Guida rapida e dettagliata al trauma toracico
Trauma toracico: lesioni al torace sunt responsabili del 25% di tutti i decessi per trauma ogni anno. È important che tutti gli operatori EMS sunt sospettosi și vigili când se află în fața unui pacient cu trauma toracică
Lesioni al torace
Lesioni toraciche sunt cauzate de un trauma contundente, de un trauma penetrante sau de ambii.
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Si verificano frecvent in:
- accidente de automobile
- cadute da altezze eccessive (di solito >15′ in verticale)
- Lesioni da esplosione (sia primarie che secondarie)
- Colpi semnificativi al torace
- Lesioni da compressione del torace
- Ferite da arma da fuoco (GSW)
- Ferite da taglio/trauma
Diverse lesioni/traumi toracici, clasificati in base all'area di coinvolgimento:
- Lesioni scheletriche (costole, clavicole, sterno)
- Lesioni polmonari (Trahee, Bronhi, Polmoni)
- Cuore/Grossi Vasi (Miocardio, Aorta, Vasi polmonari)
È fondamentale che la gabbia toracica sia intatta per garantir una ventilație adecvate.
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Una lesione toracica contundente con conseguente ventilazione inadeguata poate portare rapid a ipossia e ipercarbia.
L'acidosi e l'insufficienza respiratoria sunt le conseguenze se nu si interviene tempestivamente.
Le lesioni contundenti della parete toracica comprendono fratture costali, da una singola costola a un torace flaccido, e fratture sternali.
Anche i traumi toracici penetranti pot cauza ipossia con ipocarbia a causa della perdita di pressione inspiratoria.
Trauma toracico: la frattura costale/sternale
Le fratture costali sunt lesioni toraciche più comuni.
Sebbene siano molto dolorose per il pacient, il problema di una fractură costale non è di solito la frattura in sé, ma il potenziale di lesioni interne che accompagnano le fratture, come ad example:
- Pneumotorace
- emotorace
- Lesioni cardiache
- Lacerazioni del fegato
- Lacerazioni della milza
Le fratture delle prime 3 costole sono poco comuni; sunt più corte, più rigide e sunt protette dalla clavicola, dalla scapola e dai muscoli della parete toracica superiore.
La presenza di due o più fratture costali a orice nivel della gabbia toracica este asociată cu o incidență majoră de leziuni interne.
Le costole 4-9 sunt mai multe comunemente lesionate, deoarece sunt esposte e relativ immobili.
Queste costole sono attaccate allo sterno anterior e alla colonna vertebrală mai tarziu.
Le fratture delle costole 9-11 sunt asociate a un elevato rischio di lesioni intra-addominali, in particolare al fegato e alla milza.
La frattura dello sterno e la separazione costocondrale (separazione dello sterno dalle costole) sunt adesea cauzate de un trauma anteriore da corpo contundente.
A causa della posizione del cuore direct posterior allo sterno, în caz de frattura o mutamento dello sterno pot verifica complicații cardiace cum la contusione miocardică.
Nota: è difficile da capire sulla scena, ma un passeggero trattenuto are maggiori probabilità di subire una frattura dello sterno rispetto a un passeggero non trattenuto.
Petto fleso
Il flail chest si verifica atunci când 3 o più costole sunt fratturate in due o più punti, creând un segmento libero della parete toracica che si muove paradossalmente rispetto al resto del torace.
I segmenti flaccidi possono essere localizzati anterior, lateralmente sau posteriormente.
Lo sterno flesso può derivare da un trauma anteriore da corpo contundente che disarticola lo sterno da tutte le costole (separazione costocondrale).
La respirația este influenzata dal flail piept în 3 moduri:
- Il lavoro respiratorio aumenta a causa della perdita di integrità della parete toracica e del conseguente movimento paradossale del segmento flaccido.
- Il volume corrente diminuisce a causa del movimento paradossale del segmento flaccido che comprime il polmone sul lato interessato durante l'inspirazione. È inoltre causato dalla riluttanza/incapacità del paziente di efectuare respiri profondi a causa del dolore prodotto dal movimento del segmento flaccido.
- Le contusioni polmonari interferiscono cu respirația cauzand atelettasia și scarso schimb de gaz prin membrana alveolo-capilare.
Questi fattori contribuiscono a dezvolta o respirație inadeguată și l'ipossia.
Lesioni polmonari nel trauma toracico
Oltre a una parete toracica intatta, este necesar un sistem polmonare intatto e funzionante per garantir una ventilazione adecvata.
Le lesioni polmonari più comuni includ
- Contusione polmonare
- Pneumotorace semplice aperto/chiuso
- Pneumotorace da tension
- Emotorace
- Asfissia traumatică.
Il pneumotorace si verifica quando l'aria si raccoglie nello spazio pleurico tra il polmone e l'interno della parete toracica.
È una complicanza comune dei traumi toracici contundenti e penetranti che attraversano la pleura parietale e viscerale.
I pneumotoraci sunt clasificate vin:
- Pneumotorace simplă
- Pneumotorace deschis
- Pneumotorace da tension
- Pneumotorace simplă
Uno pneumotorace semplice si verifica quando un foro nella pleura viscerale permette all'aria di uscire dal polmone e di raccogliersi nello spazio pleurico.
Il più delle volte il pneumotorace semplice este cauzat de la frattura di una costla che lacera la pleura.
Può verificarsi anche in assenza di fratture, quando un trauma contundente viene erogato in piena inspirazione cu la glottide chiusa (trattenendo il respiro).
Ciò provoca un'impennata della presiune intra-alveolare și la rottura dell'alveolo.
Comunemente nota come sindrome del sacchetto di carta.
Trattamento: spesso i pacienti sunt in grado de mentine le proprie vie aeree si di ventilare adecvatamente. În acest caz, somministrare ossigeno prin NRB a 12-15 lpm (SpO2 de cel puțin 94%).
Posizionare il pacient su un monitor cardiac e stabilire un accesoriu IV. Monitorare l'EtCO2 se possibile e immobilizzare la colonna vertebrale se necessario.
Rarmente i pacienții necesită o BVM sau o intubare.
Pneumotorace deschis
Uno pneumotorace aperto si verifica quando un foro (normalmente più grande di una monetina) nella parete toracica e nella pleura permite all'aria di raccogliersi nello spazio pleurico.
L'aria può entrare e uscire dal foro nella parete toracica cu l'inspirazione, provocând una ferita toracica da risucchio.
Trattamento : Coprire la penetrazione che accompagna uno pneumotorace aperto cu un bendaggio occlusivo fixato su tre lati. În acest mod, se creează o valvola unidirezionale cheie all'aria di entrare în torace through the penetrazione during the inspirazione, ma permite all'aria di uscire during the espiration, impedndo lo sviluppo di one pneumotorace da tension.
A volte il bendaggio occlusivo non funziona correttamente e l'aria si acumula nel torace. Se vine aplicato un bendaggio occlusivo și și manifestano segni e sintomi di pneumotorace da tension, sollevare l'angolo del bendaggio per consentire la decompressione del torace. Il breve video următor arată tratamentul corect al unei ferite toracice da risucchio.
Pneumotorace da tension
Il pneumotorace da tension este una vera e propria caz de urgență; si verifica quando un foro nel polmone agisce come una valvola unidirezionale, permettendo all'aria di entrare nel torace con l'inspirazione, ma l'aria non può uscire con l'espirazione.
Ad ogni respiro, la pressione nella cavità toracica, sgonfiando ulteriormente il polmone.
Quando la presiune continua ad aumentare, il mediastino viene spinto verso il lato non colpito.
Questo spostamento fa si che la vena cava si pieghi, reducand il ritorno venoso.
Si crea così una reazione a catena di riduzione del precarico, diminuzione del volume dell'ictus, reduction della gittata cardiaca e, in ultima analisi, reduczione della pressione arteriosa.
Alla fine inizierà a interferire cu l'expansion del polmone sul lato opposto alla lesione, reducing the volume current nel polmone sano.
Lo shock ostruttivo și l'ipossia sunt rezultatele unui pneumotorace da tension.
Se uno pneumotorace da tension si aggrava, si verifica uno spostamento mediastinico.
La tahicardia și l'ipotensione devine profundă, urmată de o diminuare a nivelului de știință.
I suoni polmonari diminuiranno sul lato non interessato e si verificherà una JVD come risultato del ridotto ritorno venoso al cuore in assenza di ipovolemia concomitant.
La deviazione tracheale, se observa dal pronto soccorso, este un segno molto tardivo e si verifica in basso nel collo.
Si verifica un peggioramento della cianosi, perdita di coscienza e infine morte.
Tratament: tratarea unui pneumotorace da tensiune consta în decompressione cu acum, o capacitate tipicamente disponibilă solo agli operatori ALS.
Operatorii BLS trebuie să furnizeze la PPV a acestor pacienți în timp ce se transportă rapid la pronto soccorso sau dacă se găsesc cu o unitate ALS.
Eseguire la decompressione con ago when si sospetta uno pneumotorace da tension, prima di any other treatment (contattare l'MCP).
Procedura: Un catetere da 2-3″14 g viene inserito nel secondo sau terzo spazio intercostale in corrispondenza della linea medioclavicolare, appena sopra la parte superiore della costola.
È importante utilizați un ago de lungime adecvată. După l'inserimento dell'ago nello spazio pleurico, o curentă d'aria trece prin l'ago, con immediata decompressione del torace and correzione abbastanza rapida dell'insulto cardiorespiratorio caratteristico del pneumotorace da tension.
Il catetere viene lasciato in sede, in genere con una valvola di sfiato per consentire all'aria di uscire dal torace ma non di rientrare.
I kit per toracostomia con ago sono disponibili in commercio presso diversi produttori, sau se poate realiza un kit cu le attrezzature normalmente presenti in ambulanță.
Traumatisme toracice: tratamentul de la pneumotorace da tensiune în ambito preospedaliero
Emotorace
L'emotorace si verifica quando il sange si raccoglie in cavità pleurica.
Può verificarsi sia in caso di trauma toracico contundente che penetrante.
L "hemoragie da lesione del parenchima polmonare este la cauza più comune di emotorace, ma l'emorragia da tali lesioni tende ad essere autolimitata a causa della natura compressiva del sangue che si accumula, dell'elevata quantità di tromboplastina (una proteina del sangue che ajuta la coagulazione). ) presente nel polmone e della bassa pressione arteriosa polmonare, tutti fattori che facilitano la formazione di coaguli e arrestano l'emorragia.
Le lesioni di grandi dimensioni al parenchima polmonare e alle arterie e/o vene possono provocare un'emorragia considerevole (più di 1 litro) e portare a uno shock ipovolemico.
L'emorragia da un'arteria intercostale lesionata può essere grave, deoarece si dirama direct dall'aorta ed este subposta a o pressure elevata.
L'accumulo di sangue sposta e collassa il polmone, reducendo il volume current and compromettendo the ventilazione, con conseguente ipossia.
Se lasciato progredire, può dezvoltarsi una complicazione non comune, definita emotorace da tension, che si prezenta in modo simile a uno pneumotorace da tension.
Il pacient con emotorace prezintă difficoltà respiratorie, suoni polmonari ridotti o assenti sul lato interesto e un torace opaco alla percussione.
În plus, vor fi prezenti segni di shock, tra cui tachicardia, tachipnea, pelle fredda, pallida e diaforetica e ipotensione.
Trattamento: La gestione dell'emotorace inizia con l'ossigenazione e l'accesso alla flebo e il controllo dell'emorragia esterna.
È necessario tenere conto dell'ipotensione, deoarece o sostituzione agresivă a volumului de lichide poate dilua sângele rimanente ei suoi factori de coagulare, care pot interfere cu i tentativi dell'organismo di formare coaguli, controlul sanguinamento și l'emostasi.
Asfissia traumatică (da schiacciamento)
L'asfissia traumatica si verifica quando forze improvise e gravi di schiacciamento sul torace provocano un flusso inverso del sangue dal lato destro del cuore attraverso la vena cava superioara e nelle grandi vene del collo e della testa.
L'esame clinico del paziente con asfissia traumatica rivelerà cianosi agli arti superiori, emorragia subcongiuntivale bilaterale, edema, viso rosso vivo e lingua gonfia.
La compromissione del flusso sanguigno cerebrale poate provoca deficit neurologici, alterazione dello stato mentale, alterazione del nivel di coscienza sau convulsions.
Tratament: il tratament preospedaliero dell'asfissia traumatica este în principal de suport.
Nonostante l'aspetto drammatico, la condizione in sé è spesso benigna in assenza di lesioni intratoraciche o intra-addominali.
Provvedere all'immobilizzazione spinale se il meccanismo della lesione sugerează la possibilità di lesioni alla colonna vertebrale o al midollo, e somministrare ossigeno se si sospetta o lesione intratoracica sau se este presente ipossia.
Avviare intervenții ALS come O2, flebo, monitoraggio cardiaco e rianimazione cu volume di liquidi se sunt prezente segni di shock.
Leziuni cardiovascolare
Lesioni alle componenti intratoraciche del sistem cardiovascolare au spesso efecte devastanti și imediat pericolosi per la vita.
Lesioni più comuni sunt il tamponamento pericardico, il trauma cardiaco contundente e la lesione aortica contundente.
Tamponament pericardic
Il tamponamento pericardico este un accumulo di sang nel pericardio che provoca o compressione del cuore, un'alterazione del riempimento cardiaco e una reduction della gittata cardiaca.
Il tamponamento pericardico acuto este mai comune nei pacienti cu traumi penetranti al torace e all'addome superiore e raramente este asociat a traumi da corpo contundente.
Si verifica più spesso cu le ferite da taglio che con quelle da arma da fuoco.
După trauma penetrante inițială, pericardio sigilla il foro.
L'emorragia continua dal miocardio ferito riempie lo spazio pericardico.
Il pericardio este relativ anelastico e l'introduzione anche di piccoli volumi (60-100 mL) di sang in un breve lasso di tempo provoca un tamponamento.
L'aumento della pressione nel pericardio viene transmiso al cuore, comprimendolo e impedendo un adeguato riempimento ventricolare during the diastole.
Ciò reduce a sua volta il precarico, il volume dell'ictus e la gittata cardiaca.
Ne consegue rapid o drastica ipotensione.
Rezultatul compresiei cardiace este o creștere a presiunii diastolice.
Si svilupperà un restringimento della pressione del polso, deoarece la presiune sistolica diminuisce con la reducere della gittata cardiaca, ma la presiune diastolica rămâne elevata a causa della compressione cardiaca.
La JVD poate dezvolta un rezultat al unui ridotto return venoso al lato destro del cuore.
Oltre alla riduzione della gittata cardiaca, il tamponamento cardiaco reduce la perfusione miocardia through the compressione delle arterie coronarie, diminuendo l'apporto di ossigeno al miocardio.
I classici reperti associati al tamponamento cardiaco comprendono ipotensione, JVD e toni cardiaci smorzati, una terna di segni noti collettivamente come triade di Beck.
Această triadă este dificilă să se identifice în mediul pre-ospedal, deoarece l'auscultazione dei suoni cardiaci poate risultare difficile nelle ambulanze rumorose.
Con l'evolversi del tamponamento, will will present ipotensione and tahicardia, oltre a un restringimento della pressione del polso ed eventualmente un pulsus paradoxus (o caduta della presiune arteriosa sistolica di peste 10 mmHg during the inspirazione).
Trattamento: La gestione di un tamponamento pericardico si baza sul controllo delle vie aeree, sull'ossigenazione e sul support della ventilazione e della circolazione.
Segni ei sintomi del tamponamento pericardico pot imitare quelli del pneumotorace da tension, anche se la presenza di suoni polmonari bilaterali può escludere quest'ultimo.
Nei pacienti ipotesi, una rapida espansione di volume con cristalloidi isotonici aumenterà le pressioni venose, con conseguente aumento del precarico e della gittata cardiaca, elevando le pressioni sistoliche.
Trauma cardiaca contundente
Trauma cardiaco contundente este un termen che rappresenta uno spettro di lesioni miocardiche che comprendono:
- La commozione miocardică descrie una forma di trauma cardiaco contundente care nu provoacă leziuni directe al miocardio.
- La contusione miocardică și verifica când miocardio vine contuso, il più delle volte a causa di un trauma contusivo.
- La rottura del miocardio è la rottura traumatica acuta della parete atriale sau ventricolare.
La contusione miocardică di solito este cauzată de un trauma da corpo contundente nell'area sternale che comprime il cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale, con conseguente lesione del miocardio.
La leziunea miocardică poate înțelege emorragia în interiorul miocardiului, edem, ischemie și necroză, consecventă disfuncție cardiacă.
La rottura del miocardio si verifica atunci cand un trauma da corpo contundente provoca un aumento della presiune intraventricolare sau intra-arteriosa abbastanza significativo da rompere la parete del miocardio.
Il più delle volte este il rezultat di incidenti automobilistici ad alta viteza; è quasi sempre imediat fatale.
La lesione aortica da impacto descrie uno spettro di lesioni che va da piccole lacerazioni dell'intima aortica (lo strato più interno di un'arteria) alla completa transezione dell'aorta, quasi sempre fatale.
Fino al 90% dei pacienti cu leziune aortica da impacto muore sul loc dell'incident o entro poche ore dal ricovero in ospedale.
În orice punct dello spettro și collochi, la lesione aortică contundente este o leziune pericolosa pentru vita și solito este il rezultat di una collisione frontale fără controllo sau di un violent impacto laterale contundente al torace.
Le forze di taglio e di strappo che ne derivato mettono sotto stress l'aorta a level del legamento arterioso e pot provocare una lacerazione.
Un alt indice di sospetto, bazat pe înțelegerea unui meccanism di lesione a rapid decelerazione și sui segni e sintomi di shock, ar trebui să sugereze posibilitatea unui trauma aortic da impacto.
Il trattamento del trauma aortico da impacto include la gestion delle vie aeree, l'ossigenazione e la ventilazione e la sostituzione del volume di fluidi nei pacienti cu ipotensione profonda secondaria alla sospetta transezione aortica.
Non execut una somministrazione agresiva di liquidi in pacient non ipovolemici, deoarece l'aumento del volume intravascolare ar putea cauza majori forze di taglio sui vasi lesi e un peggioramento della lesione.
Come per tutti gli altri traumi, il transport rapido a un centro traumatologico è fondamentale.
Il trauma toracico este un aspect molto approfondito e important della cura del trauma
Conoscere l'anatomia, la fisiologia e il tratament dei vari tipi di lesioni è fondamentale, per un soccorritore di ambulanza.
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