Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Řízení ventilátoru: ventilace pacienta

By Cristiano Antonino On Února 24, 2023

Invazivní mechanická ventilace je často používanou intervencí u akutně nemocných pacientů, kteří vyžadují podporu dýchání nebo ochranu dýchacích cest

Ventilátor umožňuje udržení výměny plynů, zatímco jsou podávány další léčebné postupy ke zlepšení klinických podmínek

Tato aktivita shrnuje indikace, kontraindikace, management a možné komplikace invazivní mechanické ventilace a zdůrazňuje význam meziprofesního týmu při řízení péče o pacienty vyžadující ventilační podporu.

Potřeba mechanické ventilace je jednou z nejčastějších příčin přijetí na JIP.[1][2][3]

NOSÍTKA, PÁTEŘE, PLICNÍ VENTILÁTORY, EVAKUAČNÍ KŘESLA: PRODUKTY SPENCER VE DVOJBUDCE NA NOUZOVÉM EXPO

Pro pochopení mechanické ventilace je nezbytné porozumět některým základním pojmům

větrání: Výměna vzduchu mezi plícemi a vzduchem (okolním nebo přiváděným ventilátorem), jinými slovy, je to proces pohybu vzduchu dovnitř a ven z plic.

Jeho nejdůležitějším účinkem je odstranění oxidu uhličitého (CO2) z těla, nikoli zvýšení obsahu kyslíku v krvi.

V klinických podmínkách je ventilace měřena jako minutová ventilace, vypočtená jako dechová frekvence (RR) krát dechový objem (Vt).

U mechanicky ventilovaného pacienta lze obsah CO2 v krvi změnit změnou dechového objemu nebo dechové frekvence.

Okysličování: Zákroky, které zajišťují zvýšený přísun kyslíku do plic a tím i do oběhu.

U mechanicky ventilovaného pacienta toho lze dosáhnout zvýšením frakce vdechovaného kyslíku (FiO 2 %) nebo pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP).

PEEP: Přetlak zbývající v dýchacích cestách na konci dýchacího cyklu (konec výdechu) je větší než atmosférický tlak u mechanicky ventilovaných pacientů.

Úplný popis použití PEEP naleznete v článku s názvem „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)“ v bibliografických odkazech na konci tohoto článku.

Dechový objem: Objem vzduchu pohybujícího se dovnitř a ven z plic v každém respiračním cyklu.

FiO2: Procento kyslíku ve směsi vzduchu, která je dodávána pacientovi.

Tok: Rychlost v litrech za minutu, při které ventilátor dodává dech.

Dodržování: Změna objemu dělená změnou tlaku. V respirační fyziologii je úplná poddajnost směsí poddajnosti plic a hrudní stěny, protože tyto dva faktory nelze u pacienta oddělit.

Protože mechanická ventilace umožňuje lékaři měnit ventilaci a oxygenaci pacienta, hraje důležitou roli při akutním hypoxickém a hyperkapnickém respiračním selhání a těžké acidóze nebo metabolické alkalóze.[4][5]

Fyziologie mechanické ventilace

Mechanická ventilace má několik účinků na mechaniku plic.

Normální respirační fyziologie funguje jako podtlakový systém.

Když bránice během nádechu tlačí dolů, v pleurální dutině se vytváří podtlak, který zase vytváří podtlak v dýchacích cestách, které nasávají vzduch do plic.

Stejný nitrohrudní podtlak snižuje tlak v pravé síni (RA) a vytváří sací efekt na dolní dutou žílu (IVC), čímž se zvyšuje venózní návrat.

Aplikace přetlakové ventilace tuto fyziologii modifikuje.

Přetlak generovaný ventilátorem je přenášen do horních cest dýchacích a případně do alveol; to se zase přenáší do alveolárního prostoru a hrudní dutiny, čímž se vytváří pozitivní tlak (nebo alespoň nižší podtlak) v pleurálním prostoru.

Zvýšení tlaku RA a snížení venózního návratu generuje pokles předtížení.

To má dvojí účinek na snížení srdečního výdeje: méně krve v pravé komoře znamená, že méně krve se dostane do levé komory a méně krve může být vypumpováno, čímž se sníží srdeční výdej.

Nižší předpětí znamená, že srdce pracuje v méně účinném bodě na křivce zrychlení, generuje méně efektivní práci a dále snižuje srdeční výdej, což povede k poklesu středního arteriálního tlaku (MAP), pokud nedojde ke kompenzační reakci prostřednictvím zvýšeného systémová vaskulární rezistence (SVR).

To je velmi důležité u pacientů, kteří nemusí být schopni zvýšit SVR, jako jsou pacienti s distributivním šokem (septickým, neurogenním nebo anafylaktickým).

Na druhou stranu přetlaková mechanická ventilace může výrazně snížit dechovou práci.

To zase snižuje průtok krve do dýchacích svalů a přerozděluje ji do nejkritičtějších orgánů.

Snížení práce dýchacích svalů také snižuje tvorbu CO2 a laktátu z těchto svalů, což přispívá ke zlepšení acidózy.

Účinky přetlakové mechanické ventilace na žilní návrat mohou být užitečné u pacientů s kardiogenním plicním edémem

U těchto pacientů s objemovým přetížením snížení venózního návratu přímo sníží množství vytvořeného plicního edému a sníží pravý srdeční výdej.

Současně může snížení venózního návratu zlepšit nadměrnou distenzi levé komory, umístit ji do výhodnějšího bodu Frank-Starlingovy křivky a případně zlepšit srdeční výdej.

Správné řízení mechanické ventilace také vyžaduje pochopení plicního tlaku a poddajnosti plic.

Normální plicní poddajnost je asi 100 ml/cmH20.

To znamená, že v normálních plicích podání 500 ml vzduchu přetlakovou ventilací zvýší alveolární tlak o 5 cm H2O.

Naopak podání pozitivního tlaku 5 cm H2O způsobí zvýšení objemu plic o 500 ml.

Při práci s abnormálními plícemi může být poddajnost mnohem vyšší nebo mnohem nižší.

Jakékoli onemocnění, které ničí plicní parenchym, jako je emfyzém, zvýší poddajnost, zatímco jakékoli onemocnění, které způsobí tužší plíce (ARDS, pneumonie, plicní edém, plicní fibróza) sníží poddajnost plic.

Problém ztuhlých plic spočívá v tom, že malé zvýšení objemu může způsobit velké zvýšení tlaku a způsobit barotrauma.

To vytváří problém u pacientů s hyperkapnií nebo acidózou, protože k nápravě těchto problémů může být nutné zvýšit minutovou ventilaci.

Zvýšení dechové frekvence může zvládnout toto zvýšení minutové ventilace, ale pokud to není možné, zvýšení dechového objemu může zvýšit tlak v plató a vytvořit barotrauma.

Při mechanické ventilaci pacienta je třeba mít na paměti dva důležité tlaky v systému:

Špičkový tlak je tlak dosažený během inspirace, když je vzduch vtlačen do plic, a je měřítkem odporu dýchacích cest.
Plató tlak je statický tlak dosažený na konci plné inspirace. Aby bylo možné měřit tlak v plató, musí být na ventilátoru provedena inspirační pauza, aby se tlak v systému vyrovnal. Tlak v plató je měřítkem alveolárního tlaku a poddajnosti plic. Normální tlak v plató je menší než 30 cm H20, zatímco vyšší tlak může způsobit barotrauma.

Indikace pro mechanickou ventilaci

Nejčastější indikací k intubaci a umělé ventilaci jsou případy akutního respiračního selhání, ať už hypoxického nebo hyperkapnického.

Dalšími důležitými indikacemi jsou snížená úroveň vědomí s neschopností chránit dýchací cesty, respirační tíseň, která selhala při neinvazivní ventilaci pozitivním tlakem, případy masivní hemoptýzy, těžkého angioedému nebo jakýkoli případ ohrožení dýchacích cest, jako jsou popáleniny dýchacích cest, srdeční zástava a šok.

Běžnými elektivními indikacemi pro mechanickou ventilaci jsou operace a neuromuskulární poruchy.

Kontraindikace

Mechanická ventilace nemá žádné přímé kontraindikace, protože jde o život zachraňující opatření u kriticky nemocného pacienta a všem pacientům by měla být v případě potřeby nabídnuta možnost z ní těžit.

Jedinou absolutní kontraindikací mechanické ventilace je, pokud je v rozporu s přáním pacienta po umělých život udržujících opatřeních.

Jedinou relativní kontraindikací je, pokud je k dispozici neinvazivní ventilace a očekává se, že její použití vyřeší potřebu mechanické ventilace.

To by mělo být zahájeno jako první, protože má méně komplikací než mechanická ventilace.

K zahájení mechanické ventilace by měla být provedena řada kroků

Je nutné ověřit správné umístění endotracheální rourky.

To lze provést kapnografií na konci přílivu nebo kombinací klinických a radiologických nálezů.

Je nutné zajistit adekvátní kardiovaskulární podporu tekutinami nebo vazopresory, jak je indikováno případ od případu.

Zajistěte, aby byla k dispozici dostatečná sedace a analgezie.

Plastová hadička v hrdle pacienta je bolestivá a nepříjemná, a pokud je pacient neklidný nebo zápasí s hadičkou nebo ventilací, bude mnohem obtížnější kontrolovat různé parametry ventilace a oxygenace.

Větrací režimy

Po intubaci pacienta a jeho připojení k ventilátoru je čas vybrat, který ventilační režim použít.

Aby to bylo důsledně ku prospěchu pacienta, je třeba pochopit několik zásad.

Jak již bylo zmíněno dříve, poddajnost je změna objemu dělená změnou tlaku.

Při mechanické ventilaci pacienta si můžete vybrat, jak bude ventilátor dodávat dechy.

Ventilátor lze nastavit tak, aby dodával předem stanovené množství objemu nebo předem stanovené množství tlaku, a je na lékaři, aby rozhodl, co je pro pacienta nejvýhodnější.

Při volbě dodávky ventilátorem volíme, která bude závislou proměnnou a která nezávislou proměnnou v rovnici poddajnosti plic.

Pokud zvolíme spuštění pacienta na objemově řízenou ventilaci, bude ventilátor dodávat vždy stejné množství objemu (nezávisle proměnná), přičemž generovaný tlak bude záviset na poddajnosti.

Pokud je kompliance špatná, tlak bude vysoký a může dojít k barotraumatu.

Na druhou stranu, pokud se rozhodneme zahájit u pacienta tlakově řízenou ventilaci, bude ventilátor dodávat během dechového cyklu vždy stejný tlak.

Dechový objem však bude záviset na poddajnosti plic a v případech, kdy se poddajnost často mění (jako u astmatu), bude to generovat nespolehlivé dechové objemy a může způsobit hyperkapnii nebo hyperventilaci.

Po výběru režimu dodávání dechu (tlakem nebo objemem) se lékař musí rozhodnout, který ventilační režim použije.

To znamená zvolit, zda bude ventilátor asistovat všem dechům pacienta, některým dechům pacienta nebo žádným, a zda bude ventilátor dodávat dech, i když pacient nedýchá sám.

Další parametry, které je třeba vzít v úvahu, jsou rychlost dodávání dechu (průtok), tvar vlny toku (zpomalující křivka napodobuje fyziologické dechy a je pro pacienta pohodlnější, zatímco čtvercové křivky, ve kterých je proud dodáván maximální rychlostí během nádechu, jsou pro pacienta nepohodlnější, ale poskytují rychlejší dobu inhalace) a rychlost, jakou jsou dechy dodávány.

Všechny tyto parametry musí být upraveny tak, aby se dosáhlo pohodlí pacienta, požadovaných krevních plynů a zabránilo se zachycení vzduchu.

Existuje několik režimů ventilace, které se od sebe minimálně liší. V tomto přehledu se zaměříme na nejběžnější ventilační režimy a jejich klinické využití.

Mezi režimy ventilace patří asistenční řízení (AC), tlaková podpora (PS), synchronizovaná přerušovaná řízená ventilace (SIMV) a ventilace s uvolněním tlaku v dýchacích cestách (APRV).

Asistovaná ventilace (AC)

Asistenční řízení je místo, kde ventilátor pomáhá pacientovi tím, že poskytuje podporu pro každý dech, který pacient provede (toto je pomocná část), zatímco ventilátor má kontrolu nad dechovou frekvencí, pokud klesne pod nastavenou frekvenci (kontrolní část).

Pokud je u asistenčního ovládání frekvence nastavena na 12 a pacient dýchá na 18, ventilátor pomůže s 18 dechovými cykly, ale pokud frekvence klesne na 8, ventilátor převezme kontrolu nad dechovou frekvencí a provede 12 dechů. za minutu.

Při asistované ventilaci lze dechy dodávat buď objemově, nebo tlakově

Toto je označováno jako objemově řízená ventilace nebo tlakově řízená ventilace.

Abychom to zjednodušili a porozuměli tomu, že ventilace je obvykle důležitější záležitostí než regulace tlaku a objemu se běžněji používá než regulace tlaku, po zbytek tohoto přehledu budeme používat termín „regulace hlasitosti“ zaměnitelně, když mluvíme o asistenčním ovládání.

Pomocné ovládání (ovládání hlasitosti) je režim volby používaný na většině JIP ve Spojených státech, protože se snadno používá.

Ve ventilátoru lze snadno upravit čtyři nastavení (dechovou frekvenci, dechový objem, FiO2 a PEEP). Objem dodaný ventilátorem při každém dechu v asistovaném řízení bude vždy stejný, bez ohledu na dech iniciovaný pacientem nebo ventilátorem a na poddajnost, maximální nebo plató tlaky v plicích.

Každý dech lze načasovat (pokud je dechová frekvence pacienta nižší než nastavení ventilátoru, přístroj bude dodávat dechy v nastaveném intervalu) nebo jej spustit pacient v případě, že pacient zahájí dech sám.

Díky tomu je asistenční ovládání pro pacienta velmi pohodlný režim, protože veškeré jeho úsilí bude doplněno ventilátorem

Po provedení změn na ventilátoru nebo po zahájení mechanické ventilace pacienta je třeba pečlivě zkontrolovat plyny v arteriální krvi a sledovat saturaci kyslíku na monitoru, aby bylo možné určit, zda je na ventilátoru nutné provést další změny.

Výhody režimu AC jsou zvýšený komfort, snadná korekce respirační acidózy/alkalózy a malá dechová práce pro pacienta.

Nevýhody zahrnují skutečnost, že vzhledem k tomu, že se jedná o režim objemově-cyklický, nelze tlaky přímo ovládat, což může způsobit barotrauma, u pacienta se může rozvinout hyperventilace s dýcháním, autoPEEP a respirační alkalóza.

Úplný popis asistovaného řízení naleznete v článku nazvaném „Ventilace, asistované řízení“ [6] v části Bibliografické odkazy na konci tohoto článku.

Synchronizovaná přerušovaná povinná ventilace (SIMV)

SIMV je další často používanou ventilační modalitou, i když její použití se přestalo používat kvůli méně spolehlivým dechovým objemům a nedostatku lepších výsledků než AC.

„Synchronizovaný“ znamená, že ventilátor přizpůsobuje dodávání dechů úsilí pacienta. „Přerušovaný“ znamená, že ne všechny dechy jsou nutně podporovány, a „povinná ventilace“ znamená, že jako v případě CA je zvolena předem určená frekvence a ventilátor dodává tyto řízené dechy každou minutu bez ohledu na pacientovo dechové úsilí.

Řízené dechy mohou být spouštěny pacientem nebo časem, pokud je RR pacienta pomalejší než RR ventilátoru (jako v případě CA).

Rozdíl oproti AC je v tom, že v SIMV bude ventilátor dodávat pouze dechové cykly, pro které je nastavena frekvence; jakýkoli dech, který pacient provede nad touto frekvencí, nebude mít dechový objem ani plnou podporu tlaku.

To znamená, že pro každý dech podaný pacientem nad nastavenou RR bude dechový objem dodaný pacientem záviset pouze na poddajnosti a úsilí pacienta.

To bylo navrženo jako metoda k „trénování“ bránice za účelem udržení svalového tonusu a rychlejšího odstavení pacientů od ventilátoru.

Četné studie však neprokázaly žádný přínos SIMV. Kromě toho SIMV generuje více respirační práce než AC, což má negativní dopad na výsledky a vytváří respirační únavu.

Obecným pravidlem, které je třeba dodržovat, je, že pacient bude uvolněn z ventilátoru, když je připraven, a žádný specifický režim ventilace to neurychlí.

Mezitím je nejlepší udržovat pacienta co nejpohodlnější a SIMV nemusí být tím nejlepším režimem, jak toho dosáhnout.

Tlaková podpůrná ventilace (PSV)

PSV je ventilační režim, který se zcela spoléhá na pacientem aktivované dechy.

Jak název napovídá, jedná se o tlakově řízený režim ventilace.

V tomto režimu jsou všechny dechy iniciovány pacientem, protože ventilátor nemá žádnou záložní frekvenci, takže každý dech musí iniciovat pacient. V tomto režimu ventilátor přepíná z jednoho tlaku na druhý (PEEP a podpůrný tlak).

PEEP je tlak zbývající na konci výdechu, zatímco tlaková podpora je tlak nad PEEP, který bude ventilátor podávat během každého nádechu k udržení ventilace.

To znamená, že pokud je pacient nastaven na PSV 10/5, dostane 5 cm H2O PEEP a během inspirace dostane podporu 15 cm H2O (10 PS nad PEEP).

Protože neexistuje žádná záložní frekvence, nelze tento režim použít u pacientů se ztrátou vědomí, šokem nebo zástavou srdce.

Aktuální objemy závisí výhradně na pacientově námaze a poddajnosti plic.

PSV se často používá k odstavení od ventilátoru, protože pouze zvyšuje pacientovo dechové úsilí, aniž by poskytoval předem stanovený dechový objem nebo dechovou frekvenci.

Hlavní nevýhodou PSV je nespolehlivost dechového objemu, který může generovat retenci CO2 a acidózu, a vysoká dechová práce, která může vést k únavě dýchání.

K vyřešení tohoto problému byl vytvořen nový algoritmus pro PSV, nazvaný objemově podporovaná ventilace (VSV).

VSV je režim podobný PSV, ale v tomto režimu se aktuální hlasitost používá jako zpětná vazba, protože podpora tlaku poskytovaná pacientovi je neustále upravována podle aktuální hlasitosti. V tomto nastavení, pokud se dechový objem sníží, ventilátor zvýší tlakovou podporu, aby snížil dechový objem, zatímco pokud se dechový objem zvýší, tlaková podpora se sníží, aby byl dechový objem blízko požadované minutové ventilaci.

Některé důkazy naznačují, že použití VSV může zkrátit dobu asistované ventilace, celkovou dobu odvykání a celkovou dobu T-kusu a také snížit potřebu sedace.

Tlaková ventilace dýchacích cest (APRV)

Jak název napovídá, v režimu APRV ventilátor dodává v dýchacích cestách konstantní vysoký tlak, který zajišťuje okysličení a ventilace se provádí uvolněním tohoto tlaku.

Související příspěvky

Kapnografie ve ventilační praxi: proč potřebujeme…

24. 2023

Jak vybrat a používat pulzní oxymetr?

21. 2023

Lékařské vybavení: Jak číst monitor vitálních funkcí

18. 2023

Ventilátory, vše, co potřebujete vědět: rozdíl mezi…

18. 2023

Tento režim si v poslední době získal oblibu jako alternativa pro pacienty s ARDS, kteří se obtížně okysličují, u kterých jiné ventilační režimy nedosahují svých cílů.

APRV byl popsán jako kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) s fází přerušovaného uvolňování.

To znamená, že ventilátor aplikuje kontinuálně vysoký tlak (P high) po nastavenou dobu (T high) a poté jej uvolní, přičemž se obvykle vrátí na nulu (P low) na mnohem kratší dobu (T low).

Myšlenka za tím je, že během T high (pokrývající 80 % až 95 % cyklu) dochází k neustálému alveolárnímu náboru, což zlepšuje okysličení, protože doba udržování vysokého tlaku je mnohem delší než u jiných typů ventilace (strategie otevřených plic ).

To snižuje opakované nafukování a vyfukování plic, ke kterému dochází při jiných režimech ventilace, a zabraňuje poškození plic způsobenému ventilátorem.

Během tohoto období (T high) může pacient volně dýchat (což mu dělá pohodlí), ale bude natahovat malé dechové objemy, protože výdech proti takovému tlaku je obtížnější. Poté, když je dosaženo T high, tlak ve ventilátoru klesne na P low (obvykle nula).

Vzduch je poté vytlačen z dýchacích cest, což umožňuje pasivní výdech, dokud není dosaženo T low a ventilátor nevydá další dech.

Aby se zabránilo kolapsu dýchacích cest během tohoto období, nastaví se nízké T krátce, obvykle kolem 0.4-0.8 sekundy.

V tomto případě, když je tlak ventilátoru nastaven na nulu, elastický zpětný ráz plic tlačí vzduch ven, ale doba není dostatečně dlouhá na to, aby se všechen vzduch dostal z plic, takže alveolární tlaky a tlaky v dýchacích cestách nedosáhnou nuly. a nedochází ke kolapsu dýchacích cest.

Tato doba je obvykle nastavena tak, že nízké T končí, když výdechový průtok klesne na 50 % počátečního průtoku.

Ventilace za minutu proto bude záviset na T low a pacientově dechovém objemu během T high

Indikace pro použití APRV:

ARDS se obtížně okysličuje AC
Akutní poranění plic
Pooperační atelektáza.

Výhody APRV:

APRV je dobrou modalitou pro plicní ochrannou ventilaci.

Možnost nastavit vysoké P znamená, že operátor má kontrolu nad tlakem v plató, což může výrazně snížit výskyt barotraumat.

Jakmile pacient začne dýchat, dochází k lepší distribuci plynu díky lepší shodě V/Q.

Konstantní vysoký tlak znamená zvýšený nábor (strategie otevřených plic).

APRV může zlepšit oxygenaci u pacientů s ARDS, kteří se obtížně okysličují AC.

APRV může snížit potřebu sedace a neuromuskulárních blokátorů, protože pacient může být pohodlnější ve srovnání s jinými modalitami.

Nevýhody a kontraindikace:

Protože spontánní dýchání je důležitým aspektem APRV, není ideální pro silně sedativní pacienty.

Neexistují žádné údaje o použití APRV u neuromuskulárních poruch nebo obstrukční plicní nemoci a u těchto skupin pacientů je třeba se jeho použití vyhnout.

Teoreticky by konstantní vysoký nitrohrudní tlak mohl vyvolat zvýšený tlak v plicnici a zhoršit intrakardiální zkraty u pacientů s Eisenmengerovou fyziologií.

Při volbě APRV jako způsobu ventilace před konvenčnějšími režimy, jako je AC, je zapotřebí silné klinické uvažování.

Další informace o podrobnostech různých režimů ventilace a jejich nastavení naleznete v článcích o každém konkrétním režimu ventilace.

Použití ventilátoru

Počáteční nastavení ventilátoru se může značně lišit v závislosti na příčině intubace a účelu tohoto přehledu.

Pro většinu případů však existují základní nastavení.

Nejběžnějším režimem ventilátoru, který se používá u nově intubovaného pacienta, je režim AC.

Režim AC poskytuje dobrý komfort a snadné ovládání některých nejdůležitějších fyziologických parametrů.

Začíná s FiO2 100 % a klesá podle potřeby pomocí pulzní oxymetrie nebo ABG.

Bylo prokázáno, že ventilace s nízkým dechovým objemem chrání plíce nejen u ARDS, ale i u jiných typů onemocnění.

Spuštění pacienta s nízkým dechovým objemem (6 až 8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) snižuje výskyt plicního poranění způsobeného ventilátorem (VILI).

Vždy používejte strategii ochrany plic, protože vyšší dechové objemy mají malý přínos a zvyšují smykové napětí v alveolech a mohou vyvolat poškození plic.

Počáteční RR by měla být pro pacienta pohodlná: stačí 10-12 tepů/min.

Velmi důležité upozornění se týká pacientů s těžkou metabolickou acidózou.

U těchto pacientů musí ventilace za minutu odpovídat alespoň předintubační ventilaci, protože jinak se acidóza zhoršuje a může urychlit komplikace, jako je zástava srdce.

Průtok by měl být zahájen při nebo nad 60 l/min, aby se zabránilo autoPEEP

Začněte s nízkým PEEP 5 cm H2O a zvyšujte podle tolerance pacienta k cíli okysličení.

Věnujte zvýšenou pozornost krevnímu tlaku a pohodlí pacienta.

ABG by měla být získána 30 minut po intubaci a nastavení ventilátoru by mělo být upraveno podle výsledků ABG.

Na ventilátoru je třeba zkontrolovat maximální a plató tlaky, abyste se ujistili, že neexistují žádné problémy s odporem dýchacích cest nebo alveolárním tlakem, aby se zabránilo poškození plic způsobenému ventilátorem.

Pozornost je třeba věnovat objemovým křivkám na displeji ventilátoru, protože údaje ukazující, že se křivka po výdechu nevrátí k nule, svědčí o neúplném výdechu a rozvoji auto-PEEP; proto by měly být okamžitě provedeny opravy ventilátoru.[7][8]

Odstraňování problémů s ventilátorem

S dobrým pochopením diskutovaných pojmů by se zvládání komplikací ventilátoru a odstraňování problémů mělo stát druhou přirozeností.

Mezi nejčastější korekce ventilace patří hypoxémie a hyperkapnie nebo hyperventilace:

Hypoxie: oxygenace závisí na FiO2 a PEEP (vysoké T a vysoké P pro APRV).

Ke korekci hypoxie by zvýšení jednoho z těchto parametrů mělo zvýšit oxygenaci.

Zvláštní pozornost by měla být věnována možným nepříznivým účinkům zvýšení PEEP, které může způsobit barotrauma a hypotenzi.

Zvýšení FiO2 není bez obav, protože zvýšené FiO2 může způsobit oxidační poškození v alveolech.

Dalším důležitým aspektem řízení obsahu kyslíku je stanovení cíle okysličení.

Obecně je málo přínosné udržovat saturaci kyslíkem nad 92-94 %, s výjimkou například případů otravy oxidem uhelnatým.

Náhlý pokles saturace kyslíkem by měl vyvolat podezření na nesprávné umístění trubice, plicní embolii, pneumotorax, plicní edém, atelektázu nebo vznik hlenové zátky.

Hyperkapnie: Pro změnu obsahu CO2 v krvi je nutné upravit alveolární ventilaci.

Toho lze dosáhnout změnou dechového objemu nebo dechové frekvence (nízký T a nízký P v APRV).

Zvýšení frekvence nebo dechového objemu, stejně jako zvýšení T low, zvyšuje ventilaci a snižuje CO2.

Je třeba dávat pozor se zvyšující se frekvencí, protože to také zvýší množství mrtvého prostoru a nemusí být tak účinné jako dechový objem.

Při zvyšování objemu nebo frekvence je třeba věnovat zvláštní pozornost smyčce průtok-objem, aby se zabránilo rozvoji auto-PEEP.

Vysoké tlaky: V systému jsou důležité dva tlaky: špičkový tlak a tlak v plató.

Maximální tlak je mírou odporu dýchacích cest a poddajnosti a zahrnuje trubici a bronchiální strom.

Tlaky v plató odrážejí alveolární tlak a tím i poddajnost plic.

Pokud dojde ke zvýšení špičkového tlaku, prvním krokem je udělat inspirační pauzu a zkontrolovat plató.

Vysoký špičkový tlak a normální plató tlak: vysoký odpor dýchacích cest a normální poddajnost

Možné příčiny: (1) Zkroucená ET trubice – Řešením je trubici rozkroutit; použijte kousací zámek, pokud pacient kousne hadičku, (2) hlenová zátka – řešením je odsát pacienta, (3) bronchospasmus – řešením je podání bronchodilatancií.

Vysoký vrchol a vysoká plošina: Problémy s dodržováním předpisů

Možné příčiny zahrnují:

Intubace hlavního kmene – Řešením je zatažení ET trubice. Pro diagnostiku najdete pacienta s jednostrannými dechovými zvuky a kontralaterálními vypnutými plícemi (atelektické plíce).
Pneumotorax: Diagnóza bude provedena jednostranným poslechem dechových zvuků a nalezením kontralaterální hyperrezonantní plíce. U intubovaných pacientů je zavedení hrudní trubice nezbytné, protože pozitivní tlak pouze zhorší pneumotorax.
Atelektáza: Počáteční řízení se skládá z poklepu na hrudník a náborových manévrů. V rezistentních případech lze použít bronchoskopii.
Plicní edém: Diuréza, inotropy, zvýšený PEEP.
ARDS: Použijte nízký dechový objem a vysokou ventilaci PEEP.
Dynamická hyperinflace nebo auto-PEEP: je proces, při kterém část vdechovaného vzduchu není na konci dýchacího cyklu plně vydechnuta.
Hromadění zachyceného vzduchu zvyšuje tlak v plicích a způsobuje barotrauma a hypotenzi.
Pacient bude obtížně ventilovat.
Aby se zabránilo a vyřešilo self-PEEP, musí být ponechána dostatečná doba, aby vzduch během výdechu opustil plíce.

Cílem řízení je snížit poměr inspirace/výdech; toho lze dosáhnout snížením dechové frekvence, snížením dechového objemu (vyšší objem bude vyžadovat delší dobu, než opustí plíce) a zvýšením inspiračního průtoku (pokud je vzduch dodáván rychle, doba nádechu je kratší a doba výdechu bude kratší). déle při jakékoli dechové frekvenci).

Stejného efektu lze dosáhnout použitím čtvercového tvaru vlny pro inspirační průtok; to znamená, že můžeme nastavit ventilátor tak, aby dodal celý průtok od začátku do konce inspirace.

Dalšími technikami, které lze zavést, je zajištění adekvátní sedace, aby se zabránilo hyperventilaci pacienta, a použití bronchodilatancií a steroidů ke snížení obstrukce dýchacích cest.

Pokud je auto-PEEP závažná a způsobuje hypotenzi, odpojení pacienta od ventilátoru a umožnění vydechnutí veškerého vzduchu může být život zachraňujícím opatřením.

Úplný popis řízení auto-PEEP naleznete v článku s názvem „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP).

Dalším běžným problémem, se kterým se setkáváme u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci, je dyssynchronie pacient-ventilátor, obvykle označovaná jako „ventilátor boj“.

Mezi důležité příčiny patří hypoxie, self-PEEP, nesplnění požadavků pacienta na oxygenaci nebo ventilaci, bolest a nepohodlí.

Po vyloučení důležitých příčin, jako je pneumotorax nebo atelektáza, zvažte pohodlí pacienta a zajistěte adekvátní sedaci a analgezii.

Zvažte změnu ventilačního režimu, protože někteří pacienti mohou lépe reagovat na různé ventilační režimy.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat nastavení ventilace za následujících okolností:

CHOPN je zvláštní případ, protože čisté plíce s CHOPN mají vysokou poddajnost, což způsobuje vysokou tendenci k dynamické obstrukci proudění vzduchu v důsledku kolapsu dýchacích cest a zachycení vzduchu, takže pacienti s CHOPN jsou velmi náchylní k rozvoji auto-PEEP. Použití preventivní ventilační strategie s vysokým průtokem a nízkou dechovou frekvencí může pomoci zabránit samovolnému PEEP. Dalším důležitým aspektem, který je třeba vzít v úvahu u chronického hyperkapnického respiračního selhání (z důvodu CHOPN nebo jiného důvodu), je, že není nutné korigovat CO2 k jeho návratu do normálu, protože tito pacienti mají obvykle metabolickou kompenzaci svých respiračních problémů. Pokud je pacient ventilován na normální hodnoty CO2, jeho bikarbonát se snižuje a při extubaci rychle přechází do respirační acidózy, protože ledviny nemohou reagovat tak rychle, jako se plíce a CO2 vrací na výchozí hodnotu, což způsobuje respirační selhání a reintubaci. Aby se tomu zabránilo, musí být cíle CO2 stanoveny na základě pH a dříve známé nebo vypočítané základní linie.
Astma: Stejně jako u CHOPN jsou pacienti s astmatem velmi náchylní k zachycení vzduchu, i když důvod je patofyziologicky odlišný. U astmatu je zachycení vzduchu způsobeno zánětem, bronchospasmem a hlenovými zátkami, nikoli kolapsem dýchacích cest. Strategie prevence self-PEEP je podobná jako u CHOPN.
Kardiogenní plicní edém: zvýšený PEEP může snížit žilní návrat a pomoci vyřešit plicní edém a také podpořit srdeční výdej. Je třeba zajistit, aby byl pacient před extubací dostatečně diuretický, protože odstranění pozitivního tlaku může vyvolat nový plicní edém.
ARDS je typ nekardiogenního plicního edému. Bylo prokázáno, že strategie otevřených plic s vysokým PEEP a nízkým dechovým objemem zlepšuje mortalitu.
Plicní embolie je obtížná situace. Tito pacienti jsou velmi závislí na preloadu kvůli akutnímu vzestupu tlaku v pravé síni. Intubace těchto pacientů zvýší tlak RA a dále sníží žilní návrat s rizikem vyvolávajícího šoku. Pokud neexistuje způsob, jak se intubaci vyhnout, je třeba věnovat pozornost krevnímu tlaku a okamžitě zahájit podávání vazopresorů.
Problémem je těžká čistá metabolická acidóza. Při intubaci těchto pacientů je třeba věnovat velkou pozornost jejich minutové předintubační ventilaci. Pokud tato ventilace není zajištěna při zahájení mechanické podpory, pH dále klesne, což může vyvolat zástavu srdce.

Bibliografické odkazy

Metersky ML, Kalil AC. Léčba pneumónie související s ventilátorem: Pokyny. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonie spojená s ventilátorem a události v pediatrické intenzivní péči: Studie jednoho centra. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Management pneumonie související s ventilátorem: Potřeba personalizovaného přístupu. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Znalosti sester v kritické péči o svazku ventilátorů specifických pro instituci, dodržování a bariéry vůči němu. Am J Kontrola infekce. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Akutní život ohrožující hypoxémie při umělé ventilaci. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Ostrov pokladů (FL): 28. dubna 2022. Ovládání ventilace. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Doporučení z Pokynů z roku 2016 pro léčbu dospělých s pneumonií získanou v nemocnici nebo s ventilátorem. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC bezplatný článek] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanická ventilace u dospělých se syndromem akutní respirační tísně. Shrnutí experimentálních důkazů pro doporučení klinické praxe. Ann Am Thorac Soc. 2017 Říjen;14(Dodatek_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinární intervence a neustálé zlepšování kvality ke snížení neplánované extubace na jednotkách intenzivní péče pro dospělé: 15letá zkušenost. Medicína (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC bezplatný článek] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testování mechanických ventilátorů a kojeneckých inkubátorů ve zdravotnických zařízeních. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]