo l'area polmonare); al fonocardiogramma si prezenta con una frequenza uniforme (a carattere musicale). E' un soffio molto comune nell'infanzia, privo di significato patologico.

Sindrome da schiena dritta: è un soffio di intensità 1-3/6, secondario alla perdita della normale cifosi dorsale, con compressione asintomatica del cuore e dei grossi vasi. Tale anomalia anatomica porta alla formazione di un moto turbolento di sangue che viene percepito lungo il margine sternale sinistro/III spazio intercostale, diminuiscono in inspirio. La presiune sul torace si demonstra in grado di aumentare l'intensità del soffio.

Soffi del II spațiu intercostale: sunt soffis non patologici la cui intensità massima și percepisce a nivel del II spațiu intercostale sinistro;

Soffio d'eiezione sistolico polmonare: è un soffio molto frequente, legato alla presenza di una stenosi funzionaledella camera di efflusso del ventricolo destro o nell'arteria polmonare, con formazione di moti vorticosi. Risulta primo di significato patologico.

Soffio gravidico: è un rumore continuu con accentuazione diastolica, spesso presente nel II trimestre di gravid, nel puerperio e/o durante l'allattamento. E' più comune sul II spazio intercostale, e viene obliterato tramite compressione del fonendoscopio; si pensa sia dovuto alla comparsa di alto flusso fra aorta e le arterie mammarie interne.

Sindrom da schiena diritta: vedi il paragrafo precedente.

Soffi cervicali: sono soffis meglio percepibili a level dei vasi del collo;

Ronzio venoso: è un rumore continuo con accentuazione diastolica (presente nel 95% dei bambini), più intenso sotto il muscolo sterno-cleido-mastoideo, e meglio udibile con il patiente seduto. A volte può essere transmiso al II-III spațiu intercostale, venire obliterato con la compressione delle vene del collo ed essere accentuato ruotando la testa controlateralmente. E' prezent neglije adulti cu gravi conditii ipercinetiche vin in caz de anemie, tirotossicosi, graviditate, etc...

Rumore sovraclaveare arterioso: è un soffio che si ascolta nell'area sovraclaveare, che simula spesso un soffio aortico/polmonare da stenosi; non è un soffio pansistolico, ma appare molto più intenso sui vasi cervicali, obliterato dalla compressione delle arterie carotidee/succlavie. Risulta privo di significato patologico.

Soffi innocenti diastolici: non sono i sinonimi di soffi organici, ma sono “soffi da flusso”, auscultabili all'apice cardiaco nelle situazioni che si accompagnano ad alta gittata (ipercinesie circolatorie/stati iperdinamici). La normalità dell'ECG/ecocardiografia permette di escludere eventuale patologie locale; non hanno impacto prognostico.

2) Soffi fisiologici:

I soffi fisiologici sono moti turbolenti che si riscontrano negli stati iperdinamici, legati difatti all'aumento della velocità del circolo ematico. Possono essere parafisiologici come nel caso di esercizio fisico e/o reazioni emotive (paura, stato ansioso) sau patologici come indice di patologia extra-cardiaca come in caso di febbre, tirotossicosi, feocromocitoma, anemia (CAVE: la viscosità ematica si reduce), cuore polmonare cronico; beri-beri, fistole AV (da gravidanza, cirrosi epatica, Paget osseo, fistole propriamente dette), ecc…

3) Soffi relativi:

I soffi relativ sono intrados produse da alterazioni strutturali che non interesano né le valvole né eventuali comunicazioni anomale cardiache e/o vascolari; a differenza dei soffi organici, tendono a scomparire in seguito ad un'appropriata terapie che best l'inotropismo ventricolare e corregga un'eventuale cardiomegalia. Esempi possono essere un soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica (secondaria alla dilatazione ventricolare sinistra), un soffio olositolico parasternale sinistro/xifoideo da insufficienza tricuspidalica (secondaria a dilatazione del ventricolo destro) sau un soffio diastolico da stenosi mitralica relativa, secondaria alla dilatazione del ventricolo non accompagnata da espansione del cercine fibroso valvolare.