Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilatorni boshqarish: bemorni ventilyatsiya qilish

By Krishtianu Antonino On Feb 24, 2023

Invaziv mexanik shamollatish nafas olishni qo'llab-quvvatlash yoki havo yo'llarini himoya qilishni talab qiladigan o'tkir kasal bemorlarda tez-tez qo'llaniladigan aralashuvdir.

Ventilator klinik sharoitlarni yaxshilash uchun boshqa muolajalar o'tkazilayotganda gaz almashinuvini saqlab turish imkonini beradi

Ushbu faoliyat invaziv mexanik ventilyatsiyaning ko'rsatmalari, kontrendikatsiyasi, boshqaruvi va yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlarini ko'rib chiqadi va ventilyatsiya yordamiga muhtoj bemorlarni parvarish qilishni boshqarishda interprofessional guruhning muhimligini ta'kidlaydi.

Mexanik ventilyatsiya zarurati ICUga yotqizilishning eng keng tarqalgan sabablaridan biridir.[1][2][3]

ZAMILALAR, ORQALIK BOSHQARMASI, O‘pka shamollatgichlari, evakuatsiya kursilari: EXPO EXPO KO‘RSATISHDAGI KO‘KKATA BUTKADAGI SPENCER MAHSULOTLARI

Mexanik shamollatishni tushunish uchun ba'zi asosiy atamalarni tushunish kerak

Shamollatish: O'pka va havo o'rtasidagi havo almashinuvi (atrof-muhit yoki ventilyator bilan ta'minlanadi), boshqacha qilib aytganda, bu o'pka ichiga va tashqarisiga havo harakatlanishi jarayonidir.

Uning eng muhim ta'siri qondagi kislorod miqdorini oshirish emas, balki karbonat angidridni (CO2) tanadan olib tashlashdir.

Klinik sharoitda ventilyatsiya daqiqali ventilyatsiya sifatida o'lchanadi, nafas olish tezligi (RR) bilan to'lg'azish hajmi (Vt) bilan hisoblanadi.

Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorda qondagi CO2 miqdori nafas olish hajmini yoki nafas olish tezligini o'zgartirish orqali o'zgarishi mumkin.

Kislorod bilan ta'minlash: O'pkaga kislorod etkazib berishni va shu tariqa qon aylanishini ta'minlaydigan aralashuvlar.

Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorda bunga ilhomlangan kislorod ulushini (FiO 2%) yoki musbat ekspiratuar bosimni (PEEP) oshirish orqali erishish mumkin.

PEEP: Nafas olish siklining oxirida (ekspiratsiya oxirida) havo yo'lida qolgan ijobiy bosim mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda atmosfera bosimidan kattaroqdir.

PEEP dan foydalanishning to'liq tavsifi uchun ushbu maqolaning oxiridagi bibliografik havolalardagi "Ijobiy ekspiratuar bosim (PEEP)" nomli maqolaga qarang.

Tidal hajmi: Har bir nafas olish siklida o'pka ichiga va tashqarisiga harakatlanadigan havo hajmi.

FiO2: Bemorga etkazilgan havo aralashmasidagi kislorod ulushi.

Oqim: Ventilyatorning nafas olish tezligi daqiqada litrda.

Moslik: Hajmning o'zgarishi bosimning o'zgarishiga bo'linadi. Nafas olish fiziologiyasida to'liq muvofiqlik o'pka va ko'krak devori moslashuvining aralashmasidir, chunki bemorda bu ikki omilni ajratib bo'lmaydi.

Mexanik ventilyatsiya shifokorga bemorni ventilyatsiya va kislorod bilan ta'minlashni o'zgartirishga imkon berganligi sababli, u o'tkir gipoksik va giperkapnik nafas etishmovchiligi va og'ir atsidoz yoki metabolik alkalozda muhim rol o'ynaydi.[4][5]

Mexanik ventilyatsiya fiziologiyasi

Mexanik shamollatish o'pka mexanikasiga bir nechta ta'sir ko'rsatadi.

Oddiy nafas olish fiziologiyasi salbiy bosim tizimi sifatida ishlaydi.

Nafas olish paytida diafragma pastga tushganda, plevra bo'shlig'ida salbiy bosim hosil bo'ladi, bu esa, o'z navbatida, havoni o'pkaga tortadigan havo yo'llarida salbiy bosim hosil qiladi.

Xuddi shu intratorasik salbiy bosim o'ng atriyal bosimni (RA) pasaytiradi va pastki vena kava (IVC) ga so'rish ta'sirini keltirib chiqaradi va venoz qaytishni oshiradi.

Musbat bosimli ventilyatsiyani qo'llash bu fiziologiyani o'zgartiradi.

Ventilator tomonidan ishlab chiqarilgan ijobiy bosim yuqori nafas yo'llariga va oxir-oqibat alveolalarga uzatiladi; bu, o'z navbatida, alveolyar bo'shliqqa va ko'krak bo'shlig'iga uzatiladi, plevra bo'shlig'ida musbat bosim (yoki hech bo'lmaganda kamroq salbiy bosim) hosil qiladi.

RA bosimining ortishi va venoz qaytishning pasayishi oldindan yuklanishning pasayishiga olib keladi.

Bu yurak chiqishini kamaytiradigan ikki tomonlama ta'sirga ega: o'ng qorinchadagi kamroq qon, chap qorinchaga kamroq qon etib borishini va kamroq qonni haydab chiqarishni anglatadi, bu esa yurak chiqishini kamaytiradi.

Oldindan yuklanishning pastligi yurakning tezlanish egri chizig'ida unchalik samarali bo'lmagan nuqtada ishlashini, unchalik samarali bo'lmagan ish hosil qilishini va yurak chiqishini yanada qisqartirishini bildiradi, bu esa o'rtacha arterial bosimning (MAP) pasayishiga olib keladi, agar ortish orqali kompensatsion javob bo'lmasa. tizimli qon tomir qarshiligi (SVR).

Bu SVRni oshira olmaydigan bemorlarda, masalan, distributiv shok (septik, neyrogen yoki anafilaktik) bilan og'rigan bemorlarda juda muhim ahamiyatga ega.

Boshqa tomondan, ijobiy bosimli mexanik shamollatish nafas olish ishini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin.

Bu, o'z navbatida, nafas olish mushaklariga qon oqimini kamaytiradi va uni eng muhim organlarga qayta taqsimlaydi.

Nafas olish mushaklarining ishini kamaytirish, shuningdek, bu mushaklardan CO2 va laktat hosil bo'lishini kamaytiradi, bu esa atsidozni yaxshilashga yordam beradi.

Ijobiy bosimli mexanik shamollatishning venoz qaytishga ta'siri kardiogen o'pka shishi bo'lgan bemorlarda foydali bo'lishi mumkin.

Haddan tashqari yuklangan bunday bemorlarda venoz qaytishni kamaytirish to'g'ridan-to'g'ri hosil bo'lgan o'pka shishi miqdorini kamaytiradi va to'g'ri yurak chiqishini kamaytiradi.

Shu bilan birga, venoz qaytarilishning pasayishi chap qorincha haddan tashqari kuchlanishini yaxshilashi mumkin, bu uni Frank-Starling egri chizig'ida qulayroq nuqtaga qo'yishi va ehtimol yurak chiqishini yaxshilashi mumkin.

Mexanik ventilyatsiyani to'g'ri boshqarish, shuningdek, o'pka bosimi va o'pka muvofiqligini tushunishni talab qiladi.

Oddiy o'pka mosligi taxminan 100 ml / smH20 ni tashkil qiladi.

Bu shuni anglatadiki, oddiy o'pkada musbat bosimli shamollatish orqali 500 ml havo yuborish alveolyar bosimni 5 sm H2O ga oshiradi.

Aksincha, 5 sm H2O musbat bosimni kiritish o'pka hajmini 500 ml ga oshiradi.

Anormal o'pka bilan ishlaganda, muvofiqlik ancha yuqori yoki ancha past bo'lishi mumkin.

O'pka parenximasini yo'q qiladigan har qanday kasallik, masalan, amfizem, muvofiqlikni oshiradi, o'pkaning qattiqlashishini keltirib chiqaradigan har qanday kasallik (ARDS, pnevmoniya, o'pka shishi, o'pka fibrozi) o'pka mosligini kamaytiradi.

Qattiq o'pka bilan bog'liq muammo shundaki, hajmning kichik o'sishi bosimning katta o'sishiga olib kelishi va barotravmaga olib kelishi mumkin.

Bu giperkapniya yoki atsidoz bilan og'rigan bemorlarda muammo tug'diradi, chunki bu muammolarni tuzatish uchun daqiqali ventilyatsiyani oshirish kerak bo'lishi mumkin.

Nafas olish tezligini oshirish daqiqali ventilyatsiyadagi bu o'sishni boshqarishi mumkin, ammo buning iloji bo'lmasa, to'lqinlar hajmini oshirish plato bosimini oshirishi va barotravmani keltirib chiqarishi mumkin.

Bemorni mexanik ventilyatsiya qilishda tizimda ikkita muhim bosimni yodda tutish kerak:

Peak bosim - nafas olish paytida havo o'pkaga surilganda erishilgan bosim va havo yo'llarining qarshiligining o'lchovidir.
Plato bosimi - bu to'liq nafas olish oxirida erishilgan statik bosim. Plato bosimini o'lchash uchun ventilyatorda bosimni tizim orqali tenglashtirish uchun inspiratuar pauza qilish kerak. Plato bosimi alveolyar bosim va o'pkaning muvofiqligi o'lchovidir. Oddiy plato bosimi 30 sm H20 dan kam, yuqori bosim esa barotravmani keltirib chiqarishi mumkin.

Mexanik shamollatish uchun ko'rsatmalar

Intubatsiya va mexanik ventilyatsiya uchun eng ko'p ko'rsatma o'tkir nafas etishmovchiligi, gipoksik yoki giperkapnik holatlardir.

Boshqa muhim ko'rsatkichlar - havo yo'llarini himoya qila olmaslik bilan ong darajasining pasayishi, invaziv bo'lmagan musbat bosimli ventilyatsiya muvaffaqiyatsiz bo'lgan nafas olish qiyinlishuvi, massiv gemoptizi, og'ir angioedema yoki havo yo'llarining kuyishi, yurak tutilishi va shok kabi havo yo'llarining har qanday buzilish holatlari.

Mexanik ventilyatsiya uchun umumiy tanlov ko'rsatkichlari jarrohlik va nerv-mushak kasalliklari hisoblanadi.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Mexanik ventilyatsiyaga to'g'ridan-to'g'ri qarshi ko'rsatmalar mavjud emas, chunki bu og'ir bemorning hayotini saqlab qolish chorasi bo'lib, barcha bemorlarga kerak bo'lganda undan foyda olish imkoniyatini taklif qilish kerak.

Mexanik shamollatishning yagona mutlaq kontrendikatsiyasi, agar u bemorning sun'iy hayotni ta'minlash choralarini ko'rish istagiga zid bo'lsa.

Yagona nisbiy kontrendikatsiya, agar noinvaziv shamollatish mavjud bo'lsa va undan foydalanish mexanik ventilyatsiyaga bo'lgan ehtiyojni bartaraf etishi kutilsa.

Buni birinchi navbatda boshlash kerak, chunki u mexanik shamollatishdan ko'ra kamroq asoratlarga ega.

Mexanik shamollatishni boshlash uchun bir qator choralar ko'rish kerak

Endotrakeal trubaning to'g'ri joylashishini tekshirish kerak.

Bu end-tidal kapnografiya yoki klinik va rentgenologik topilmalar kombinatsiyasi orqali amalga oshirilishi mumkin.

Har bir alohida holatda ko'rsatilgandek, suyuqlik yoki vazopressorlar bilan yurak-qon tomir tizimini etarli darajada qo'llab-quvvatlashni ta'minlash kerak.

Tegishli sedasyon va og'riq qoldiruvchi vositalar mavjudligiga ishonch hosil qiling.

Bemorning tomog'idagi plastik naycha og'riqli va noqulay bo'lib, bemor bezovta bo'lsa yoki naycha yoki shamollatish bilan kurashsa, shamollatish va kislorod bilan ta'minlashning turli parametrlarini nazorat qilish ancha qiyin bo'ladi.

Shamollatish rejimlari

Bemorni intubatsiya qilish va uni ventilyatorga ulashdan so'ng, qaysi ventilyatsiya rejimidan foydalanishni tanlash vaqti keldi.

Buni bemorning manfaati uchun izchil qilish uchun bir nechta printsiplarni tushunish kerak.

Yuqorida aytib o'tilganidek, muvofiqlik - bosimning o'zgarishiga bo'lingan hajmning o'zgarishi.

Bemorni mexanik ventilyatsiya qilishda siz ventilyator nafasni qanday etkazib berishini tanlashingiz mumkin.

Ventilatorni oldindan belgilangan hajm miqdori yoki oldindan belgilangan bosim miqdorini etkazib beradigan qilib sozlash mumkin va bemor uchun qaysi biri eng foydali ekanligini shifokor hal qiladi.

Ventilatorni etkazib berishni tanlashda biz o'pka moslik tenglamasida qaysi bog'liq o'zgaruvchi va qaysi mustaqil o'zgaruvchi bo'lishini tanlaymiz.

Agar bemorni ovoz balandligi bilan boshqariladigan ventilyatsiya qilishni tanlasak, ventilyator har doim bir xil hajmdagi hajmni (mustaqil o'zgaruvchan) etkazib beradi, hosil bo'lgan bosim esa muvofiqlikka bog'liq bo'ladi.

Muvofiqlik yomon bo'lsa, bosim yuqori bo'ladi va barotravma paydo bo'lishi mumkin.

Boshqa tomondan, agar bemorni bosim ostida boshqariladigan ventilyatsiyaga boshlashga qaror qilsak, ventilyator nafas olish siklida doimo bir xil bosimni etkazib beradi.

Biroq, nafas olish hajmi o'pka mosligiga bog'liq bo'ladi va muvofiqlik tez-tez o'zgarib turadigan hollarda (astmada bo'lgani kabi), bu ishonchsiz to'lqin hajmini keltirib chiqaradi va giperkapniya yoki giperventiliyaga olib kelishi mumkin.

Nafas olish usulini (bosim yoki hajm bo'yicha) tanlagandan so'ng, shifokor qaysi ventilyatsiya rejimini qo'llashni hal qilishi kerak.

Bu ventilyator bemorning barcha nafaslariga yordam beradimi, bemorning bir qismi nafas oladimi yoki hech kimga yordam bera oladimi yoki yo'qmi, va bemor o'zi nafas olmasa ham ventilyator nafas olishini tanlashni anglatadi.

Ko'rib chiqilishi kerak bo'lgan boshqa parametrlar nafas olish tezligi (oqim), oqimning to'lqin shakli (sekinlashtiruvchi to'lqin shakli fiziologik nafasni taqlid qiladi va bemor uchun qulayroqdir, kvadrat to'lqin shakllari esa, oqim nafas olish davomida maksimal tezlikda etkazib beriladi, bemor uchun noqulayroq, lekin tezroq nafas olish vaqtini ta'minlaydi) va nafas olish tezligi.

Bu parametrlarning barchasi bemorning qulayligi, kerakli qon gazlariga erishish va havo kirib qolishining oldini olish uchun sozlanishi kerak.

Bir-biridan minimal darajada farq qiladigan bir nechta shamollatish rejimlari mavjud. Ushbu sharhda biz eng keng tarqalgan ventilyatsiya rejimlari va ularning klinik qo'llanilishiga e'tibor qaratamiz.

Shamollatish rejimlariga yordamchi boshqaruv (AC), bosimni qo'llab-quvvatlash (PS), sinxronlashtirilgan intervalgacha majburiy shamollatish (SIMV) va havo yo'li bosimini chiqarish ventilyatsiyasi (APRV) kiradi.

Yordamchi shamollatish (AC)

Yordamchi nazorat - bu ventilyator bemorning har bir nafas olishini qo'llab-quvvatlash orqali bemorga yordam beradi (bu yordamchi qism), ventilyator esa belgilangan tezlikdan (nazorat qismi) pastga tushsa, nafas olish tezligini nazorat qiladi.

Yordamchi nazoratda, agar chastota 12 ga o'rnatilgan bo'lsa va bemor 18 da nafas olayotgan bo'lsa, ventilyator 18 ta nafas bilan yordam beradi, lekin chastota 8 ga tushsa, ventilyator nafas olish tezligini nazorat qiladi va 12 ta nafas oladi. daqiqada.

Yordamchi-nazorat ventilyatsiyasida nafas olish hajmi yoki bosim bilan berilishi mumkin

Bu hajm bilan boshqariladigan shamollatish yoki bosim bilan boshqariladigan ventilyatsiya deb ataladi.

Oddiy tutish va ventilyatsiya odatda bosimdan ko'ra muhimroq masala ekanligini tushunish uchun va bosimni nazorat qilishdan ko'ra ovoz balandligini nazorat qilish ko'proq qo'llanilishi sababli, ushbu sharhning qolgan qismida yordamchi nazorat haqida gapirganda "tovushni boshqarish" atamasini bir-birining o'rniga ishlatamiz.

Yordamchi boshqaruv (tovush balandligini boshqarish) Qo'shma Shtatlardagi ko'pgina ICUlarda qo'llaniladigan tanlov rejimidir, chunki undan foydalanish oson.

Ventilatorda to'rtta sozlamani (nafas olish tezligi, to'lqinlar hajmi, FiO2 va PEEP) osongina sozlash mumkin. Yordamchi nazoratda har bir nafasda ventilyator tomonidan etkazib beriladigan hajm, bemor yoki ventilyator tomonidan boshlangan nafas va o'pkadagi moslik, eng yuqori yoki plato bosimidan qat'i nazar, har doim bir xil bo'ladi.

Har bir nafas vaqti belgilanishi mumkin (agar bemorning nafas olish tezligi ventilyator sozlamalaridan past bo'lsa, mashina belgilangan oraliqda nafas oladi) yoki bemor o'zi nafas olishni boshlagan taqdirda, bemor tomonidan qo'zg'atilishi mumkin.

Bu bemor uchun yordamchi nazoratni juda qulay rejimga aylantiradi, chunki uning barcha harakatlari ventilyator tomonidan to'ldiriladi.

Ventilatorga o'zgartirishlar kiritilgandan so'ng yoki bemorni mexanik ventilyatsiya qilishni boshlagandan so'ng, arterial qon gazlarini diqqat bilan tekshirish va ventilyatorga qo'shimcha o'zgartirishlar kiritish zarurligini aniqlash uchun monitordagi kislorod bilan to'yinganligini kuzatish kerak.

AC rejimining afzalliklari - bu qulaylikni oshirish, nafas olish atsidozini / alkalozini oson tuzatish va bemor uchun nafas olishning past ishlashi.

Kamchiliklari shundan iboratki, bu hajm-sikl rejimi bo'lgani uchun bosimni to'g'ridan-to'g'ri nazorat qilib bo'lmaydi, bu barotravmaga olib kelishi mumkin, bemorda nafas olish stackingi, autoPEEP va respirator alkaloz bilan giperventiliya rivojlanishi mumkin.

Yordamchi nazoratning to'liq tavsifi uchun ushbu maqolaning oxiridagi Bibliografik ma'lumotnomalar qismida "Ventilyatsiya, yordamchi nazorat" [6] maqolasiga qarang.

Sinxronlashtirilgan davriy majburiy shamollatish (SIMV)

SIMV yana bir tez-tez ishlatiladigan ventilyatsiya usuli hisoblanadi, garchi undan foydalanish AC ga qaraganda kamroq ishonchli to'lqinlar hajmi va yaxshi natijalar yo'qligi sababli to'xtatilgan.

“Sinxronlashtirilgan” ventilyator o'z nafaslarini etkazib berishni bemorning harakatlariga moslashtirishini anglatadi. “Interval” degani barcha nafaslar qo‘llab-quvvatlanmasligini bildiradi va “majburiy ventilyatsiya” CA holatida bo‘lgani kabi, oldindan belgilangan chastota tanlanganligini va ventilyator bemorning nafas olish harakatlaridan qat’i nazar, bu majburiy nafaslarni har daqiqada yetkazib berishini bildiradi.

Majburiy nafas olish bemor yoki vaqt tomonidan qo'zg'atilishi mumkin, agar bemorning RR ventilyatorning RR dan sekinroq bo'lsa (CA holatida bo'lgani kabi).

AC dan farqi shundaki, SIMVda ventilyator faqat chastotasi etkazib berish uchun o'rnatilgan nafaslarni etkazib beradi; bemor tomonidan ushbu chastotadan yuqori bo'lgan har qanday nafas nafas olish hajmini yoki to'liq bosimni qo'llab-quvvatlamaydi.

Bu shuni anglatadiki, bemor tomonidan belgilangan RR dan yuqori bo'lgan har bir nafas uchun bemor tomonidan etkazib beriladigan nafas olish hajmi faqat bemorning o'pka muvofiqligi va harakatlariga bog'liq bo'ladi.

Bu mushak ohangini saqlab qolish va bemorlarni ventilyatordan tezroq ajratish uchun diafragmani "o'rgatish" usuli sifatida taklif qilingan.

Biroq, ko'plab tadqiqotlar SIMV dan foyda yo'qligini ko'rsatdi. Bundan tashqari, SIMV AC ga qaraganda ko'proq nafas olish ishini ishlab chiqaradi, bu natijalarga salbiy ta'sir qiladi va nafas olish charchoqlarini keltirib chiqaradi.

Amal qilish kerak bo'lgan umumiy qoida shundan iboratki, bemor tayyor bo'lganda ventilyatordan chiqariladi va hech qanday maxsus shamollatish usuli uni tezlashtirmaydi.

Ayni paytda, bemorni iloji boricha qulay saqlash yaxshidir va SIMV bunga erishish uchun eng yaxshi rejim bo'lmasligi mumkin.

Bosimni qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya (PSV)

PSV ventilyatsiya rejimi bo'lib, u butunlay bemor tomonidan faollashtirilgan nafas olishga tayanadi.

Nomidan ko'rinib turibdiki, bu bosim ostida ishlaydigan shamollatish rejimi.

Ushbu rejimda barcha nafaslar bemor tomonidan boshlanadi, chunki ventilyatorda zaxira tezligi yo'q, shuning uchun har bir nafas bemor tomonidan boshlanishi kerak. Ushbu rejimda ventilyator bir bosimdan boshqasiga o'tadi (PEEP va qo'llab-quvvatlash bosimi).

PEEP - bu nafas chiqarish oxirida qolgan bosim, bosimni qo'llab-quvvatlash esa ventilyatsiyani ushlab turish uchun ventilyator har bir nafas davomida boshqaradigan PEEP dan yuqori bosimdir.

Bu shuni anglatadiki, agar bemor PSV 10/5 ga o'rnatilgan bo'lsa, ular 5 sm H2O PEEP oladi va nafas olish paytida ular 15 sm H2O qo'llab-quvvatlanadi (PEEP dan 10 PS yuqori).

Zaxira chastotasi yo'qligi sababli, ongni yo'qotish, zarba yoki yurak tutilishi bo'lgan bemorlarda ushbu rejimdan foydalanish mumkin emas.

Joriy hajmlar faqat bemorning harakatiga va o'pka mosligiga bog'liq.

PSV ko'pincha ventilyatordan ajratish uchun ishlatiladi, chunki u oldindan belgilangan nafas olish hajmi yoki nafas olish tezligini ta'minlamasdan bemorning nafas olish harakatlarini oshiradi.

PSV ning asosiy kamchiligi - bu CO2 ni ushlab turish va atsidozni keltirib chiqarishi mumkin bo'lgan gelgit hajmining ishonchsizligi va nafas olishning charchashiga olib kelishi mumkin bo'lgan yuqori nafas olishdir.

Ushbu muammoni hal qilish uchun PSV uchun ovoz balandligini qo'llab-quvvatlaydigan shamollatish (VSV) deb nomlangan yangi algoritm yaratildi.

VSV PSV ga o'xshash rejimdir, lekin bu rejimda joriy tovush qayta aloqa nazorati sifatida ishlatiladi, bunda bemorga taqdim etilgan pressor qo'llab-quvvatlashi doimiy ravishda joriy hajmga muvofiq sozlanadi. Ushbu sozlamada, agar to'lqinlar hajmi kamaysa, ventilyator to'lqinlar hajmini kamaytirish uchun pressor tayanchini oshiradi, agar to'lqinlar hajmi oshsa, to'lqin hajmini kerakli daqiqali ventilyatsiyaga yaqin ushlab turish uchun pressor qo'llab-quvvatlashi kamayadi.

Ba'zi dalillar shuni ko'rsatadiki, VSV dan foydalanish yordamchi ventilyatsiya vaqtini, sutdan ajratishning umumiy vaqtini va umumiy T-parcha vaqtini qisqartirishi, shuningdek, sedasyonga bo'lgan ehtiyojni kamaytirishi mumkin.

Havo yo'llarining bosimini chiqarish ventilyatsiyasi (APRV)

Nomidan ko'rinib turibdiki, APRV rejimida ventilyator havo yo'lida doimiy yuqori bosimni ta'minlaydi, bu kislorod bilan ta'minlanadi va ventilyatsiya bu bosimni bo'shatish orqali amalga oshiriladi.

tegishli adabiyotlar,

Ventilyatsiya amaliyotida kapnografiya: nima uchun bizga kerak ...

Mar 24, 2023

Pulse oksimetrni qanday tanlash va ishlatish kerak?

Mar 21, 2023

Tibbiy asbob-uskunalar: Hayotiy belgilar monitorini qanday o'qish kerak

Mar 18, 2023

Ventilyatorlar, siz bilishingiz kerak bo'lgan narsa: farq ...

Mar 18, 2023

Ushbu rejim yaqinda kislorod bilan ta'minlash qiyin bo'lgan, boshqa shamollatish usullari o'z maqsadlariga erisha olmaydigan ARDS bilan og'rigan bemorlarga alternativa sifatida mashhur bo'ldi.

APRV intervalgacha bo'shatish fazasi bilan doimiy musbat havo yo'li bosimi (CPAP) sifatida tavsiflangan.

Bu shuni anglatadiki, ventilyator ma'lum vaqt oralig'ida (T yuqori) doimiy yuqori bosimni (P yuqori) qo'llaydi va keyin uni bo'shatadi, odatda ancha qisqa vaqt davomida (T past) nolga qaytadi (P past).

Buning ortidagi g'oya shundan iboratki, T yuqori davrida (tsiklning 80-95% ni qamrab oladi) doimiy alveolyar to'planish mavjud bo'lib, u kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilaydi, chunki yuqori bosimdagi vaqt boshqa shamollatish turlariga qaraganda ancha uzoqroq (ochiq o'pka strategiyasi). ).

Bu ventilyatsiyaning boshqa usullari bilan sodir bo'ladigan o'pkaning takroriy inflyatsiyasi va deflatsiyasini kamaytiradi, ventilyator tomonidan o'pka shikastlanishining oldini oladi.

Ushbu davrda (T yuqori) bemor o'z-o'zidan nafas olishi mumkin (bu unga qulaylik yaratadi), lekin past oqim hajmini tortib oladi, chunki bunday bosimga qarshi nafas chiqarish qiyinroq. Keyin, T yuqoriga erishilganda, ventilyatordagi bosim P past (odatda nolga) tushadi.

Keyin havo havo yo'lidan chiqariladi, bu T past darajaga yetguncha passiv ekshalatsiyaga imkon beradi va ventilyator yana nafas oladi.

Ushbu davrda havo yo'llarining qulashini oldini olish uchun past T qisqa vaqtga o'rnatiladi, odatda 0.4-0.8 soniya atrofida.

Bunday holda, ventilyator bosimi nolga o'rnatilganda, o'pkaning elastik orqaga qaytishi havoni tashqariga itaradi, ammo o'pkadan barcha havoni chiqarish uchun vaqt etarli emas, shuning uchun alveolyar va havo yo'llari bosimi nolga etib bormaydi. va havo yo'llarining qulashi sodir bo'lmaydi.

Bu vaqt odatda shunday o'rnatiladiki, past T ekshalasyon oqimi dastlabki oqimning 50% ga tushganda tugaydi.

Shunday qilib, bir daqiqada ventilyatsiya T past darajasiga va T yuqori davridagi bemorning suv oqimi hajmiga bog'liq bo'ladi.

APRV dan foydalanish uchun ko'rsatmalar:

ARDS AC bilan kislorod bilan ta'minlanishi qiyin
O'tkir o'pka shikastlanishi
Operatsiyadan keyingi atelektaz.

APRV ning afzalliklari:

APRV o'pkani himoya qilishning yaxshi usuli hisoblanadi.

Yuqori P ni o'rnatish qobiliyati operatorning plato bosimini nazorat qilishini anglatadi, bu esa barotravma holatlarini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin.

Bemor nafas olish harakatlarini boshlaganida, V / Q mosligi yaxshiroq bo'lganligi sababli yaxshi gaz taqsimoti mavjud.

Doimiy yuqori bosim ishga qabul qilishni ko'paytirishni anglatadi (ochiq o'pka strategiyasi).

APRV AC bilan kislorod olish qiyin bo'lgan ARDS bilan og'rigan bemorlarda kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilashi mumkin.

APRV sedasyon va nerv-mushak blokirovka qiluvchi vositalarga bo'lgan ehtiyojni kamaytirishi mumkin, chunki bemor boshqa usullar bilan solishtirganda qulayroq bo'lishi mumkin.

Kamchiliklari va kontrendikatsiyasi:

O'z-o'zidan nafas olish APRVning muhim jihati bo'lganligi sababli, u og'ir sedativ bemorlar uchun ideal emas.

Nerv-mushak kasalliklari yoki o'pkaning obstruktiv kasalliklarida APRV ni qo'llash to'g'risida ma'lumotlar yo'q, shuning uchun bemorlarning ushbu populyatsiyalarida uni qo'llashdan qochish kerak.

Nazariy jihatdan, doimiy yuqori intratorasik bosim yuqori o'pka arteriyasi bosimini keltirib chiqarishi va Eisenmenger fiziologiyasi bo'lgan bemorlarda intrakardiyak shuntlarni yomonlashtirishi mumkin.

APRV ni AC kabi an'anaviy rejimlarga nisbatan ventilyatsiya usuli sifatida tanlashda kuchli klinik fikrlash kerak.

Har xil shamollatish rejimlarining tafsilotlari va ularning sozlamalari haqida qo'shimcha ma'lumotni har bir maxsus shamollatish rejimiga oid maqolalarda topishingiz mumkin.

Ventilyatordan foydalanish

Ventilatorning dastlabki sozlamalari intubatsiya sababiga va ushbu ko'rib chiqish maqsadiga qarab juda farq qilishi mumkin.

Biroq, aksariyat holatlar uchun ba'zi asosiy sozlamalar mavjud.

Yangi intubatsiya qilingan bemorda ishlatiladigan eng keng tarqalgan ventilyator rejimi AC rejimidir.

AC rejimi yaxshi qulaylik va ba'zi muhim fiziologik parametrlarni oson nazorat qilishni ta'minlaydi.

U FiO2 100% dan boshlanadi va puls oksimetri yoki ABG bilan boshqariladi, agar kerak bo'lsa.

Kam to'lqinli ventilyatsiya nafaqat ARDSda, balki boshqa kasalliklarda ham o'pkani himoya qilishi ko'rsatilgan.

Bemorni past nafas olish hajmi (6-8 ml / kg ideal tana vazni) bilan boshlash ventilyator tomonidan qo'zg'atilgan o'pka shikastlanishini (VILI) kamaytiradi.

Har doim o'pkani himoya qilish strategiyasini qo'llang, chunki yuqori to'lqinlar miqdori kam foyda keltiradi va alveolalarda kesish stressini oshiradi va o'pka shikastlanishiga olib kelishi mumkin.

Dastlabki RR bemor uchun qulay bo'lishi kerak: daqiqada 10-12 zarba etarli.

Juda muhim ogohlantirish og'ir metabolik atsidoz bilan og'rigan bemorlarga tegishli.

Bunday bemorlar uchun daqiqada ventilyatsiya hech bo'lmaganda intubatsiyadan oldingi ventilyatsiyaga mos kelishi kerak, chunki aks holda atsidoz kuchayadi va yurak tutilishi kabi asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin.

AutoPEEPni oldini olish uchun oqim 60 L/min yoki undan yuqori tezlikda boshlanishi kerak

5 sm H2O past PEEP bilan boshlang va bemorning oksigenatsiya maqsadiga tolerantligiga qarab oshiring.

Qon bosimi va bemorning qulayligiga e'tibor bering.

ABG ni intubatsiyadan 30 daqiqa o'tgach olish kerak va ventilyator sozlamalari ABG natijalariga ko'ra sozlanishi kerak.

Ventilyatordagi o'pkaning shikastlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun havo yo'llarining qarshiligi yoki alveolyar bosim bilan bog'liq muammolar yo'qligiga ishonch hosil qilish uchun ventilyatorda tepalik va plato bosimini tekshirish kerak.

Ventilyator displeyidagi tovush egri chiziqlariga e'tibor berish kerak, chunki nafas chiqarishda egri chiziqning nolga qaytmasligini ko'rsatadigan ko'rsatkich ekshalatsiyaning to'liq bo'lmaganligi va auto-PEEP rivojlanishidan dalolat beradi; shuning uchun ventilyatorga darhol tuzatishlar kiritilishi kerak.[7][8]

Ventilator muammolarini bartaraf etish

Muhokama qilingan tushunchalarni yaxshi tushungan holda, ventilyatorning asoratlarini boshqarish va muammolarni bartaraf etish ikkinchi tabiatga aylanishi kerak.

Ventilyatsiya qilish uchun eng keng tarqalgan tuzatishlar hipoksemiya va giperkapniya yoki giperventiliyani o'z ichiga oladi:

Gipoksiya: oksigenatsiya FiO2 va PEEPga bog'liq (APRV uchun yuqori T va yuqori P).

Gipoksiyani to'g'irlash uchun ushbu parametrlardan birini oshirish kislorod bilan ta'minlanishini oshirishi kerak.

Barotravma va gipotenziyaga olib kelishi mumkin bo'lgan PEEPni oshirishning mumkin bo'lgan salbiy ta'siriga alohida e'tibor qaratish lozim.

FiO2 ning ko'payishi tashvish tug'dirmaydi, chunki ko'tarilgan FiO2 alveolalarda oksidlovchi shikastlanishga olib kelishi mumkin.

Kislorod tarkibini boshqarishning yana bir muhim jihati kislorod bilan ta'minlash maqsadini belgilashdir.

Umuman olganda, kislorod bilan to'yinganlikni 92-94% dan yuqori darajada ushlab turish juda kam foyda keltiradi, masalan, uglerod oksidi bilan zaharlanish hollari bundan mustasno.

Kislorod bilan to'yinganlikning keskin pasayishi naychaning noto'g'ri joylashishi, o'pka emboliyasi, pnevmotoraks, o'pka shishi, atelektaz yoki shilliq qavatning rivojlanishiga shubha tug'dirishi kerak.

Giperkapniya: Qondagi CO2 miqdorini o'zgartirish uchun alveolyar ventilyatsiyani o'zgartirish kerak.

Bu nafas olish hajmini yoki nafas olish tezligini o'zgartirish orqali amalga oshirilishi mumkin (APRVda past T va past P).

Tezlikni yoki gelgit hajmini oshirish, shuningdek, T past darajasini oshirish ventilyatsiyani oshiradi va CO2 ni kamaytiradi.

Tez-tez ortib borayotganida ehtiyot bo'lish kerak, chunki u o'lik bo'shliq miqdorini ham oshiradi va gelgit hajmi kabi samarali bo'lmasligi mumkin.

Ovozni yoki chastotani oshirganda, avtomatik PEEP rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun oqim-hajm aylanishiga alohida e'tibor berilishi kerak.

Yuqori bosim: Tizimda ikkita bosim muhim: eng yuqori bosim va plato bosimi.

Eng yuqori bosim havo yo'llarining qarshiligi va muvofiqligi o'lchovidir va naycha va bronxial daraxtni o'z ichiga oladi.

Plato bosimi alveolyar bosimni va shuning uchun o'pkaning mosligini aks ettiradi.

Agar tepalik bosimining ortishi bo'lsa, birinchi qadam inspiratuar pauza qilish va platoni tekshirishdir.

Yuqori tepalik bosimi va normal plato bosimi: yuqori havo yo'li qarshiligi va normal muvofiqligi

Mumkin sabablar: (1) Twisted ET tube - Yechim trubkani burama qilishdan iborat; Agar bemor naychani tishlasa, tishlash qulfidan foydalaning, (2) Shilliq tiqin - Yechim bemorni aspiratsiya qilish, (3) Bronxospazm - Yechim bronxodilatatorlarni yuborishdir.

Yuqori cho'qqi va baland plato: muvofiqlik muammolari

Mumkin sabablarga quyidagilar kiradi:

Asosiy magistral intubatsiyasi - Yechim ET trubkasini tortib olishdir. Tashxis qo'yish uchun siz bir tomonlama nafas tovushlari va qarama-qarshi o'pka o'chirilgan (atelektatik o'pka) bo'lgan bemorni topasiz.
Pnevmotoraks: Tashxis nafas tovushlarini bir tomonlama tinglash va qarama-qarshi hiperrezonansli o'pkani topish orqali amalga oshiriladi. Intubatsiya qilingan bemorlarda ko'krak qafasi trubasini joylashtirish juda muhim, chunki musbat bosim faqat pnevmotoraksni yomonlashtiradi.
Atelektazi: Dastlabki davolash ko'krak qafasi perkussiyasi va ishga qabul qilish manevrlaridan iborat. Chidamli holatlarda bronkoskopiya qo'llanilishi mumkin.
O'pka shishi: diurez, inotroplar, yuqori PEEP.
ARDS: past gelgit hajmi va yuqori PEEP ventilyatsiyasidan foydalaning.
Dinamik giperinflyatsiya yoki avto-PEEP: nafas olish siklining oxirida nafas olayotgan havoning bir qismi to'liq chiqarilmaydigan jarayon.
Tuzilgan havoning to'planishi o'pka bosimini oshiradi va barotravma va gipotenziyani keltirib chiqaradi.
Bemorni ventilyatsiya qilish qiyin bo'ladi.
O'z-o'zidan PEEPni oldini olish va bartaraf etish uchun nafas chiqarish paytida o'pkadan havo chiqishi uchun etarli vaqt berilishi kerak.

Boshqaruvdagi maqsad inspiratuar/ekspiratuar nisbatni kamaytirishdir; Bunga nafas olish tezligini pasaytirish, nafas olish hajmini kamaytirish (ko'proq hajm o'pkadan uzoqroq vaqtni talab qiladi) va nafas olish oqimini oshirish (agar havo tez etkazib berilsa, nafas olish vaqti qisqaradi va nafas olish vaqti qisqaradi) orqali erishish mumkin. har qanday nafas olish tezligida uzoqroq).

Xuddi shu ta'sirga nafas olish oqimi uchun kvadrat to'lqin shakli yordamida erishish mumkin; bu biz ventilyatorni ilhomning boshidan oxirigacha butun oqimni etkazib beradigan qilib sozlashimiz mumkinligini anglatadi.

Bemorning giperventilatsiyasini oldini olish uchun etarli sedasyonni ta'minlash va havo yo'llarining obstruktsiyasini kamaytirish uchun bronxodilatatorlar va steroidlarni qo'llash mumkin bo'lgan boshqa usullar.

Agar auto-PEEP og'ir bo'lsa va gipotenziyaga olib keladigan bo'lsa, bemorni ventilyatordan uzib, barcha havoni chiqarishga ruxsat berish hayotni saqlab qolish chorasi bo'lishi mumkin.

Avtomatik PEEPni boshqarishning to'liq tavsifi uchun "Ijobiy ekspiratuar bosim (PEEP)" sarlavhali maqolaga qarang.

Mexanik ventilyatsiya bilan og'rigan bemorlarda uchraydigan yana bir keng tarqalgan muammo bu odatda "ventilator kurashi" deb ataladigan bemor-ventilyator disinxroniyasi.

Muhim sabablar orasida gipoksiya, o'z-o'zidan PEEP, bemorning kislorod yoki ventilyatsiya talablariga javob bermaslik, og'riq va noqulaylik kiradi.

Pnevmotoraks yoki atelektaz kabi muhim sabablarni bartaraf etgandan so'ng, bemorning qulayligini hisobga oling va etarli sedasyon va analjeziyani ta'minlang.

Shamollatish rejimini o'zgartirishni o'ylab ko'ring, chunki ba'zi bemorlar turli xil shamollatish rejimlariga yaxshiroq javob berishlari mumkin.

Quyidagi hollarda ventilyatsiya sozlamalariga alohida e'tibor berilishi kerak:

KOAH alohida holatdir, chunki sof KOAH o'pkalari yuqori muvofiqlikka ega bo'lib, bu havo yo'llarining qulashi va havo tiqilib qolishi natijasida dinamik havo oqimining obstruktsiyasiga yuqori tendentsiyani keltirib chiqaradi, bu esa KOAH bilan og'rigan bemorlarni avto-PEEP rivojlanishiga juda moyil qiladi. Yuqori oqim va past nafas olish tezligi bilan profilaktik ventilyatsiya strategiyasidan foydalanish o'z-o'zidan PEEPni oldini olishga yordam beradi. Surunkali giperkapnik nafas etishmovchiligida (KOAH yoki boshqa sabablarga ko'ra) e'tiborga olish kerak bo'lgan yana bir muhim jihat shundaki, CO2 ni normal holatga qaytarish uchun tuzatish kerak emas, chunki bu bemorlar odatda nafas olish muammolari uchun metabolik kompensatsiyaga ega. Agar bemor CO2 me'yorida ventilyatsiya qilinsa, uning bikarbonati kamayadi va ekstubatsiya qilinganida u tezda respirator atsidozga o'tadi, chunki buyraklar o'pkalari kabi tez javob bera olmaydi va CO2 dastlabki holatga qaytsa, nafas olish etishmovchiligi va reentubatsiyaga olib keladi. Bunga yo'l qo'ymaslik uchun CO2 maqsadlari pH va ilgari ma'lum bo'lgan yoki hisoblangan boshlang'ich chiziq asosida aniqlanishi kerak.
Nafas: KOAHda bo'lgani kabi, astma bilan og'rigan bemorlarda havo tiqilib qolishiga juda moyil bo'ladi, garchi sabab patofiziologik jihatdan boshqacha. Astmada havo tiqilib qolishi nafas yo'llarining qulashi emas, balki yallig'lanish, bronxospazm va shilliq tiqinlar tufayli yuzaga keladi. O'z-o'zini PEEPning oldini olish strategiyasi KOAHda qo'llaniladigan strategiyaga o'xshaydi.
Kardiogen o'pka shishi: ko'tarilgan PEEP venoz qaytishni kamaytirishi va o'pka shishini bartaraf etishga yordam beradi, shuningdek, yurak chiqishini kuchaytiradi. Xavotir, ekstübatsiyadan oldin bemorning etarli darajada diuretik bo'lishini ta'minlashi kerak, chunki musbat bosimni olib tashlash yangi o'pka shishini keltirib chiqarishi mumkin.
ARDS - kardiogen bo'lmagan o'pka shishining bir turi. Yuqori PEEP va past tidal hajmli ochiq o'pka strategiyasi o'limni yaxshilashi ko'rsatildi.
O'pka emboliyasi - bu qiyin vaziyat. Bu bemorlar o'ng atriyal bosimning keskin ko'tarilishi tufayli juda oldindan yuklanishga bog'liq. Bunday bemorlarni intubatsiya qilish RA bosimini oshiradi va venoz qaytishni yanada kamaytiradi, bu esa shokni keltirib chiqarish xavfini oshiradi. Intubatsiyadan qochishning hech qanday usuli bo'lmasa, qon bosimiga e'tibor qaratish va vazopressorlarni yuborishni darhol boshlash kerak.
Jiddiy sof metabolik atsidoz muammodir. Bunday bemorlarni intubatsiya qilishda ularning intubatsiyadan oldingi daqiqali ventilyatsiyasiga katta e'tibor berish kerak. Mexanik qo'llab-quvvatlash boshlanganda bu shamollatish ta'minlanmasa, pH yanada pasayadi, bu esa yurakning to'xtab qolishiga olib kelishi mumkin.

Bibliografik manbalar

Meterskiy ML, Kalil AC. Ventilator bilan bog'liq pnevmoniyani boshqarish: ko'rsatmalar. Clin Chest Med. 2018 Dekabr;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator bilan bog'liq pnevmoniya va bolalar intensiv terapiyasidagi hodisalar: Yagona markaz tadqiqoti. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dekabr;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Ventilator bilan bog'liq pnevmoniyani boshqarish: shaxsiy yondashuvga ehtiyoj. Mutaxassis Rev Anti Infect Ther. 2018 avgust;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Jiddiy tibbiy yordam hamshiralarining muassasaga xos ventilyatorlar to'plami haqidagi bilimlari, ularga rioya qilishlari va to'siqlari. Am J infektsiyani boshqarish. 2018 Sentyabr;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Mexanik ventilyatsiya paytida o'tkir hayot uchun xavfli hipoksemiya. Curr Opin Crit Care. 2017 Dekabr;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Karpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls nashriyoti; Treasure Island (FL): 28-aprel, 2022. Shamollatish yordamchisi nazorati. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Kasalxona yoki ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya bilan kasallangan kattalarni boshqarish bo'yicha 2016 yo'riqnomasidan tavsiyalar. P T. 2017 Dekabr;42(12): 767-772. [PMC bepul maqola] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. O'tkir respirator distress sindromi bo'lgan kattalardagi mexanik shamollatish. Klinik amaliyot bo'yicha qo'llanma uchun eksperimental dalillarning qisqacha mazmuni. Ann Am Torak Soc. 2017 oktyabr;14(Qo'shimcha_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Xo CH, Chen CM, Chou W. Kattalar intensiv terapiya bo'limlarida rejalashtirilmagan ekstubatsiyani kamaytirish uchun multidisipliner aralashuvlar va doimiy sifatni yaxshilash: 15 yillik tajriba. Tibbiyot (Baltimor). 2017 Oktyabr;96(27): e6877. [PMC bepul maqola] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Ximenez ER, Iadanza E. Sog'liqni saqlash muassasalarida mexanik shamollatgichlar va chaqaloq inkubatorlarini sinovdan o'tkazish. Technol sog'liqni saqlash xizmati. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]