Endotrahealna intubacija: metode uvođenja, indikacije i kontraindikacije

By Cristiano Antonino On Avgust 24, 2022

zdravlje klizač

Intubacija je proces postavljanja cijevi u pacijentov dišni put kako bi se osigurao od oticanja, traume i stranog materijala

Endotrahealni put se smatra zlatnim standardom u intubaciji, kako na terenu tako iu bolnici.

Ovaj odjeljak će pregledati razloge za intubaciju, nuspojave i proces za to.

Endotrahealna intubacija uvijek rezultira cevčicom u dušniku, a način na koji ona dospijeva je stvar tehnike

Postoji mnogo puteva koji se koriste i unutar i izvan bolnice za postavljanje ET cijevi.

Svaki od njih ima skoro identične indikacije, kontraindikacije i ograničenja.

Izazov kod svih sljedećih metoda je izbjegavanje slučajne intubacije jednjaka.

Stoga će se ostatak ovog odjeljka fokusirati na “direktnu” metodu.

Ostale metode su uključene ovdje radi potpunosti, a neke će biti pregledane u narednim odjeljcima.

Direktna laringoskopija: Upotreba metalnog alata za guranje jezika u kombinaciji sa zabacivanjem glave unazad kako bi se omogućio direktan pogled na glasne žice. Ova metoda će biti detaljno razmotrena u ovom odjeljku.

optička vlakna: Korištenje metalnog alata s kamerom na kraju kako bi se omogućio lakši direktan pogled na vrpce, odlično za pacijente s ozljedom C-kičme ili teškom anatomijom ždrijela.

Nevizualizirano (nazalno): Upotreba nazalnih anestetika za prolazak cjevčice kroz nare u larinks, što se potvrđuje slušanjem zvukova disanja ili optičkom kamerom.

Digital: Upotreba prstiju za palpaciju epiglotisa nakon čega slijedi direktan prolaz ET cijevi u traheju samo na dodir. Koristi se u situacijama kada su pacijenti zarobljeni i njihovo pozicioniranje je nemoguće.

Osvijetljeni stilet: Upotreba izuzetno jakog svjetla pričvršćenog na cijev koja vam omogućava da vidite crveni sjaj kroz vrat ako ste u dušniku, a ne u jednjaku.

Intubacija: indikacije, kontraindikacije i komplikacije

INDIKACIJE: Indikacije za intubaciju su fokusirane na disajne puteve: da li je disajni put trenutno ugrožen više od onoga što vreća-ventil-maska može da podrži? Ili očekujete da će dišni put biti ugrožen?

Tačne indikacije za prehospitalnu intubaciju su sljedeće:

Zatajenje disanja (apneja) ili neadekvatno disanje.
Promijenjen nivo svijesti sa abnormalnim disanjem za koje se očekuje da će se pogoršati.
Zaštita disajnih puteva kod teško izmijenjenog pacijenta.
Nedavna povreda koja može dovesti do opstrukcije disajnih puteva (opekotina, anafilaksija, trauma glave/vrata).

KONTRAINDIKACIJE: Kontraindikacije za intubaciju uključuju faktore koji povećavaju potencijalno oštećenje faringealnih struktura do kojih može doći.

Najvažnije koje treba zapamtiti su sljedeće:

Patologija ili trauma koja uključuje glotis ili orofarinks koja bi otežala/nemogućila prolazak ET.
Prijelom larinksa.
Penetrirajuća trauma gornjih disajnih puteva.
Ozbiljni edem gornjih disajnih puteva od opekotina, infekcije ili anafilaksije koji može dovesti do laringospazma ako se dodatno iritira.

(Brzo agresivno upravljanje disajnim putevima je poželjno u ovim slučajevima, tj. rana intubacija, ali nije uvijek moguće.)

KOMPLIKACIJE: Komplikacije intubacije i postavljanja ET cijevi su značajne.

Svakom pokušaju intubacije mora prethoditi plan za rješavanje problema u bilo kojem glavnom sistemu tijela.

Iako se ova lista čini zastrašujućom, zapamtite da će zatvoreni dišni put ubiti pacijenta brže od mnogih ovdje navedenih stavki.

Komplikacije u vezi sa disajnim putevima:

Trauma usana, desni, zuba ili larinksa
Laringospazam ili bronhospazam
Perforacija traheje
Hipoksija

Sistemske komplikacije:

Tahikardija ili bradikardija
Hipertenzija ili hipotenzija
Povišenje intrakranijalnog pritiska
Perforacija jednjaka
C-Trauma kičme, dislokacija čeljusti, fraktura larinksa

OGRANIČENJA: Granice endotrahealne intubacije vidljive su kada postoji patologija koja ograničava vašu sposobnost prolaska cijevi kroz orofarinks i larinks.

Dok je larinks podržan prstenovima hrskavice koji ga drže otvorenim (osim teške traume), orofarinks/larinks je uglavnom napravljen od mekog tkiva, koje može nabubriti i zatvoriti se uz malo upozorenja.

To otežava intubaciju u slučaju laringospazma, edema larinksa, teške traume lica/vrata i u slučajevima kada je vizualizacija glasnih žica nemoguća.

INTUBACIJA BRZOG SEKVENCA: Kada postoji potreba da se odmah zaštite dišni putevi ili postoji opasnost od aspiracije, tehnika brze intubacije (RSI) uključuje upotrebu sedacije ili indukovane paralize za brzinu bez smetnji od strane pacijenta.

SEDATION: Midazolam (Versed) – benzodiazepin, koji takođe ima amnezičko i retroamnezičko dejstvo.

Početak djelovanja: 3-5 minuta IV.

IV doziranje za odrasle: 0.5 – 2 mg tokom najmanje 2 minute; može ponoviti svaka 2 do 3 minute ako je potrebno do 2.5-5 mg.

Hipotenzija je česta komplikacija sedacije. Ovo može biti dodatak bradikardiji zbog vagalnog odgovora na intubaciju, stoga budite svjesni.

Etomidat i Ketamine su RSI sedativi s najboljim ishodima za pacijente u pogledu stabilnosti krvnog tlaka. Ketamin je poseban po tome što ima bronhodilatatorno i hipertenzivno djelovanje što ga čini korisnim kod pacijenata s astmom, hipotenzijom i anafilaksijom.

PARALIZA: sukcinilholin (anektin) – neuromišićni blokator, paralitik.

Početak djelovanja: 30–60 sekundi (putem IV), 2–3 min (putem IM) i trajanje djelovanja: < 10 min (putem IV), 10–30 min (putem IM)]

IV doziranje za odrasle: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

OPREZ: Sukcinilholin se ne bi trebao koristiti kod pacijenata sa traumom tupim predmetom, opekotinama ili nagnječenjem jer ova stanja mogu dovesti do hiperkalemije i srčanog zastoja.

Isto tako, uznapredovalo zatajenje bubrega.

Ovi scenariji mogu biti aditivni štetnom efektu sukcinilholina koji uzrokuje hiperkalijemiju.

Postupak za direktno vizualiziranu (laringoskop) intubaciju

Procedura za direktnu vizualiziranu intubaciju traheje putem laringoskopije je sljedeća, učenje ovog protokola najbolje je uraditi uz direktnu praksu na lutkama, jer najbolji intubatori mogu izvršiti mnoge od dolje navedenih zadataka pomoću mišićne memorije:

Pre-oksigenirajte sa 100% O2 30 sekundi ako je ikako moguće.

Dok oksigenirate pacijenta, okupite se oprema uključujući oštricu i ručku laringoskopa odgovarajuće veličine (provjerite da li je vrh laringoskopa bijel, čvrst i svijetao); usis, zaštitne naočale, ET cijev ispravne veličine sa stajletom, špricevi za naduvavanje pilot balona na ET, ETCO2 uređaj, sredstva za osiguranje cijevi nakon intubacije i podmazivanje rastvorljivo u vodi.

Također, donirajte BSI zbog opasnosti od biološke izloženosti pacijentovim izlučevinama, izdisajima, kašljanjem i grcanjem. Treba vam više od rukavica! Masku i štitnik za lice, molim. Sigurnost na prvom mjestu.

Kada koristiti ravnu oštricu: Zakrivljeno sječivo pomiče bazu jezika naprijed kako bi se vidjeli konopci; ravna oštrica podiže epiglotis i pomiče jezik ulijevo. Ravna oštrica se koristi za uske rasporede, kao što su kratki/debeli vratovi, gojaznost ili veliki jezik.

Tačna veličina ET cijevi je zasnovana na unutrašnjem (unutrašnjem) promjeru cijevi u mm.

PEDIATRIC

♦ Prema Merck priručniku, za djecu od 1-8 godina:

Za endotrahealnu cijev bez manžetne: VELIČINA = 4 + (starost / 4)
Za endotrahealnu cijev sa CUFFED: VELIČINA = 3.5 + (starost / 4)

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

–Nakon 8 godina (S MANŽETOM) = Starost/4 + 3.

♦ Alternativno, korištenje Broselow trake (bojom kodirane trake zasnovane na dužini) ili

♦ Prečnik malog prsta djeteta su grube aproksimacije za ETT veličinu u prstohvatu.

♦ Prema NIH-u, koristi se druga formula:

(dob + 16)/4 jer je tačnije što je dijete starije u poređenju sa 4 + (dob/4).

Dok oksigenirate pacijenta, pobrinite se da se manžetna tube naduva i potpuno ispuhne.

Nakon pre-oksigenacije, otvorite disajne puteve nagibom brade i umetnite oštricu laringoskopa u R dio usta lijevom rukom, klizeći preko jezika do laringofarinksa.

Hiperekstenzite pacijentovu glavu. Mnogi ljudi se zbune oko fleksije i ekstenzije glave jer muskulatura vrata nije slična fleksijnim/ekstenzijskim zglobovima ekstremiteta. Govorimo o glavi, a ne o vratu, jer je konfuzija utoliko gora jer ekstenzija glave (naginjanje unazad) prati fleksiju vrata i obrnuto:

Ekstenzija/hiperekstenzija je naginjanje glave NAZAD. Ovo stavlja dušnik više u pristup direktnoj liniji od ždrijela, iako se neutralni položaj koristi za nazotrahealnu intubaciju.

Fleksija/hiperfleksija je položaj brade do prsa, koji jednostavno ne može poslužiti za intubaciju.

Pritisak gore-lijevo (bez pritiska na zube!) treba da pomakne mandibulu i omogući postavljanje vrha oštrice laringoskopa u valekulu i tako otkrije glotični otvor za vizualizaciju glasnih žica. Primijenite ovaj pritisak manipulirajući oštricom ramenom/nadlakticom, držite zglob ukočenim!

Usisavanje po potrebi za vizualizaciju cijevi.

Kada se žice vizualiziraju, uzmite podmazanu ET cijev (po mogućnosti sa stajletom na mjestu) u R ruku i pažljivo uvedite cijev između glasnih žica, zaustavljajući se kada se žice nalaze između dvije crne horizontalne oznake na cijevi.

Izvucite oštricu laringoskopa držeći cijev na mjestu i uklonite stajlet.

Naduvajte pilot balon količinom zraka koju je preporučio proizvođač.

Potvrdite postavljanje cijevi, osigurajte cijev i pratite njen položaj dok ste na putu.

Pritisak krikoidne kosti (“Sellickov manevar”): Držite krikoičnu hrskavicu između palca i srednjeg prsta i koristite kažiprst da gurnite krikoičnu hrskavicu unazad uz kičmu. Krikoidni pritisak kolabira jednjak između krikoidne hrskavice i kralježnice kako bi spriječio regurgitaciju želučanog sadržaja, a ne da bi spriječio povraćanje.

Potvrda pravilnog postavljanja

Čak i kada se vizualizira cijev kako prolazi kroz kablove, potvrda efikasne ventilacije je od vitalnog značaja.

Ključni modaliteti za potvrdu plasmana su kombinacija:

podizanje grudi,
zvukove disanja i
CO2 na kraju plime putem kapnografije.

Uređaj za detektor jednjaka: Drugi način za potvrdu postavljanja (81-100% tačnosti, prema NIH) je korištenje uređaja za detektor jednjaka (EDD) kada kapnografija (prihvaćeni standard za potvrdu) nije dostupna. Ako ste pravilno intubirali pacijenta, EDD će se brzo proširiti nakon što ga stisnete. To znači da se puni vazduhom koji je dobio iz disajnih puteva, što znači da ste povezani sa plućima.

Nakon što pričvrstite cijev, povežite kapnograf, stavite stetoskop na područje želuca i omogućite jedan udah preko maske za kese-ventil. Ovaj prvi korak vam daje do znanja ide li dah niz jednjak za razliku od dušnika, to je poznato kao "intubacija jednjaka". Zatim pomaknite se da auskultirate lijevo plućno krilo i ako se tamo čuju zvukovi, auskultirajte desno, osiguravajući da zvukovi daha prolaze ravnomjerno kroz pluća.

Kroz sve gore navedene korake, tražite jednake mjere podizanja grudi i CO2 na kraju plime od 35% do 45%.

INTUBACIJA EZOFAGELA:

Ako se čuju zvukovi disanja u abdomenu, došlo je do intubacije jednjaka i pacijenta treba ekstubirati (izvući zrak iz pilot balona i izvaditi cijev). Auskultacija preko stomaka ne bi trebalo da proizvodi zvukove daha.

NEJEDNAKI ZVUCI DAHA:

Ako se u L plućima ne čuju zvukovi daha, ali su prisutni u R plućnom krilu, ispuhnite pilot balon do pola do pola i izvucite cijev nekoliko centimetara. (Pređeno je predaleko, zaobilazeći lijevi glavni bronh.) Ponovo naduvajte pilot balon do odgovarajućeg pritiska i ponovo procijenite dok se ne čuju jednaki zvukovi u L i R plućima.

UPOZORENJA:

Imajte na umu da pneumotoraks može spriječiti bilateralne zvukove disanja čak i nakon pravilnog postavljanja. Zabilježite gdje je cijev označena na zubima i često ponovo procijenite.
Uređaj za otkrivanje jednjaka (EDD) i auskultacija plućnih zvukova mogu biti nepouzdani u manjim grudima djece i novorođenčadi zbog različite anatomije u odnosu na odrasle.
Krajnja plimna kapnografija bilo kojom metodom može biti nepouzdana ako postoji nedovoljna perfuzija, kao što je IM ili šok.
Naduvajte pilot balon količinom vazduha koju je predložio proizvođač; prekomjerno punjenje može komprimirati površinske slojeve stanica uzrokujući ishemiju i nekrozu.

Ponovna procjena i upravljanje nakon intubacije

Odmah nakon intubacije pažljivo pratite svaki vitalni znak jer su moguće bezbrojne komplikacije; otkucaji srca, krvni pritisak, SPO2, ETCO2 i brzina disanja su kritični.

Nakon perioda neposredno nakon intubacije, koristite mnemonički DOPE za faktore koji bi mogli utjecati na vašeg sada intubiranog pacijenta dok je u tranzitu.

D – Pomak/izmještena cijev.

O – Začepljenje ili stegnuta cijev.

P – Postavljanje u R glavni bronh ili jednjak.

E –Oprema: cijev ili druga oprema su možda pokvarili rad i zahtijevaju zamjenu.

Ekstubacija

Ekstubacija uvijek rizikuje kompromitaciju disajnih puteva i aspiraciju ako pacijent ne može zaštititi svoje disajne puteve. Ako je pacijent iznenada svjestan i bori se s ETT-om, obično je bolje davati sedacije ovog pacijenta na putu do bolnice, a ne ekstubirati u prehospitalnom okruženju.