Rychlý a špinavý průvodce traumatem hrudníku
Úrazy hrudníku jsou zodpovědné za 25 % všech traumatických úmrtí ročně. Je důležité, aby všichni poskytovatelé EMS byli podezřívaví a ostražití, když čelí pacientovi s traumatem hrudníku
Poranění hrudníku
Poranění hrudníku jsou způsobena tupým traumatem, penetrujícím traumatem nebo obojím.
Často jsou vidět v:
- Automobilové nehody
- Pády z nadměrných výšek (obvykle >15' vertikálně)
- Poranění výbuchem (primární i sekundární)
- Výrazné údery do hrudníku
- Poranění při stlačení hrudníku
- Střelná zranění (GSW)
- Bodné/bodné rány
Různá poranění/trauma hrudníku, klasifikovaná podle oblasti postižení:
- Poranění kostry (žebra, klíční kosti, hrudní kost)
- Poranění plic (průdušnice, průdušky, plíce)
- Srdce/velké cévy (myokard, aorta, plicní cévy)
Pro adekvátní ventilaci je klíčové, aby měl člověk neporušený hrudní koš.
Tupé poranění hrudníku vedoucí k nedostatečné ventilaci může rychle vést k hypoxii a hyperkarbii.
Pokud nebudou rychle zahájeny nouzové zásahy, dojde k acidóze a respiračnímu selhání.
Tupá poranění hrudní stěny zahrnují zlomeniny žeber od jednoho žebra po cepový hrudník, stejně jako zlomeniny hrudní kosti.
Penetrující poranění hrudníku může také způsobit hypoxii s hypokarbií, protože dochází ke ztrátě inspiračních tlaků.
KVALITNÍ AED? NAVŠTIVTE STÁNEK ZOLL NA NOUZOVÉM EXPO
O traumatu hrudníku: Zlomenina žebra/sternální kosti
Zlomeniny žeber jsou nejčastějším poraněním hrudníku.
Přestože je pro pacienta velmi bolestivá, problémem zlomeniny žeber není obvykle samotná zlomenina, ale možnost vnitřního poranění, které zlomeniny doprovází; jako:
- pneumotorax
- Hemotorax
- Poranění srdce
- Jaterní tržné rány
- Tržné rány na slezině
Zlomeniny prvních 3 žeber jsou neobvyklé; jsou kratší, tužší a jsou chráněny klíční kostí, lopatkou a svaly horní hrudní stěny.
Přítomnost dvou nebo více zlomenin žeber v jakékoli úrovni na hrudním koši je spojena s vyšším výskytem vnitřních poranění.
Žebra 4–9 jsou nejčastěji zraněná žebra, protože jsou obnažená a relativně nehybná.
Tato žebra jsou připojena k hrudní kosti vpředu a páteři vzadu.
Žebra 9–11 fx. jsou spojeny s vysokým rizikem nitrobřišního poranění, zejména poranění jater a sleziny.
Zlomenina hrudní kosti a kostochondrální separace (oddělení hrudní kosti od žeber) jsou často způsobeny předním tupým traumatem.
Vzhledem k umístění srdce přímo za hrudní kostí se mohou při zlomenině nebo posunutí hrudní kosti objevit srdeční komplikace, jako je kontuze myokardu.
Poznámka: Na scéně je pro nás těžké uchopit, ale připoutaný cestující s větší pravděpodobností než nepřipoutaný cestující utrpí zlomeninu hrudní kosti.
JSTE ZVĚDOMÍ? NAVŠTÍVTE STANICE SPENCERA NA EMERGENCY EXPO
Cepový hrudník
Hrudník s cepem nastane, když se zlomí 3 nebo více žeber na dvou nebo více místech, čímž se vytvoří volně pohyblivý segment hrudní stěny, který se paradoxně přesune do zbytku hrudníku.
Segmenty cepínu mohou být umístěny vpředu, laterálně nebo posteriorně.
Hrudní kost cepem může být důsledkem předního tupého traumatu, který oddělí hrudní kost od všech žeber (kostochondrální oddělení).
Dýchání je ovlivněno cepovým hrudníkem třemi způsoby:
- Dýchací práce se zvyšuje ztrátou integrity hrudní stěny a výsledným paradoxním pohybem cepového segmentu.
- Dechový objem se snižuje paradoxním pohybem cepového segmentu stlačujícím plíce na postižené straně během nádechu. Je to také způsobeno neochotou/neschopností pacienta zhluboka se nadechnout kvůli bolesti způsobené při pohybu segmentu cepu.
- Plicní kontuze interferují s dýcháním, což vede k atelektáze a špatné výměně plynů přes alveolární kapilární membránu.
Tyto faktory přispívají k rozvoji nedostatečného dýchání a hypoxie.
Poranění plic
Kromě neporušené hrudní stěny je k zajištění dostatečné ventilace vyžadován také neporušený a fungující plicní systém.
Mezi běžná plicní poranění patří:
- Plicní kontuze
- Jednoduchý otevřený/uzavřený pneumotorax
- Napínací pneumotorax
- Hemotorax
- Traumatická asfyxie.
K pneumotoraxu dochází, když se vzduch shromažďuje v pleurálním prostoru mezi plícemi a vnitřkem hrudní stěny.
Je to běžná komplikace tupého a penetrujícího poranění hrudníku, které prochází parietální a viscerální pleurou.
Pneumotoraxy jsou klasifikovány jako:
- Jednoduchý pneumotorax
- Otevřený pneumotorax
- Napínací pneumotorax
- Jednoduchý pneumotorax
K jednoduchému pneumotoraxu dochází, když otvor ve viscerální pleuře umožňuje vzduchu uniknout z plic a shromažďovat se v pleurálním prostoru.
Jednoduchý pneumotorax je nejčastěji způsoben, když zlomenina žebra roztrhne pleuru.
Může k němu dojít bez zlomeniny, když je tupé poranění aplikováno při plném nádechu s uzavřenou glottis (zadržování dechu).
To má za následek dramatický nárůst intraalveolárního tlaku a dochází k alveolární ruptuře. Obecně známý jako syndrom papírového sáčku.
Léčba: pacienti budou často schopni udržet si vlastní dýchací cesty a adekvátně ventilovat.
V takových případech podávejte kyslík prostřednictvím NRB @ 12-15 lpm (SpO2 alespoň 94 %). Umístěte pacienta na srdeční monitor a vytvořte IV přístup.
Pokud je to možné, monitorujte EtCO2 a v případě potřeby znehybněte páteř. Pacienti budou zřídka vyžadovat BVM nebo intubaci.
Otevřete pneumotorax
Otevřený pneumotorax nastane, když otvor (obvykle větší než nikl) v hrudní stěně a pohrudnici umožňuje shromažďování vzduchu v pleurálním prostoru.
Vzduch se může s inspirací pohybovat dovnitř a ven z otvoru v hrudní stěně, což má za následek sací poranění hrudníku.
Léčba : Překryjte průnik doprovázející otevřený pneumotorax okluzivním obvazem přilepeným na třech stranách.
To efektivně vytváří jednosměrný ventil, který zabrání vniknutí vzduchu do hrudníku penetrací během nádechu, ale umožní vzduch uniknout během výdechu, čímž zabrání rozvoji tenzního pneumotoraxu.
Jsou chvíle, kdy okluzní obvaz nebude správně fungovat a v hrudníku se bude hromadit vzduch.
Pokud je aplikován okluzivní obvaz a rozvinou se známky a příznaky tenzního pneumotoraxu, zvedněte roh obvazu, aby se hrudník mohl uvolnit.
Následující krátké video ukazuje správné ošetření sací rány na hrudníku.
Tenzní pneumotorax
Tenzní pneumatická zařízení jsou skutečnou nouzovou situací; nastává, když díra v plicích funguje jako jednocestný ventil, který umožňuje vzduchu vstoupit do hrudníku s inspirací, ale vzduch nemůže uniknout s výdechem.
S každým nádechem se zvyšuje tlak v hrudní dutině, což dále vyfukuje plíce.
Jak tlak stále roste, mediastinum je tlačeno směrem k nepostižené straně.
Tento posun způsobí zalomení duté žíly, čímž se sníží žilní návrat.
To vytváří řetězovou reakci snížení předpětí, snížení tepového objemu, snížení srdečního výdeje a v konečném důsledku snížení krevního tlaku.
Nakonec začne interferovat s expanzí plic na opačné straně, než je poranění, a tím se sníží dechový objem ve zdravých plících.
Obstrukční šok a hypoxie jsou výsledkem tenzního pneumotoraxu.
Pokud se tenzní pneumotorax zhorší, dojde k posunu mediastina.
Tachykardie a hypotenze se prohloubí a následně se sníží úroveň vědomí.
Plicní zvuky se zmenší na nepostižené straně a JVD se objeví v důsledku sníženého žilního návratu do srdce bez současné hypovolémie.
Odchylka průdušnice, je-li vůbec pozorována pomocí EMS, je velmi pozdním příznakem a vyskytuje se nízko v krk.
Dojde ke zhoršení cyanózy, bezvědomí a nakonec i smrti.
Léčba: léčba tenzního pneumotoraxu je dekomprese jehlou, což je dovednost obvykle dostupná pouze poskytovatelům ALS.
BLS poskytovatelé by měli těmto pacientům poskytnout PPV při rychlém převozu na pohotovost nebo při setkání s jednotkou ALS.
Při podezření na tenzní pneumotorax proveďte před jakoukoli jinou léčbou dekompresi jehlou (kontaktujte MCP).
Postup: 2-3”14 g katétr se zavede do druhého nebo třetího mezižeberního prostoru u střední klavikulární linie těsně nad vrcholem žebra.
Je důležité použít jehlu přiměřené délky.
Po zavedení jehly do pleurálního prostoru jehlou vystupuje proud vzduchu, okamžitá dekomprese hrudníku a poměrně rychlá korekce kardiorespiračního poškození charakteristického pro tenzní pneumotorax.
Katétr je ponechán na místě, obvykle s flutter ventilem, který umožňuje vzduchu unikat z hrudníku, ale ne znovu vstupovat.
Komerční soupravy pro jehlovou torakostomii jsou dostupné od několika výrobců nebo lze sadu vyrobit pomocí zařízení běžně se vyskytuje na an ambulance.
Přednemocniční léčba tenzní pneumotorax
Hemotorax
Hemotorax nastává, když se krev shromažďuje v pleurální dutině.
Může se objevit jak při tupém, tak při penetrujícím poranění hrudníku.
Krvácení z poranění plicního parenchymu je nejčastější příčinou hemotoraxu, ale krvácení z takových poranění má tendenci samovolně odeznít kvůli kompresivní povaze hromadící se krve, vysokému množství tromboplastinu (krevní bílkovina, která napomáhá koagulaci ) přítomný v plicích a nízký plicní arteriální tlak, které všechny slouží k usnadnění tvorby sraženin a zastavení krvácení.
Velká poranění plicního parenchymu a tepen a/nebo žil mohou značně krvácet (více než 1 litr) a vést k hypovolemickému šoku.
Krvácení z poraněné mezižeberní tepny může být závažné, větví se přímo z aorty a je pod vysokým tlakem.
Hromadění krve vytěsňuje a kolabuje plíce, snižuje dechový objem a omezuje ventilaci, což vede k hypoxii.
Pokud se nechá progredovat, může se vyvinout neobvyklá komplikace nazývaná tenzní hemotorax, která se projeví podobně jako tenzní pneumotorax.
Pacient s hemotoraxem bude mít potíže s dýcháním, snížené nebo chybějící plicní zvuky na postižené straně a hruď, která je tupá na poklep. Kromě toho budou přítomny známky šoku, včetně tachykardie; tachypnoe; chladná, bledá, potící kůže; a hypotenze.
Léčba: Léčba hemotoraxu začíná oxygenací a IV vstupem spolu s kontrolou vnějšího krvácení.
Počítejte s permisivní hypotenzí, protože agresivní náhrada objemu tekutin může zředit zbývající krev a její srážecí faktory, které oba mohou interferovat s pokusy těla o tvorbu sraženiny, kontrolu krvácení a hemostázu.
Traumatická asfyxie
Traumatická asfyxie nastává, když náhlé a silné drtivé síly na hrudník vedou k opačnému toku krve z pravé strany srdce přes horní dutou žílu a do velkých žil krku a hlavy.
Klinické vyšetření pacienta s traumatickou asfyxií odhalí cyanózu horních končetin, oboustranné subkonjunktivální krvácení, edém, jasně červený obličej a oteklý jazyk.
Zhoršený průtok krve mozkem může mít za následek neurologické deficity, změněný duševní stav, změněnou úroveň vědomí nebo záchvaty.
Léčba: přednemocniční léčba traumatické asfyxie je převážně podpůrná.
Navzdory dramatickému vzhledu je stav sám o sobě často benigní bez nitrohrudního nebo intraabdominálního poranění.
Poskytnout Spinální imobilizace pokud mechanismus poranění naznačuje možnost vzniku páteř nebo poranění míchy a při podezření na nitrohrudní poranění nebo hypoxii podejte kyslík.
Pokud jsou přítomny známky šoku, zahajte intervence ALS, jako je O2, IV, monitorování srdce a resuscitace objemu tekutin.
Kardiovaskulární poranění při traumatu hrudníku
Poranění nitrohrudních složek kardiovaskulárního systému má často devastující a bezprostředně život ohrožující účinky.
Mezi běžná poranění patří perikardiální tamponáda, tupé srdeční trauma a tupé poranění aorty.
Perikardiální tamponáda
Perikardiální tamponáda je nahromadění krve v perikardu, což má za následek stlačení srdce, poruchu srdečního plnění a snížení srdečního výdeje.
Akutní perikardiální tamponáda je nejčastější u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku a horní části břicha a vzácně je spojena s tupým traumatem.
Vyskytuje se častěji u bodných než u střelných poranění.
Po počátečním penetrujícím traumatu osrdečník utěsní otvor. Pokračující krvácení z poraněného myokardu vyplňuje perikardiální prostor.
Perikard je relativně neelastický a zavedení i malých objemů (60–100 ml) krve během krátké doby povede k tamponádě.
Zvýšený tlak v osrdečníku se přenáší do srdce, stlačuje ho a brání adekvátnímu plnění komor během diastoly.
To zase snižuje předpětí, zdvihový objem a srdeční výdej.
Drastická hypotenze rychle následuje.
Výsledkem srdeční komprese je zvýšený diastolický tlak.
Zužující se pulzní tlak se vyvine, když systolický tlak klesá se sníženým srdečním výdejem, ale diastolický tlak zůstává vysoký kvůli srdeční kompresi.
JVD se může vyvinout sekundárně ke snížení žilního návratu na pravou stranu srdce.
Kromě sníženého srdečního výdeje snižuje srdeční tamponáda perfuzi myokardu kompresí koronárních tepen, čímž se snižuje zásoba myokardu kyslíkem.
Mezi klasické nálezy spojené se srdeční tamponádou patří hypotenze, JVD a tlumené srdeční tóny, trio příznaků, které se souhrnně nazývají Beckova triáda.
Tato triáda je v přednemocničním prostředí obtížně identifikovatelná, protože auskultace srdečních ozvů může být v hlučných ambulancích obtížná.
S rozvojem tamponády bude přítomna hypotenze a tachykardie, stejně jako zužující se pulsní tlak a možná pulsus paradoxus (pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mmHg během inspirace).
Léčba: Řízení perikardiální tamponády se soustředí na kontrolu dýchacích cest, oxygenaci a podporu ventilace a oběhu.
Známky a symptomy perikardiální tamponády mohou napodobovat příznaky tenzního pneumotoraxu, ačkoli přítomnost bilaterálních plicních zvuků může vyloučit ten druhý.
Pacienti s hypotenzí, rychlá expanze objemu isotonickým krystaloidem zvýší žilní tlak, což povede ke zvýšenému předtížení a zvýšenému srdečnímu výdeji a ke zvýšení systolického tlaku.
Tupé srdeční trauma
Tupé srdeční trauma je termín představující spektrum poranění myokardu, které zahrnují:
- Otřes myokardu popisuje formu tupého srdečního traumatu, která nevede k přímému poškození myokardu.
- Ke zhmoždění myokardu dochází při pohmoždění myokardu, nejčastěji tupým traumatem.
- Ruptura myokardu je akutní traumatická ruptura stěny síně nebo komory.
Kontuze myokardu obvykle vzniká následkem tupého poranění oblasti hrudní kosti, které stlačuje srdce mezi hrudní kostí a páteří, což vede k poranění myokardu.
Poškození myokardu může zahrnovat krvácení v myokardu, edém, ischemii a nekrózu, což vše vede k dysfunkci srdce.
K ruptuře myokardu dochází, když tupé trauma má za následek zvýšení intraventrikulárního nebo intraarteriálního tlaku natolik významného, že dojde k protržení stěny myokardu. Nejčastěji se jedná o důsledek havárií vysokorychlostních motorových vozidel; téměř vždy je okamžitě fatální.
Tupé poranění aorty popisuje spektrum poranění, které sahá od malých trhlin v aortální intimě (nejvnitřnější vrstvě tepny) až po úplné přeříznutí aorty, které je téměř vždy smrtelné.
Až 90 % pacientů s tupým poraněním aorty umírá na místě nehody nebo do hodin po přijetí do nemocnice.
Kdekoli ve spektru spadá, tupé poranění aorty je život ohrožující zranění a je obvykle výsledkem neomezené čelní srážky nebo prudkého bočního tupého nárazu do hrudníku.
Výsledné střižné a trhací síly namáhají aortu v ligamentum arteriosum a může dojít k natržení.
Vysoký index podezření, založený na pochopení mechanismu rychlého zpomalení poranění a příznaků a symptomů šoku, by měl naznačovat možnost tupého traumatu aorty.
Léčba tupého poranění aorty zahrnuje zajištění dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci a náhradu objemu tekutin u pacientů s hlubokou hypotenzí sekundární k podezření na transekci aorty.
Nepodávejte agresivní objem tekutin u pacientů, kteří nejsou hypovolemičtí, protože zvýšený intravaskulární objem by mohl mít za následek větší smykové síly na poraněné vaskulatuře a zhoršení poranění.
Stejně jako u všech ostatních traumat je prvořadý rychlý transport do traumatologického centra.
Trauma hrudníku je velmi hloubkový a důležitý aspekt traumatické péče.
Přečtěte si také:
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Patofyziologie hrudního traumatu: Poranění srdce, velkých cév a bránice
Kardiopulmonální resuscitační manévry: Řízení hrudního kompresoru LUCAS
Trauma hrudníku: Klinické aspekty, terapie, dýchací cesty a ventilační asistence
Precordial Hrudník: Význam, kdy to udělat, pokyny
Ambu Bag, spása pro pacienty s nedostatkem dýchání
Zaslepovací dýchací přístroje (BIAD's)
Velká Británie / Pohotovost, Pediatrická intubace: Zákrok s dítětem ve vážném stavu
Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta
Endotracheální intubace: Co je VAP, pneumonie spojená s ventilátorem
Sedace a analgezie: léky k usnadnění intubace
AMBU: Vliv mechanické ventilace na účinnost KPR
Ruční ventilace, 5 věcí, které je třeba mít na paměti
Plicní ventilace v ambulancích: prodloužení doby pobytu pacientů, zásadní reakce na dokonalost
Mikrobiální kontaminace na površích sanitky: Publikovaná data a studie
Ambu Bag: Charakteristika a jak používat samorozpínací balónek
Rozdíl mezi balonem AMBU a nouzovým dýchacím míčem: Výhody a nevýhody dvou základních zařízení
Anxiolytika a sedativa: Role, funkce a léčba pomocí intubace a mechanické ventilace
Bronchitida a pneumonie: Jak je lze odlišit?
New England Journal Of Medicine: Úspěšné intubace s vysokoprůtokovou nosní terapií u novorozenců
Intubace: Rizika, anestezie, resuscitace, bolest v krku
Co je intubace a proč se provádí?
Co je intubace a proč je potřeba? Zavedení Trubičky K Ochraně Dýchacích Cest
Endotracheální intubace: metody zavádění, indikace a kontraindikace
Řízení dýchacích cest: Tipy pro účinnou intubaci