Hantering av patienten med akut och kronisk respiratorisk insufficiens: en översikt

By Cristiano Antonino On April 18, 2023

Andningsinsufficiens, i dess olika slag, är ett tillstånd som den som arbetar i en nödsituation måste känna till mycket väl

Hantering av patienten med andningsinsufficiens

Hanteringen av patienten med denna kliniska bild är särskilt komplex och riskerar att dö.

Det är därför tillrådligt att noggrant studera orsaker, symtom och konsekvenser för att bättre kunna ingripa.

I slutet av artikeln kommer det dessutom att vara möjligt att hitta många ad hoc-insikter.

"Andningsinsufficiens" hänvisar till ett syndrom som orsakas av oförmågan hos hela andningssystemet (inte bara lungorna som man av misstag tror) att utföra sina många funktioner, inklusive den vitala funktionen att säkerställa adekvat gasutbyte för kroppen (koldioxid – syre) både i vila och under ansträngning.

Hos patienten med andningsinsufficiens uppstår hypoxemi (minskning av syrehalten i det arteriella blodet) som kan associeras med hyperkapni (ökning av koldioxidvärden) som potentiellt kan vara dödlig.

Eftersom det är ett kliniskt tillstånd som uppträder i samband med olika sjukdomar, anses det inte vara en sjukdom i sig, utan ett syndrom.

Normokapnisk och hyperkapnisk andningsinsufficiens

Beroende på om det bara påverkar syretillförseln eller även avlägsnandet av koldioxid, talar man om:

Normokapnisk (eller partiell eller hypoxemisk eller typ I) andningssvikt: hypoxemi utan hyperkapni observeras, dvs låga PaO2-nivåer i närvaro av normala PaCO2-nivåer (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hyperkapnisk (eller global, eller total eller typ II) andningssvikt: både hypoxemi och hyperkapni observeras, dvs både låga och höga PaO2-nivåer (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). I det här fallet, särskilt i de svåra formerna och de med snabbt insättande, gör överskottet av koldioxid som finns blodet surt (dvs. pH i artärblodet sjunker under 7.30). I den första fasen försöker njurarna att buffra och kompensera för detta överskott av surhet, vilket sätter bikarbonater i cirkulation. När även denna kompensationsmekanism blir otillräcklig uppstår respiratorisk acidos, ett tillstånd som representerar en medicinsk nödsituation.

Båda typerna kan manifestera sig i en akut eller kronisk form.

Det finns också en tredje form: förvärrad kronisk andningssvikt, även kallad "akut på kronisk", vilket är en frekvent komplikation hos patienter med KOL.

En annan möjlig klassificering är baserad på det faktum att det endast sker med fysisk träning eller till och med i vila, på grundval av vilket vi särskiljer:

latent andningsinsufficiens: uppstår under ansträngning men INTE i vila;
manifest andningsinsufficiens: det uppstår i vila och kan förvärras vid ansträngning.

Akut andningsfel

Akut andningssvikt är den allvarligaste formen.

Allvarligheten är också relaterad till den snabbhet med vilken andningsinsufficiens visar sig, eftersom insufficiens kan uppträda vid en hög hastighet av förändringar av värdena, även om värdena i sig håller sig inom normen.

Kroniskt andningssvikt

Kronisk andningssvikt är i allmänhet mindre allvarlig än den akuta formen, men bör inte anses vara ofarlig av denna anledning.

Det sker långsammare (månader eller år), och det finns en allvarligare form som kallas "kronisk förvärrad andningssvikt", i samband med en snabb snabb ökning av PaCO2 under den kroniska formen.

I detta fall är terapierna begränsade, eftersom de återgår till den tidigare situationen (den kroniska formen).

Orsaker till akut och kronisk andningssvikt

Akut och kronisk andningssvikt kan vanligtvis vara resultatet av:

akut lungödem;
massiv lungemboli;
spänningspneumothorax;
kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som i samband med den kroniska eller akuta formen ökar faran och risken för dödsfall;
andnöd syndrom;
bronkial astma;
hemothorax, som en komplikation under behandling;
huvudskada.

miljömässiga orsaker

beständighet på hög höjd även hos friska försökspersoner på grund av O2-sällsynthet;
miljöer med låg O2-koncentration.

Neurologiska och muskuloskeletala orsaker

Guillan Barrés syndrom;
stelkramp och botulinumtoxiner;
barbituratförgiftning;
myasthenia gravis;
muskeldystrofier;
bulbar poliomyelit;
tetraplegi;
kyfo-skolios;
mobil klaff.

Kardiovaskulära orsaker

svår pulmonell hypertoni;
medfödd hjärtsjukdom;
chock;
intrapulmonära arteriovenösa shunts;
lungemboli;
lunginfarkt.

Patologier av lungparenkym

lungödem;
pneumokonios;
atelektas;
pneumothorax;
KOL;
astma;
ARDS;
lungfibros;
cystisk fibros;
lunginflammation.

Andra orsaker

myxödem koma;
svår fetma (2:a eller 3:e graden).

Typ I andningssvikt är den vanligaste formen, den kan hittas i praktiskt taget alla patologiska tillstånd som involverar lungorna.

Några av de vanligaste är lungödem eller lunginflammation.

Typ II-formen finns till exempel vid svåra former av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och astma.

Tecken och symtom på andningsinsufficiens

Formerna av kronisk andningsinsufficiens kan kännetecknas av en ökning av cirkulerande röda blodkroppar, ett kompensationssystem som kroppen implementerar i ett försök att transportera så mycket syre som möjligt.

Patienter med kronisk andningssvikt har också ofta en hjärtsjukdom som kallas kronisk cor pulmonale, som kännetecknas av förändringar av strukturen och funktionerna i de högra delarna av hjärtat (höger kammare har förtjockade och/eller vidgade väggar) som visar sig pumpa blod i lungcirkulationen som på grund av förändringar i lungans arkitektur har högt blodtryck (pulmonell hypertoni).

Tecken på akut andningssvikt

Kliniska tecken och symtom är relaterade till blodgasförändringar:

A) Symtom relaterade till hypoxi:

cyanos: blåaktig hudfärg, på grund av närvaron av hemoglobin som inte är bundet till syre (reducerat hemoglobin) vid koncentrationer över 5 g /100 ml;
takypné;
polypné;
dyspné (men den kan vara frånvarande);
takykardi;
Ökat blodtryck;
perifer vasodilatation;
pulmonell arteriell hypertoni;
neurologiska störningar
asteni och muskelkramper;
koma

B) Symtom relaterade till hyperkapni:

acidemi: oliguri, gastrointestinal syra hypersekretion, magsår, dregling, hypersvettning;
cerebral vasodilatation upp till intrakraniell hypertoni: belastande huvudvärk, kräkningarneuropsykiska störningar;
sensorisk domningar, hyperkapnisk koma;
dyspné.

C) Tecken på kronisk andningsinsufficiens

dyspné
asteni (trötthet);
kronisk encefalopati;
kronisk respiratorisk acidos;
högt blodtryck
pulmonell hypertoni;
kroniskt pulmonellt hjärta;
polyglobuli.

Diagnos av andningsinsufficiens

Nivån av PaO2 (partialtryck av syre i arteriellt blod) under vilken man talar om andningsinsufficiens är 60 mmHg.

Denna gräns valdes eftersom den är nära relaterad till den kritiska punkten på hemoglobindissociationskurvan, under vilken kurvan brantnar och små förändringar i PaO2 räcker för att kraftigt variera syrehalten i blodet.

På samma sätt har enligt konvention gränsen på 45 mmHg PaCO2 valts för hyperkapni.

För diagnosen andningssvikt förlitar sig läkaren på:

Kliniska överväganden baserade på historia och fysisk undersökning: bedömning av patientens medvetandetillstånd, sökning efter eventuella kausala komorbiditeter, lung- och hjärtobjektivitet.
Laboratorietester: blodgasanalys, hemoglobinmättnad, arteriellt pH, bikarbonatkoncentration, hematokrit, urinproduktion och njurfunktion (azotemi, kreatininemi).
Bilddiagnostik: EKG, spirometri och andra lungfunktionstester, ekokardiogram, lungröntgen, CT-skanning, CT-angiografi, lungscintigrafi.

Behandling av andningsinsufficiens

Målen är två:

identifiera och behandla komplikationer relaterade till andningsinsufficiens som kan sätta patientens liv på spel;
identifiera och behandla de bakomliggande orsakerna som ledde till insufficiens av andningsfunktionen.

Två av läkarens primära uppgifter när det gäller en patient med ARF är:

korrigera hypoxi (eventuellt genom att administrera syre);
behandla eventuell respiratorisk acidos som kan uppstå.

Den enkla syrgasmasken används i de flesta fall, men ett bättre alternativ kan vara venturimasken.

I mer akuta fall kan NIV (icke-invasiv ventilation) eller mekanisk ventilation användas. användbara hjälpmedel kan vara näskanyler eller guedel/mayo-typ guld svalgkanyler (att dock användas med patienter med Glasgow 3 eller avpu=U).

Procentandelen syrgas som ska administreras till patienten bestäms av behovet av att nå ett specifikt syremättnadsmål, med en SaO2 mellan 88 % och 92 %; med en SaO2 mellan 96 % och 97 % vid IMA och STROKE och 100 % vid traumatiska händelser.

Både sättet för tillförsel av syre, FiO2 (procent syre) och mängden O2 uttryckt i liter/minut som ska administreras, bestäms av uppnåendet av det mättnadsmål som ska uppnås.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Behandling av kronisk andningsinsufficiens

Behandlingen varierar beroende på den relaterade sjukdomen: förutom farmakologisk (antibiotika, luftrörsvidgare) kan den också innefatta livsstilskorrigering (avstå från rökning eller alkohol, följa en balanserad kost för att gå ner i vikt, etc.).