Ventilatorbestuur: ventilasie van die pasiënt
Indringende meganiese ventilasie is 'n gereelde ingryping in akuut siek pasiënte wat respiratoriese ondersteuning of lugwegbeskerming benodig
Die ventilator laat toe dat gaswisseling gehandhaaf word terwyl ander behandelings toegedien word om kliniese toestande te verbeter
Hierdie aktiwiteit hersien die indikasies, kontraindikasies, bestuur en moontlike komplikasies van indringende meganiese ventilasie en beklemtoon die belangrikheid van die interprofessionele span in die bestuur van die versorging van pasiënte wat ventilatoriese ondersteuning benodig.
Die behoefte aan meganiese ventilasie is een van die mees algemene oorsake van ICU-opname.[1][2][3]
Dit is noodsaaklik om 'n paar basiese terme te verstaan om meganiese ventilasie te verstaan
ventilasie: Uitruiling van lug tussen die longe en lug (omringende of voorsien deur 'n ventilator), met ander woorde, dit is die proses om lug in en uit die longe te beweeg.
Die belangrikste effek daarvan is die verwydering van koolstofdioksied (CO2) uit die liggaam, nie die toename in suurstofinhoud in die bloed nie.
In kliniese instellings word ventilasie gemeet as minuutventilasie, bereken as respiratoriese tempo (RR) maal getyvolume (Vt).
In 'n meganies geventileerde pasiënt kan bloed CO2-inhoud verander word deur die getyvolume of respiratoriese tempo te verander.
Oksigenasie: Intervensies wat verhoogde suurstoflewering aan die longe en dus aan die sirkulasie verskaf.
In 'n meganies geventileerde pasiënt kan dit bereik word deur die fraksie van geïnspireerde suurstof (FiO 2%) of positiewe eindekspiratoriese druk (PEEP) te verhoog.
LOER: Die positiewe druk wat in die lugweg oorbly aan die einde van die respiratoriese siklus (einde van ekspirasie) is groter as atmosferiese druk in meganies geventileerde pasiënte.
Vir 'n volledige beskrywing van die gebruik van PEEP, sien die artikel getiteld "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" in die bibliografiese verwysings aan die einde van hierdie artikel
Getyvolume: Volume lug wat in en uit die longe beweeg in elke respiratoriese siklus.
FiO2: Persentasie suurstof in die lugmengsel wat aan die pasiënt gelewer word.
Vloei: Koers in liter per minuut waarteen die ventilator asemhalings lewer.
nakoming: Verandering in volume gedeel deur die verandering in druk. In respiratoriese fisiologie is totale voldoening 'n mengsel van long- en borswand-nakoming, aangesien hierdie twee faktore nie by 'n pasiënt geskei kan word nie.
Omdat meganiese ventilasie die geneesheer toelaat om die pasiënt se ventilasie en oksigenasie te verander, speel dit 'n belangrike rol in akute hipoksiese en hiperkapniese respiratoriese versaking en ernstige asidose of metaboliese alkalose.[4][5]
Fisiologie van meganiese ventilasie
Meganiese ventilasie het verskeie effekte op longmeganika.
Normale respiratoriese fisiologie funksioneer as 'n negatiewe drukstelsel.
Wanneer die diafragma tydens inspirasie afdruk, word negatiewe druk in die pleurale holte gegenereer, wat op sy beurt negatiewe druk in die lugweë skep wat lug in die longe intrek.
Hierdie selfde intratorakale negatiewe druk verlaag regterboezemdruk (RA) en genereer 'n suig effek op die inferior vena cava (IVC), wat veneuse terugkeer verhoog.
Die toepassing van positiewe drukventilasie wysig hierdie fisiologie.
Die positiewe druk wat deur die ventilator gegenereer word, word na die boonste lugweg en uiteindelik na die alveoli oorgedra; dit word op sy beurt na die alveolêre ruimte en die torakale holte oorgedra, wat positiewe druk (of ten minste laer negatiewe druk) in die pleurale ruimte skep.
Die toename in RA-druk en die afname in veneuse terugkeer genereer 'n afname in voorlading.
Dit het 'n dubbele effek om hartomset te verminder: minder bloed in die regterventrikel beteken minder bloed bereik die linkerventrikel en minder bloed kan uitgepomp word, wat kardiale omset verminder.
'n Laer voorlading beteken dat die hart op 'n minder doeltreffende punt op die versnellingskurwe werk, wat minder doeltreffende werk genereer en kardiale omset verder verminder, wat sal lei tot 'n daling in gemiddelde arteriële druk (MAP) as daar geen kompenserende reaksie is deur verhoogde sistemiese vaskulêre weerstand (SVR).
Dit is 'n baie belangrike oorweging by pasiënte wat moontlik nie SVR kan verhoog nie, soos by pasiënte met distributiewe skok (septies, neurogeen of anafilakties).
Aan die ander kant kan positiewe druk meganiese ventilasie die werk van asemhaling aansienlik verminder.
Dit verminder op sy beurt bloedvloei na die respiratoriese spiere en herverdeel dit na die mees kritieke organe.
Die vermindering van die werk van die respiratoriese spiere verminder ook die opwekking van CO2 en laktaat uit hierdie spiere, wat help om asidose te verbeter.
Die effekte van positiewe druk meganiese ventilasie op veneuse terugkeer kan nuttig wees by pasiënte met kardiogene pulmonale edeem
In hierdie pasiënte met volume-oorlading, sal die vermindering van veneuse terugkeer die hoeveelheid pulmonêre edeem wat gegenereer word direk verminder, wat die regterhartuitset verminder.
Terselfdertyd kan veneuse terugkeer vermindering linker ventrikulêre oordistensie verbeter, dit op 'n meer voordelige punt op die Frank-Starling kurwe plaas en moontlik kardiale omset verbeter.
Behoorlike bestuur van meganiese ventilasie vereis ook 'n begrip van pulmonale druk en long compliance.
Normale long compliance is ongeveer 100 ml/cmH20.
Dit beteken dat in 'n normale long toediening van 500 ml lug deur positiewe drukventilasie alveolêre druk met 5 cm H2O sal verhoog.
Omgekeerd sal toediening van 'n positiewe druk van 5 cm H2O 'n toename in longvolume van 500 ml genereer.
Wanneer met abnormale longe gewerk word, kan voldoening baie hoër of baie laer wees.
Enige siekte wat longparenchiem vernietig, soos emfiseem, sal voldoening verhoog, terwyl enige siekte wat stywer longe (ARNS, longontsteking, pulmonale edeem, pulmonale fibrose) sal long-nakoming verminder.
Die probleem met rigiede longe is dat klein toenames in volume groot toenames in druk kan genereer en barotrauma kan veroorsaak.
Dit veroorsaak 'n probleem by pasiënte met hiperkapnie of asidose, aangesien minuutventilasie moontlik verhoog moet word om hierdie probleme reg te stel.
Toenemende respiratoriese tempo kan hierdie toename in minuut ventilasie bestuur, maar as dit nie haalbaar is nie, kan toenemende getyvolume platodruk verhoog en barotrauma veroorsaak.
Daar is twee belangrike druk in die stelsel om in gedagte te hou wanneer 'n pasiënt meganies geventileer word:
- Piekdruk is die druk wat tydens inspirasie bereik word wanneer lug in die longe ingedruk word en is 'n maatstaf van lugwegweerstand.
- Platodruk is die statiese druk wat bereik word aan die einde van 'n volle inspirasie. Om platodruk te meet, moet 'n inspiratoriese pouse op die ventilator uitgevoer word om die druk deur die stelsel te laat gelykmaak. Plato druk is 'n maatstaf van alveolêre druk en long compliance. Normale platodruk is minder as 30 cm H20, terwyl hoër druk barotrauma kan genereer.
Indikasies vir meganiese ventilasie
Die mees algemene aanduiding vir intubasie en meganiese ventilasie is in gevalle van akute respiratoriese versaking, hetsy hipoksies of hiperkapnies.
Ander belangrike aanduidings is verlaagde vlak van bewussyn met onvermoë om die lugweg te beskerm, respiratoriese nood wat nie-indringende positiewe druk ventilasie misluk het, gevalle van massiewe hemoptyse, ernstige angioedeem, of enige geval van lugweg kompromie soos lugwegbrandwonde, hartstilstand en skok.
Algemene elektiewe indikasies vir meganiese ventilasie is chirurgie en neuromuskulêre afwykings.
kontra
Daar is geen direkte kontraindikasies vir meganiese ventilasie nie, aangesien dit 'n lewensreddende maatreël in 'n kritiek siek pasiënt is, en alle pasiënte moet die geleentheid gebied word om daarby baat te vind indien nodig.
Die enigste absolute kontraindikasie vir meganiese ventilasie is as dit strydig is met die pasiënt se gestelde begeerte vir kunsmatige lewensonderhoudende maatreëls.
Die enigste relatiewe kontraindikasie is as nie-indringende ventilasie beskikbaar is en die gebruik daarvan sal na verwagting die behoefte aan meganiese ventilasie oplos.
Dit moet eers begin word, aangesien dit minder komplikasies as meganiese ventilasie het.
'n Aantal stappe moet geneem word om meganiese ventilasie te begin
Dit is nodig om die korrekte plasing van die endotrageale buis te verifieer.
Dit kan gedoen word deur eindgety kapnografie of deur 'n kombinasie van kliniese en radiologiese bevindings.
Dit is nodig om voldoende kardiovaskulêre ondersteuning met vloeistowwe of vasopressors te verseker, soos van geval tot geval aangedui.
Maak seker dat voldoende sedasie en pynstillers beskikbaar is.
Die plastiekbuis in die pasiënt se keel is pynlik en ongemaklik, en as die pasiënt rusteloos is of met die buis of ventilasie sukkel, sal dit baie moeiliker wees om die verskillende parameters van ventilasie en oksigenasie te beheer.
Ventilasiemodusse
Nadat 'n pasiënt geïntubeer is en hom of haar aan die ventilator gekoppel is, is dit tyd om te kies watter ventilasiemodus om te gebruik.
Om dit konsekwent tot voordeel van die pasiënt te doen, moet verskeie beginsels verstaan word.
Soos vroeër genoem, is voldoening die verandering in volume gedeel deur die verandering in druk.
Wanneer 'n pasiënt meganies geventileer word, kan jy kies hoe die ventilator asemhalings sal lewer.
Die ventilator kan ingestel word om 'n voorafbepaalde hoeveelheid volume of 'n voorafbepaalde hoeveelheid druk te lewer, en dit is aan die dokter om te besluit wat die beste vir die pasiënt is.
Wanneer ons ventilatoraflewering kies, kies ons watter die afhanklike veranderlike sal wees en watter die onafhanklike veranderlike in die long-nakomingsvergelyking sal wees.
As ons kies om die pasiënt op volume-beheerde ventilasie te begin, sal die ventilator altyd dieselfde hoeveelheid volume (onafhanklike veranderlike) lewer, terwyl die druk wat gegenereer word, sal afhang van voldoening.
As voldoening swak is, sal die druk hoog wees en kan barotrauma voorkom.
Aan die ander kant, as ons besluit om die pasiënt op drukbeheerde ventilasie te begin, sal die ventilator altyd dieselfde druk tydens die respiratoriese siklus lewer.
Die getyvolume sal egter afhang van long-nakoming, en in gevalle waar voldoening gereeld verander (soos in asma), sal dit onbetroubare getyvolumes genereer en kan hiperkapnie of hiperventilasie veroorsaak.
Nadat die modus van asemaflewering (volgens druk of volume) gekies is, moet die geneesheer besluit watter ventilasiemodus om te gebruik.
Dit beteken om te kies of die ventilator al die pasiënt se asemhalings, sommige van die pasiënt se asemhalings of geen sal help nie, en of die ventilator asemhalings sal aflewer selfs al haal die pasiënt nie op sy of haar eie asem nie.
Ander parameters wat in ag geneem moet word, is die tempo van asemaflewering (vloei), die golfvorm van die vloei (die vertraagde golfvorm boots fisiologiese asemhalings na en is meer gemaklik vir die pasiënt, terwyl vierkantige golfvorms, waarin die vloei teen maksimum tempo deur inspirasie gelewer word, is meer ongemaklik vir die pasiënt, maar bied vinniger inasemingstye), en die tempo waarteen die asemhalings gelewer word.
Al hierdie parameters moet aangepas word om pasiëntgerief, gewenste bloedgasse te bereik en luginsluiting te vermy.
Daar is verskeie ventilasiemodusse wat minimaal van mekaar verskil. In hierdie oorsig sal ons fokus op die mees algemene ventilasiemodusse en hul kliniese gebruik.
Ventilasiemodusse sluit in hulpbeheer (AC), drukondersteuning (PS), gesinchroniseerde intermitterende verpligte ventilasie (SIMV) en lugwegdrukvrystellingsventilasie (APRV).
Ondersteunde ventilasie (AC)
Hulpbeheer is waar die ventilator die pasiënt bystaan deur ondersteuning te bied vir elke asem wat die pasiënt inneem (dit is die hulpgedeelte), terwyl die ventilator beheer het oor die respiratoriese tempo as dit onder die vasgestelde tempo (beheergedeelte) daal.
In die hulpbeheer, as die frekwensie op 12 gestel is en die pasiënt asemhaal op 18, sal die ventilator help met die 18 asemhalings, maar as die frekwensie tot 8 daal, sal die ventilator beheer oor die respiratoriese tempo neem en 12 asemhalings neem per minuut.
In bystandbeheerventilasie kan asemhalings met óf volume óf druk gelewer word
Dit word na verwys as volumebeheerde ventilasie of drukbeheerde ventilasie.
Om dit eenvoudig te hou en te verstaan dat aangesien ventilasie gewoonlik 'n belangriker kwessie is as druk en volumebeheer meer algemeen gebruik word as drukbeheer, sal ons vir die res van hierdie oorsig die term "volumebeheer" uitruilbaar gebruik wanneer ons oor hulpbeheer praat.
Die hulpbeheer (volumebeheer) is die keusemodus wat in die meeste ICU's in die Verenigde State gebruik word omdat dit maklik is om te gebruik.
Vier instellings (respiratoriese tempo, getyvolume, FiO2 en PEEP) kan maklik in die ventilator aangepas word. Die volume wat deur die ventilator in elke asemhaling in geassisteerde beheer gelewer word, sal altyd dieselfde wees, ongeag die asem wat deur die pasiënt of ventilator geïnisieer word en die voldoening, piek- of platodruk in die longe.
Elke asemhaling kan op tyd bepaal word (as die pasiënt se respiratoriese tempo laer is as die ventilator se instelling, sal die masjien asemhalings met 'n vasgestelde interval aflewer) of deur die pasiënt geaktiveer word, ingeval die pasiënt 'n asemhaling op sy of haar eie inisieer.
Dit maak hulpbeheer 'n baie gemaklike modus vir die pasiënt, aangesien sy of haar elke poging deur die ventilator aangevul sal word
Nadat veranderinge aan die ventilator gemaak is of nadat 'n pasiënt op meganiese ventilasie begin het, moet die arteriële bloedgasse noukeurig nagegaan word en die suurstofversadiging op die monitor moet gevolg word om te bepaal of enige verdere veranderinge aan die ventilator aangebring moet word.
Die voordele van die AC-modus is verhoogde gemak, maklike regstelling van respiratoriese asidose/alkalose, en lae asemhalingswerk vir die pasiënt.
Nadele sluit in die feit dat aangesien dit 'n volumesiklusmodus is, druk nie direk beheer kan word nie, wat barotrauma kan veroorsaak, kan die pasiënt hiperventilasie ontwikkel met asemstapeling, autoPEEP en respiratoriese alkalose.
Vir 'n volledige beskrywing van geassisteerde beheer, sien die artikel getiteld “Ventilation, Assisted Control” [6], in die Bibliografiese Verwysings deel aan die einde van hierdie artikel.
Gesynchroniseerde intermitterende verpligte ventilasie (SIMV)
SIMV is nog 'n ventilasiemodaliteit wat gereeld gebruik word, alhoewel die gebruik daarvan in onbruik geraak het as gevolg van minder betroubare getyvolumes en 'n gebrek aan beter uitkomste as AC.
“Gesinchroniseer” beteken dat die ventilator die lewering van sy asemhalings aanpas by die pasiënt se pogings. "Intermitterend" beteken dat nie alle asemhalings noodwendig ondersteun word nie en "verpligte ventilasie" beteken dat, soos in die geval van CA, 'n voorafbepaalde frekwensie gekies word en die ventilator lewer hierdie verpligte asemhalings elke minuut, ongeag die pasiënt se asemhalingspogings.
Die verpligte asemhalings kan deur pasiënt of tyd geaktiveer word as die pasiënt se RR stadiger is as die RR van die ventilator (soos in die geval van CA).
Die verskil van AC is dat in SIMV die ventilator slegs die asemhalings sal lewer wat die frekwensie gestel is om te lewer; enige asemhalings wat deur die pasiënt bo hierdie frekwensie geneem word, sal nie 'n getyvolume of volle drukondersteuning ontvang nie.
Dit beteken dat vir elke asem wat die pasiënt bokant die vasgestelde RR neem, die getyvolume wat deur die pasiënt gelewer word, uitsluitlik afhang van die pasiënt se long-nakoming en inspanning.
Dit is voorgestel as 'n metode om die diafragma te "oplei" om spiertonus te behou en pasiënte vinniger van die ventilator af te speen.
Talle studies het egter geen voordeel van SIMV getoon nie. Daarbenewens genereer SIMV meer respiratoriese werk as AC, wat 'n negatiewe impak op uitkomste het en respiratoriese moegheid genereer.
'n Algemene reël om te volg is dat die pasiënt uit die ventilator vrygelaat sal word wanneer hy of sy gereed is, en geen spesifieke modus van ventilasie sal dit vinniger maak nie.
Intussen is dit die beste om die pasiënt so gemaklik moontlik te hou, en SIMV is dalk nie die beste modus om dit te bereik nie.
Drukondersteuningsventilasie (PSV)
PSV is 'n ventilasiemodus wat heeltemal staatmaak op pasiënt-geaktiveerde asemhalings.
Soos die naam aandui, is dit 'n drukgedrewe ventilasiemodus.
In hierdie modus word alle asemhalings deur die pasiënt geïnisieer, aangesien die ventilator geen rugsteuntempo het nie, dus moet elke asemhaling deur die pasiënt geïnisieer word. In hierdie modus skakel die ventilator van een druk na 'n ander (PEEP en ondersteuningsdruk).
PEEP is die druk wat oorbly aan die einde van uitaseming, terwyl drukondersteuning die druk bo PEEP is wat die ventilator tydens elke asemhaling sal toedien om ventilasie te onderhou.
Dit beteken dat indien 'n pasiënt in PSV 10/5 ingestel is, hulle 5 cm H2O van PEEP sal ontvang en tydens inspirasie sal hulle 15 cm H2O van ondersteuning ontvang (10 PS bo PEEP).
Omdat daar geen rugsteunfrekwensie is nie, kan hierdie modus nie gebruik word by pasiënte met bewussynsverlies, skok of hartstilstand nie.
Huidige volumes hang uitsluitlik af van die pasiënt se inspanning en long-nakoming.
PSV word dikwels gebruik vir speen van die ventilator, aangesien dit bloot die pasiënt se respiratoriese pogings verhoog sonder om 'n voorafbepaalde getyvolume of respiratoriese tempo te verskaf.
Die grootste nadeel van PSV is die onbetroubaarheid van getyvolume, wat CO2-retensie en asidose kan genereer, en die hoë werk van asemhaling wat kan lei tot respiratoriese moegheid.
Om hierdie probleem op te los, is 'n nuwe algoritme vir PSV geskep, genaamd volume-ondersteunde ventilasie (VSV).
VSV is 'n modus soortgelyk aan PSV, maar in hierdie modus word die huidige volume as 'n terugvoerbeheer gebruik, deurdat die persondersteuning wat aan die pasiënt verskaf word, voortdurend volgens die huidige volume aangepas word. In hierdie instelling, as die getyvolume afneem, sal die ventilator die drukkerondersteuning verhoog om die getyvolume te verminder, terwyl as die getyvolume toeneem, die drukkersteun sal afneem om die getyvolume naby die verlangde minuutventilasie te hou.
Sommige bewyse dui daarop dat die gebruik van VSV geassisteerde ventilasietyd, totale speentyd en totale T-stuktyd kan verminder, asook die behoefte aan sedasie kan verminder.
Lugwegdrukvrystellingsventilasie (APRV)
Soos die naam aandui, lewer die ventilator in die APRV-modus 'n konstante hoë druk in die lugweg, wat oksigenasie verseker, en ventilasie word uitgevoer deur hierdie druk vry te stel.
Hierdie modus het onlangs gewild geword as 'n alternatief vir pasiënte met ARDS wat moeilik is om te suurstof, in wie ander ventilasiemodusse nie hul doelwitte bereik nie.
APRV is beskryf as deurlopende positiewe lugwegdruk (CPAP) met 'n intermitterende vrystellingsfase.
Dit beteken dat die ventilator 'n aaneenlopende hoë druk (P hoog) toepas vir 'n vasgestelde tydperk (T hoog) en dit dan vrystel, gewoonlik terug na nul (P laag) vir 'n baie korter tydperk (T laag).
Die idee hieragter is dat daar tydens T hoog (wat 80%-95% van die siklus dek), konstante alveolêre werwing is, wat oksigenasie verbeter omdat die tyd wat by hoë druk gehandhaaf word baie langer is as tydens ander tipes ventilasie (ooplongstrategie ).
Dit verminder die herhalende inflasie en deflasie van die longe wat met ander ventilasiemodusse voorkom, wat ventilator-geïnduseerde longbesering voorkom.
Gedurende hierdie tydperk (T hoog) is die pasiënt vry om spontaan asem te haal (wat hom of haar gemaklik maak), maar sal lae getyvolumes trek omdat uitasem teen sulke druk moeiliker is. Dan, wanneer T hoog bereik word, daal die druk in die ventilator tot P laag (gewoonlik nul).
Lug word dan uit die lugweg gestoot, wat passiewe uitaseming moontlik maak totdat T laag bereik word en die ventilator nog 'n asem uitblaas.
Om ineenstorting van die lugweg gedurende hierdie tydperk te voorkom, word die lae T kortliks gestel, gewoonlik ongeveer 0.4-0.8 sekondes.
In hierdie geval, wanneer die ventilatordruk op nul gestel is, stoot die elastiese terugslag van die longe lug uitwaarts, maar die tyd is nie lank genoeg om al die lug uit die longe te kry nie, dus bereik die alveolêre en lugwegdruk nie nul nie. en lugwegineenstorting vind nie plaas nie.
Hierdie tyd word gewoonlik so gestel dat die lae T eindig wanneer die uitasemvloei tot 50% van die aanvanklike vloei daal.
Die ventilasie per minuut sal dus afhang van die T-laagtepunt en die pasiënt se getyvolume tydens die T-hoogtepunt
Indikasies vir die gebruik van APRV:
- ARDS moeilik om te suurstof met AC
- Akute longbesering
- Postoperatiewe atelektase.
Voordele van APRV:
APRV is 'n goeie modaliteit vir long beskermende ventilasie.
Die vermoë om 'n hoë P te stel beteken dat die operateur beheer het oor die platodruk, wat die voorkoms van barotrauma aansienlik kan verminder.
Soos die pasiënt met sy of haar asemhalingspogings begin, is daar beter gasverspreiding as gevolg van 'n beter V/Q-passing.
Konstante hoë druk beteken verhoogde werwing (ooplongstrategie).
APRV kan oksigenasie verbeter by pasiënte met ARDS wat moeilik is om te suurstof met AC.
APRV kan die behoefte aan sedasie en neuromuskulêre blokkeringsmiddels verminder, aangesien die pasiënt meer gemaklik kan wees in vergelyking met ander modaliteite.
Nadele en kontraindikasies:
Omdat spontane asemhaling 'n belangrike aspek van APRV is, is dit nie ideaal vir swaar verdoofde pasiënte nie.
Daar is geen data oor die gebruik van APRV in neuromuskulêre afwykings of obstruktiewe longsiekte nie, en die gebruik daarvan moet in hierdie pasiëntpopulasies vermy word.
Teoreties kan konstante hoë intratorakale druk verhoogde pulmonale arteriedruk genereer en intrakardiale shunts vererger by pasiënte met Eisenmenger se fisiologie.
Sterk kliniese redenasie is nodig wanneer APRV as 'n ventilasiemodus bo meer konvensionele modusse soos AC gekies word.
Verdere inligting oor die besonderhede van die verskillende ventilasiemodusse en hul instellings kan gevind word in die artikels oor elke spesifieke ventilasiemodus.
Gebruik van die ventilator
Die aanvanklike instelling van die ventilator kan baie verskil, afhangende van die oorsaak van intubasie en die doel van hierdie hersiening.
Daar is egter 'n paar basiese instellings vir die meeste gevalle.
Die mees algemene ventilatormodus om in 'n pas geïntubeerde pasiënt te gebruik, is AC-modus.
Die AC-modus bied goeie gemak en maklike beheer van sommige van die belangrikste fisiologiese parameters.
Dit begin met 'n FiO2 van 100% en verminder gelei deur polsoksimetrie of ABG, soos toepaslik.
Daar is getoon dat laegetyvolume-ventilasie longbeskermend is, nie net in ARDS nie, maar ook in ander soorte siektes.
Deur die pasiënt met 'n lae getyvolume (6 tot 8 mL/Kg ideale liggaamsgewig) te begin, verminder die voorkoms van ventilator-geïnduseerde longbesering (VILI).
Gebruik altyd 'n longbeskermingstrategie, aangesien hoër getyvolumes min voordeel het en skuifspanning in die alveoli verhoog en longbesering kan veroorsaak.
Die aanvanklike RR moet gemaklik wees vir die pasiënt: 10-12 bpm is voldoende.
'n Baie belangrike waarskuwing het betrekking op pasiënte met ernstige metaboliese asidose.
Vir hierdie pasiënte moet ventilasie per minuut ten minste ooreenstem met pre-intubasie ventilasie, aangesien asidose andersins vererger en komplikasies soos hartstilstand kan presipiteer.
Vloei moet begin teen of meer as 60 L/min om autoPEEP te vermy
Begin met 'n lae PEEP van 5 cm H2O en verhoog volgens die pasiënt se verdraagsaamheid teenoor die oksigenasiedoelwit.
Gee noukeurig aandag aan bloeddruk en pasiëntgemak.
'n ABG moet 30 min na intubasie verkry word en ventilatorinstellings moet volgens ABG-resultate aangepas word.
Piek- en platodruk moet op die ventilator nagegaan word om seker te maak daar is geen probleme met lugwegweerstand of alveolêre druk om ventilator-geïnduseerde longskade te voorkom nie.
Aandag moet gegee word aan die volumekrommes op die ventilatorskerm, aangesien 'n lesing wat wys dat die kurwe nie na nul terugkeer met uitaseming, 'n aanduiding is van onvolledige uitaseming en die ontwikkeling van outo-PEEP; daarom moet regstellings onmiddellik aan die ventilator aangebring word.[7][8]
Ventilator probleemoplossing
Met 'n goeie begrip van die konsepte wat bespreek word, behoort die bestuur van ventilatorkomplikasies en probleemoplossing tweede natuur te word.
Die mees algemene regstellings wat aan ventilasie gemaak moet word, behels hipoksemie en hiperkapnie of hiperventilasie:
Hipoksie: oksigenasie hang af van FiO2 en PEEP (hoë T en hoë P vir APRV).
Om hipoksie reg te stel, moet die verhoging van enige van hierdie parameters oksigenasie verhoog.
Spesiale aandag moet gegee word aan die moontlike nadelige gevolge van toenemende PEEP, wat barotrauma en hipotensie kan veroorsaak.
Die verhoging van FiO2 is nie sonder kommer nie, aangesien verhoogde FiO2 oksidatiewe skade in die alveoli kan veroorsaak.
Nog 'n belangrike aspek van suurstofinhoudbestuur is om 'n oksigenasiedoelwit te stel.
Oor die algemeen is dit van min voordeel om suurstofversadiging bo 92-94% te handhaaf, behalwe byvoorbeeld in gevalle van koolstofmonoksiedvergiftiging.
'n Skielike daling in suurstofversadiging behoort vermoede van buiswanposisionering, pulmonale embolisme, pneumothorax, pulmonêre edeem, atelektase of ontwikkeling van slymproppe te laat ontstaan.
Hiperkapnie: Om die bloed CO2-inhoud te verander, moet alveolêre ventilasie aangepas word.
Dit kan gedoen word deur die getyvolume of respiratoriese tempo (lae T en lae P in APRV) te verander.
Die verhoging van die tempo of getyvolume, sowel as die verhoging van T laag, verhoog ventilasie en verminder CO2.
Sorg moet gedra word met toenemende frekwensie, aangesien dit ook die hoeveelheid dooie ruimte sal verhoog en dalk nie so effektief soos getyvolume sal wees nie.
Wanneer volume of frekwensie verhoog word, moet spesiale aandag aan die vloei-volume lus gegee word om die ontwikkeling van outo-PEEP te vermy.
Hoë druk: Twee drukke is belangrik in die stelsel: piekdruk en platodruk.
Piekdruk is 'n maatstaf van lugwegweerstand en voldoening en sluit die buis en brongiale boom in.
Plato druk weerspieël alveolêre druk en dus long compliance.
As daar 'n toename in piekdruk is, is die eerste stap om 'n inspiratoriese pouse te neem en die plato te kontroleer.
Hoë piekdruk en normale platodruk: hoë lugwegweerstand en normale nakoming
Moontlike oorsake: (1) Gedraaide ET-buis-Die oplossing is om die buis los te draai; gebruik 'n bytslot as die pasiënt die buis byt, (2) Slymprop-Die oplossing is om die pasiënt te aspireer, (3) Brongospasma-Die oplossing is om brongodilators toe te dien.
Hoë piek en hoë plato: Voldoeningsprobleme
Moontlike oorsake sluit in:
- Hoof romp intubasie-Die oplossing is om die ET buis terug te trek. Vir diagnose sal jy 'n pasiënt kry met eensydige asemgeluide en 'n kontralaterale long af (atelektatiese long).
- Pneumotoraks: Diagnose sal gemaak word deur eensydig na asemklanke te luister en 'n kontralaterale hiperresonante long te vind. By pasiënte wat geïntubeer is, is die plasing van 'n borsbuis noodsaaklik, aangesien positiewe druk die pneumothorax net sal vererger.
- Atelektase: Aanvanklike bestuur bestaan uit borsperkussie en werwingsmaneuvers. Brongoskopie kan gebruik word in weerstandige gevalle.
- Pulmonêre edeem: Diurese, inotrope, verhoogde PEEP.
- ARDS: Gebruik lae getyvolume en hoë PEEP-ventilasie.
- Dinamiese hiperinflasie of outo-PEEP: is 'n proses waarin van die ingeasemde lug nie ten volle uitgeasem word aan die einde van die respiratoriese siklus nie.
- Die ophoping van vasgevange lug verhoog longdruk en veroorsaak barotrauma en hipotensie.
- Die pasiënt sal moeilik wees om te ventileer.
- Om self-PEEP te voorkom en op te los, moet genoeg tyd toegelaat word vir lug om die longe te verlaat tydens uitaseming.
Die doel in bestuur is om die inspiratoriese/ekspiratoriese verhouding te verlaag; dit kan bereik word deur die respiratoriese tempo te verlaag, die getyvolume te verminder ('n hoër volume sal 'n langer tyd neem om die longe te verlaat), en die inspiratoriese vloei te verhoog (as lug vinnig afgelewer word, is die inspirasietyd korter en die ekspiratoriese tyd sal wees langer teen enige respiratoriese tempo).
Dieselfde effek kan bereik word deur 'n vierkantige golfvorm vir inspiratoriese vloei te gebruik; dit beteken dat ons die ventilator kan stel om die hele vloei van die begin tot die einde van inspirasie te lewer.
Ander tegnieke wat in plek gestel kan word, is om voldoende sedasie te verseker om hiperventilasie van die pasiënt te voorkom en die gebruik van brongodilators en steroïede om lugwegobstruksie te verminder.
As outo-PEEP ernstig is en hipotensie veroorsaak, kan dit 'n lewensreddende maatreël wees om die pasiënt van die ventilator te ontkoppel en toe te laat dat alle lug uitgeasem word.
Vir 'n volledige beskrywing van die bestuur van outo-PEEP, sien die artikel getiteld "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)."
Nog 'n algemene probleem wat teëgekom word by pasiënte wat meganiese ventilasie ondergaan, is pasiënt-ventilator-dissinchronie, gewoonlik na verwys as "ventilator-stryd."
Belangrike oorsake sluit in hipoksie, self-PEEP, versuim om aan die pasiënt se oksigenasie- of ventilasievereistes te voldoen, pyn en ongemak.
Nadat u belangrike oorsake soos pneumothorax of atelektase uitgesluit het, oorweeg pasiënt gemak en verseker voldoende sedasie en analgesie.
Oorweeg dit om die ventilasiemodus te verander, aangesien sommige pasiënte beter op verskillende ventilasiemodusse kan reageer.
Spesiale aandag moet gegee word aan ventilasie-instellings onder die volgende omstandighede:
- COPD is 'n spesiale geval, aangesien suiwer COPD-longe hoë voldoening het, wat 'n hoë neiging tot dinamiese lugvloeiobstruksie veroorsaak as gevolg van lugwegineenstorting en luginsluiting, wat COPD-pasiënte baie geneig maak om outo-PEEP te ontwikkel. Die gebruik van 'n voorkomende ventilasiestrategie met hoë vloei en lae respiratoriese tempo kan help om self-PEEP te voorkom. Nog 'n belangrike aspek om in ag te neem by chroniese hiperkapniese respiratoriese versaking (as gevolg van COPD of 'n ander rede) is dat dit nie nodig is om CO2 reg te stel om dit weer na normaal te bring nie, aangesien hierdie pasiënte gewoonlik metaboliese kompensasie vir hul respiratoriese probleme het. As 'n pasiënt na normale CO2-vlakke geventileer word, neem sy bikarbonaat af en, wanneer dit geëkstubeer word, gaan hy vinnig in respiratoriese asidose omdat die niere nie so vinnig kan reageer soos die longe nie en CO2 keer terug na die basislyn, wat respiratoriese versaking en hertubasie veroorsaak. Om dit te vermy, moet CO2-teikens op grond van pH en die voorheen bekende of berekende basislyn bepaal word.
- Asma: Soos met COPD, is pasiënte met asma baie geneig tot luginsluiting, hoewel die rede patofisiologies anders is. By asma word luginsluiting veroorsaak deur inflammasie, brongospasma en slymproppe, nie lugwegineenstorting nie. Die strategie om self-PEEP te voorkom is soortgelyk aan dié wat in COPD gebruik word.
- Kardiogene pulmonale edeem: verhoogde PEEP kan veneuse terugkeer verminder en help om pulmonêre edeem op te los, sowel as kardiale omset bevorder. Die besorgdheid moet wees om te verseker dat die pasiënt voldoende diureties is voor ekstubeer, aangesien die verwydering van positiewe druk nuwe pulmonale edeem kan presipiteer.
- ARDS is 'n tipe nie-kardiogene pulmonale edeem. ’n Ooplongstrategie met hoë PEEP en lae getyvolume is getoon om mortaliteit te verbeter.
- Pulmonale embolisme is 'n moeilike situasie. Hierdie pasiënte is baie preload-afhanklik as gevolg van die akute styging in regterboezemdruk. Intubasie van hierdie pasiënte sal RA-druk verhoog en veneuse terugkeer verder verminder, met die risiko om skok te presipiteer. As daar geen manier is om intubasie te vermy nie, moet aandag aan bloeddruk gegee word en vasopressortoediening moet dadelik begin word.
- Erge suiwer metaboliese asidose is 'n probleem. Wanneer hierdie pasiënte geïntubeer word, moet aandag gegee word aan hul minuut voor-intubasie ventilasie. As hierdie ventilasie nie voorsien word wanneer meganiese ondersteuning begin word nie, sal die pH verder daal, wat hartstilstand kan presipiteer.
Bibliografiese verwysings
- Metersky ML, Kalil AC. Bestuur van Ventilator-Associated Pneumonia: Riglyne. Clin Bors Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-geassosieerde longontsteking en gebeure in Pediatriese Intensiewe Sorg: 'n Enkelsentrumstudie. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Bestuur van ventilator-geassosieerde longontsteking: Behoefte aan 'n persoonlike benadering. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritiekesorgverpleegkundiges se kennis van, nakoming van en hindernisse teenoor inrigtingspesifieke ventilatorbundel. Is J Besmettingsbeheer. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akute lewensgevaarlike hipoksemie tydens meganiese ventilasie. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 April 2022. Ventilasiebystandbeheer. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Aanbevelings van die 2016-riglyne vir die bestuur van volwassenes met hospitaalverworwe of beademingsverwante longontsteking. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC gratis artikel] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Meganiese ventilasie by volwassenes met akute respiratoriese noodsindroom. Opsomming van die Eksperimentele Bewyse vir die Kliniese Praktykriglyn. Ann Am Thorac Soc. 2017 Okt;14(Bylaag_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidissiplinêre intervensies en voortdurende kwaliteitverbetering om onbeplande ekstubasie in volwasse intensiewe sorgeenhede te verminder: 'n 15-jaar ervaring. Geneeskunde (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC gratis artikel] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Toetsing van meganiese ventilators en baba-broeikaste in gesondheidsorginstellings. Technol Gesondheidsorg. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Lees ook
Drie alledaagse praktyke om jou ventilatorpasiënte veilig te hou
Ambulans: wat is 'n noodaspirator en wanneer moet dit gebruik word?
Die doel om pasiënte tydens sedasie te suig
Aanvullende suurstof: silinders en ventilasiesteune in die VSA
Basiese lugweg-assessering: 'n oorsig
Respiratoriese nood: Wat is die tekens van respiratoriese nood by pasgeborenes?
EDU: Direktiewe Wenk Suigkateter
Suigeenheid vir noodsorg, die oplossing in 'n neutedop: Spencer JET
Lugwegbestuur na 'n padongeluk: 'n oorsig
Trageale intubasie: wanneer, hoe en waarom u 'n kunsmatige lugweg vir die pasiënt moet skep
Wat is verbygaande tagipnee van die pasgebore, of neonatale nat longsindroom?
Traumatiese Pneumotoraks: Simptome, diagnose en behandeling
Diagnose van spanning Pneumotoraks in die veld: suiging of blaas?
Pneumothorax en Pneumomediastinum: redding van die pasiënt met pulmonale barotrauma
ABC-, ABCD- en ABCDE-reël in noodgeneeskunde: wat die redder moet doen
Meervoudige ribfraktuur, klapborskas (ribvolet) en pneumothorax: 'n oorsig
Inwendige bloeding: definisie, oorsake, simptome, diagnose, erns, behandeling
Assessering van ventilasie, asemhaling en suurstof (asemhaling)
Suurstof-osoonterapie: vir watter patologieë word dit aangedui?
Verskil tussen meganiese ventilasie en suurstofterapie
Hiperbariese suurstof in die wondgenesingsproses
Veneuse trombose: van simptome tot nuwe middels
Wat is binneaarse kanulasie (IV)? Die 15 stappe van die prosedure
Neuskanule vir suurstofterapie: wat dit is, hoe dit gemaak word, wanneer om dit te gebruik
Nasale sonde vir suurstofterapie: wat dit is, hoe dit gemaak word, wanneer om dit te gebruik
Suurstofverminderer: werkingsbeginsel, toepassing
Hoe om 'n mediese suigtoestel te kies?
Holter Monitor: Hoe werk dit en wanneer is dit nodig?
Wat is pasiëntdrukbestuur? 'n Oorsig
Kop-op-kanteltoets, hoe die toets werk wat die oorsake van vagale sinkope ondersoek
Kardiale sinkope: wat dit is, hoe dit gediagnoseer word en wie dit raak
Kardiale Holter, die kenmerke van die 24-uur elektrokardiogram