Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Aireztapenaren kudeaketa: pazientea aireztatzea

By Cristiano Antonino On Feb 24, 2023

Aireztapen mekaniko inbaditzailea maiz erabiltzen den esku-hartzea da gaixo akutuan arnas-laguntza edo arnasbideen babesa behar duten pazienteetan.

Haizagailuak gas-trukea mantentzea ahalbidetzen du beste tratamendu batzuk ematen diren bitartean baldintza klinikoak hobetzeko

Jarduera honek aireztapen mekaniko inbaditzailearen indikazioak, kontraindikazioak, kudeaketa eta konplikazio posibleak berrikusten ditu eta lanbide arteko taldeak duen garrantzia azpimarratzen du aireztapen-laguntza behar duten pazienteen arreta kudeatzeko.

Aireztapen mekanikoaren beharra da ZIUn sartzeko kausa ohikoenetako bat.[1][2][3]

ZABALTZAK, BIZZERREZKO TAULAK, BIRIKA-BIRIKAK AIREZTATZAILEAK, EBAKUAZIO-AULKIAK: SPENCER PRODUKTUAK LARRIALDI ERAKUSKETAKO KISA BIKOITZAN

Ezinbestekoa da oinarrizko termino batzuk ulertzea aireztapen mekanikoa ulertzeko

Beltza Biriken eta airearen arteko aire-trukea (ingurunekoa edo haizagailu batek hornitua), hau da, airea biriketan sartu eta kanpora eramateko prozesua da.

Bere eraginik garrantzitsuena gorputzetik karbono dioxidoa (CO2) kentzea da, ez odoleko oxigeno-edukia handitzea.

Inguru klinikoetan, aireztapena minutuko aireztapen gisa neurtzen da, arnas maiztasuna (RR) bider bolumen marea (Vt) bider kalkulatuta.

Mekanikoki aireztatutako paziente batean, odoleko CO2 edukia alda daiteke marea-bolumena edo arnas-abiadura aldatuz.

Oxigenazioa: Biriketara eta, beraz, zirkulaziora oxigeno-ematea areagotzen duten esku-hartzeak.

Mekanikoki aireztatutako paziente batean, inspiratutako oxigenoaren frakzioa (FiO % 2) edo amaierako espirazio-presio positiboa (PEEP) handituz lor daiteke.

PEEP: Arnas-zikloaren amaieran (iraungialdiaren amaieran) aire-bidean geratzen den presio positiboa presio atmosferikoa baino handiagoa da mekanikoki aireztatutako pazienteetan.

PEEP-ren erabileraren deskribapen osoa lortzeko, ikus artikulu honen amaierako erreferentzia bibliografikoetan "Amaierako-iraungitze-presio positiboa (PEEP)" izeneko artikulua.

Marea-bolumena: arnas-ziklo bakoitzean biriketan sartu eta irteten den aire-bolumena.

FiO2: Pazienteari ematen zaion aire-nahasketaren oxigenoaren ehunekoa.

Flow: Haizagailuak arnasa ematen duen minutuko litrotan.

betetzea: Bolumen aldaketa presio aldaketarekin zatituta. Arnas fisiologian, betetasun osoa biriketako eta bularreko hormaren betekizunaren nahasketa bat da, bi faktore horiek ezin baitira paziente batean bereizi.

Aireztapen mekanikoak medikuari pazientearen aireztapena eta oxigenazioa aldatzeko aukera ematen duenez, paper garrantzitsua betetzen du arnas-gutxiegitasun hipoxiko eta hiperkapniko akutuan eta azido larrian edo alkalosi metabolikoan.[4][5]

Aireztapen mekanikoaren fisiologia

Aireztapen mekanikoak hainbat eragin ditu biriken mekanikan.

Arnas fisiologia normalak presio negatiboko sistema gisa funtzionatzen du.

Inspirazioan diafragmak behera egiten duenean, presio negatiboa sortzen da pleura-barrunbean, eta horrek, aldi berean, presio negatiboa sortzen du airea biriketara eramaten duten arnasbideetan.

Presio negatibo barneko toraziko honek eskuineko aurikulako presioa (RA) murrizten du eta beheko kaba benan (IVC) xurgatze-efektua sortzen du, beno-itzulera handituz.

Presio positiboaren aireztapena aplikatzeak fisiologia hori aldatzen du.

Haizagailuak sortzen duen presio positiboa goiko arnasbidera eta azkenean albeoloetara transmititzen da; hau, espazio albeolarrera eta barrunbe torazikora transmititzen da, pleura espazioan presio positiboa (edo, gutxienez, presio negatibo txikiagoa) sortuz.

RA presioaren igoerak eta itzulera venosoaren jaitsierak aurrekarga gutxitzea eragiten du.

Honek efektu bikoitza du bihotz-gastua murrizteko: eskuineko bentrikuluan odol gutxiagok ezkerreko bentrikulura odol gutxiago iristen dela esan nahi du eta odol gutxiago bota daitekeela, bihotzaren irteera murriztuz.

Aurrekarga txikiagoak esan nahi du bihotza azelerazio-kurbaren puntu eraginkorrago batean lan egiten duela, lan eraginkor gutxiago sortuz eta bihotz-irteera gehiago murriztuz, eta horrek batez besteko arteria-presioa (MAP) jaitsi egingo du, handitzearen bidez konpentsazio erantzunik ez badago. Erresistentzia baskular sistemikoa (SVR).

Hau oso garrantzitsua da SVR handitu ezin duten pazienteetan, hala nola shock distributiboa duten pazienteetan (septikoa, neurogenikoa edo anafilaktikoa).

Bestalde, presio positiboaren aireztapen mekanikoak arnasa egiteko lana nabarmen murrizten du.

Honek, arnas-muskuluetara odol-fluxua murrizten du eta organo kritikoenetara birbanatzen du.

Arnas muskuluen lana murrizteak ere gihar hauetatik CO2 eta laktatoaren sorrera murrizten du, azidosia hobetzen lagunduz.

Presio positiboko aireztapen mekanikoaren ondorioak beno-itzuleran erabilgarriak izan daitezke biriketako edema kardiogenoa duten pazienteetan.

Bolumen gainkarga duten paziente hauetan, beno-itzulera murrizteak zuzenean biriketako edema-kopurua gutxituko du, eskuineko bihotz-irteera murriztuz.

Aldi berean, itzulera venosoaren murrizketak ezkerreko bentrikuluaren gehiegizko distentsioa hobe dezake, Frank-Starling kurbaren puntu onuragarriago batean kokatuz eta, agian, bihotz-irteera hobetuz.

Aireztapen mekanikoaren kudeaketa egokiak biriketako presioak eta biriken betetzea ere ulertzea eskatzen du.

Biriken betekizun normala 100 ml/cmH20 ingurukoa da.

Horrek esan nahi du biriki normal batean, presio positiboko aireztapenaren bidez 500 ml aire emateak presioa albeolarra 5 cm H2O handituko duela.

Alderantziz, 5 cm H2O-ko presio positiboa emateak biriken bolumena 500 ml-ko igoera sortuko du.

Biriki anormalekin lan egiten denean, betetzea askoz handiagoa edo askoz txikiagoa izan daiteke.

Biriketako parenkima suntsitzen duen edozein gaixotasun, hala nola enfisema, betetzea areagotuko du, birikak zurrunagoak sortzen dituen edozein gaixotasun (SRAS, pneumonia, biriketako edema, biriketako fibrosia) biriken betekizuna gutxituko du.

Biriki zurrunen arazoa da bolumenaren igoera txikiek presioaren igoera handiak sor ditzakeela eta barotrauma eragin dezaketela.

Horrek arazo bat sortzen du hiperkapnia edo azidosia duten pazienteetan, arazo horiek zuzentzeko minutuko aireztapena handitu behar baita.

Arnas tasa handitzeak minutuko aireztapenaren igoera hori kudeatu dezake, baina hori bideragarria ez bada, marea-bolumena handitzeak meseta-presioak areagotu eta barotrauma sor ditzake.

Gaixo bat mekanikoki aireztatzean kontuan izan beharreko bi presio garrantzitsu daude sisteman:

Presio gorena inspirazioan airea biriketara bultzatzen denean lortzen den presioa da eta aire-bideen erresistentziaren neurria da.
Plateau-presioa inspirazio oso baten amaieran lortzen den presio estatikoa da. Lautadako presioa neurtzeko, inspirazio-pauso bat egin behar da haizagailuan, presioa sistemaren bidez berdin dadin. Plateauaren presioa albeolarraren presioaren eta biriken betekizunaren neurria da. Lautadako presio normala 30 cm H20 baino txikiagoa da, presio handiagoak barotrauma sor ditzakeen bitartean.

Aireztapen mekanikorako seinaleak

Intubaziorako eta aireztapen mekanikorako zantzurik ohikoena arnas-gutxiegitasun akutuaren kasuetan dago, hipoxikoa edo hiperkapnikoa.

Beste zantzu garrantzitsu batzuk arnasbidea babesteko ezintasunarekin kontzientzia-maila gutxitzea, presio positiboko aireztapen ez inbaditzailea huts egin duen arnas-urritasuna, hemoptisi masiboaren kasuak, angioedema larria edo arnasbideen arriskuaren edozein kasu dira, hala nola arnasbideetako erredurak, bihotz-geldialdia eta shock-a.

Aireztapen mekanikorako hautazko adierazpen arruntak kirurgia eta nahaste neuromuskularrak dira.

Contraindications

Ez dago aireztapen mekanikoaren kontraindikazio zuzenik, gaixo larri batean bizia salbatzeko neurria baita, eta paziente guztiei horretaz etekina ateratzeko aukera eskaini behar zaie behar izanez gero.

Aireztapen mekanikoaren aurkako erabateko kontraindikazio bakarra gaixoaren bizitzari eusteko neurri artifizialak izateko adierazitako nahiaren aurkakoa bada da.

Kontraindikazio erlatibo bakarra aireztapen ez inbaditzailea eskuragarri badago eta haren erabilerak aireztapen mekanikoaren beharra konponduko duela da.

Hau lehenik eta behin hasi behar da, aireztapen mekanikoak baino konplikazio gutxiago dituelako.

Aireztapen mekanikoa abiarazteko hainbat urrats egin behar dira

Hodi endotrakealaren kokapen zuzena egiaztatu behar da.

Hau amaierako kapnografia bidez edo aurkikuntza kliniko eta erradiologikoen konbinazioarekin egin daiteke.

Beharrezkoa da fluidoekin edo basoespresoreekin laguntza kardiobaskular egokia bermatzea, kasuan-kasuan adierazitakoaren arabera.

Ziurtatu sedazio eta analgesia egokiak eskuragarri daudela.

Gaixoaren eztarrian dagoen plastikozko hodia mingarria eta deserosoa da, eta gaixoa ezinegona badago edo hodiarekin edo aireztapenarekin borrokatzen badu, askoz zailagoa izango da aireztapen eta oxigenazio parametro desberdinak kontrolatzea.

Aireztapen moduak

Paziente bat intubatu eta haizagailura konektatu ondoren, aireztapen-modu erabili hautatzeko garaia da.

Pazientearen onurarako modu koherentean egin ahal izateko, hainbat printzipio ulertu behar dira.

Lehen esan bezala, betetzea bolumenaren aldaketa presio aldaketarekin zatituta da.

Gaixo bat mekanikoki aireztatzean, haizagailuak arnasa nola emango duen aukeratu dezakezu.

Haizagailua aurrez zehaztutako bolumen-kopuru bat edo aurrez zehaztutako presio-kopuru bat emateko konfigura daiteke, eta medikuaren esku dago gaixoarentzat onuragarriena zein den erabakitzea.

Haizagailuaren entrega aukeratzerakoan, menpeko aldagaia zein izango den eta zein izango den aldagai independentea biriken betegarritasunaren ekuazioan aukeratzen dugu.

Pazientea bolumen kontrolatutako aireztapenean hastea aukeratzen badugu, haizagailuak bolumen kopuru bera emango du beti (aldagai independentea), sortutako presioa betetzearen araberakoa izango den bitartean.

Betetzea eskasa bada, presioa handia izango da eta barotrauma gerta daiteke.

Bestalde, pazientea presio bidezko aireztapenean hastea erabakitzen badugu, haizagailuak beti presio bera emango du arnas zikloan zehar.

Hala ere, marea-bolumena biriken betetzearen araberakoa izango da, eta betegarritasuna maiz aldatzen den kasuetan (asman bezala), horrek marea-bolumen fidagarriak sortuko ditu eta hiperkapnia edo hiperventilazioa eragin dezake.

Arnasa emateko modua hautatu ondoren (presioaren edo bolumenaren arabera), medikuak erabaki behar du zein aireztapen modu erabili.

Horrek esan nahi du haizagailuak pazientearen arnasketa guztiak, gaixoaren arnas batzuk edo bat ere ez lagunduko dituen eta haizagailuak arnasa emango duen ala ez gaixoak bere kabuz arnasten ez badu ere.

Kontuan hartu beharreko beste parametro batzuk hauek dira: arnasa emateko abiadura (fluxua), fluxuaren uhinaren forma (uhin dezeleratuak arnasketa fisiologikoak imitatzen ditu eta pazientearentzat erosoagoa da, eta uhin karratuak, aldiz, fluxua inspirazio osoan abiadura maximoan ematen den). pazientearentzat deserosoagoak dira, baina arnasaldi denbora azkarragoak ematen dituzte) eta arnasa ematen duten abiadura.

Parametro horiek guztiak egokitu behar dira pazientearen erosotasuna lortzeko, nahi diren odol-gasak lortzeko eta airea harrapatzea saihesteko.

Hainbat aireztapen modu daude elkarren artean gutxien aldatzen direnak. Berrikuspen honetan aireztapen-modu ohikoenetan eta haien erabilera klinikoan zentratuko gara.

Aireztapen moduen artean, laguntza-kontrola (AC), presioaren euskarria (PS), sinkronizatutako aldizkako derrigorrezko aireztapena (SIMV) eta arnasbideen presioa askatzeko aireztapena (APRV).

Aireztapen lagundua (AC)

Laguntza-kontrola da haizagailuak pazienteari laguntzen dionean, pazienteak hartzen duen arnas bakoitzari laguntza emanez (hau laguntza-zatia da), haizagailuak, berriz, arnas-abiaduraren kontrola du ezarritako tasaren azpitik jaisten bada (kontrol-atala).

Laguntza-kontrolean, maiztasuna 12an ezartzen bada eta pazienteak 18an arnasten badu, haizagailuak 18 arnasketetan lagunduko du, baina maiztasuna 8ra jaisten bada, haizagailuak arnas-maiztasunaren kontrola hartuko du eta 12 arnasa hartuko ditu. minutuko.

Laguntza-kontroleko aireztapenean, arnasketak bolumenarekin edo presioarekin eman daitezke

Bolumen bidez kontrolatutako aireztapena edo presio bidez kontrolatutako aireztapena deritzo.

Sinplea mantentzeko eta ulertzeko, aireztapena normalean presioa baino arazo garrantzitsuagoa denez eta bolumen-kontrola presio-kontrola baino gehiago erabiltzen denez, berrikuspen honen gainerakoan "bolumen-kontrola" terminoa erabiliko dugu, laguntza-kontrolaz hitz egiten denean.

Laguntza-kontrola (bolumenaren kontrola) Estatu Batuetako ICU gehienetan erabiltzen den modua da, erabiltzeko erraza delako.

Lau ezarpen (arnas tasa, bolumen marea, FiO2 eta PEEP) erraz doi daitezke haizagailuan. Kontrol lagundutako arnasa bakoitzean haizagailuak ematen duen bolumena beti izango da berdina, pazienteak edo haizagailuak hasitako arnasa eta biriketako presio betegarri, gailur edo meseta gorabehera.

Arnas bakoitza denboraz hornitu daiteke (gaixoaren arnas-maiztasuna haizagailuaren ezarpena baino baxuagoa bada, makinak tarte jakin batean emango ditu arnasketak) edo pazienteak abiarazi, pazienteak bere kabuz arnasa hasten badu.

Honek laguntza-kontrola oso modu erosoa bihurtzen du pazientearentzat, bere ahalegin guztiak haizagailuarekin osatuko baitira

Aireztapenean aldaketak egin ondoren edo paziente bat aireztapen mekanikoan hasi ondoren, arteria-odol-gasak arretaz egiaztatu behar dira eta monitorearen oxigeno-saturazioa jarraitu behar da haizagailuan aldaketa gehiago egin behar diren zehazteko.

AC moduaren abantailak erosotasuna areagotzea, arnas azido/alkalosiaren zuzenketa erraza eta pazientearen arnasketa lan txikia dira.

Desabantailak honako hauek dira: bolumen-ziklo modua denez, presioak ezin direla zuzenean kontrolatu, eta horrek barotrauma eragin dezake, pazienteak hiperventilazioa garatu dezake arnas pilaketarekin, autoPEEParekin eta arnas alkalosiarekin.

Kontrol lagunduaren deskribapen osoa lortzeko, ikus “Aireztapena, Kontrol lagundua” [6] izeneko artikulua, artikulu honen amaierako Erreferentzia Bibliografikoen atalean.

Nahitaezko aireztapen aldizkako sinkronizatua (SIMV)

SIMV maiz erabiltzen den aireztapen-modalitate bat da, nahiz eta erabilerarik gabe geratu den marea-bolumen fidagarri gutxiago eta AC baino emaitza hobeak ez direlako.

"Sinkronizatuak" esan nahi du haizagailuak bere arnasketa pazientearen esfortzuetara egokitzen duela. "Aldizkakoak" esan nahi du arnasketa guztiak ez direla derrigorrez onartzen eta "derrigorrezko aireztapena" esan nahi du, CAren kasuan bezala, aurrez zehaztutako maiztasuna hautatzen dela eta haizagailuak derrigorrezko arnasketa horiek minuturo ematen dituela pazientearen arnas ahaleginak edozein izanda ere.

Derrigorrezko arnasketak pazientearen edo denboraren arabera abiarazi daitezke pazientearen RR haizagailuaren RR baino motelagoa bada (CAren kasuan bezala).

ACarekiko aldea da SIMV-n haizagailuak maiztasunak ezarrita dituen arnasketak soilik emango dituela; Pazienteak maiztasun horretatik gora hartzen dituen arnasaldiek ez dute marea-bolumenik edo presio-laguntza osoa jasoko.

Horrek esan nahi du pazienteak ezarritako RRaren gainetik hartzen duen arnasa bakoitzeko, pazienteak ematen duen marea-bolumena gaixoaren biriken errespetazioaren eta esfortzuaren araberakoa izango dela soilik.

Hau diafragma "entrenatzeko" metodo gisa proposatu da gihar-tonua mantentzeko eta pazienteak haizagailutik azkarrago kentzeko.

Hala ere, ikerketa ugarik ez dute frogatu SIMVren onurarik. Gainera, SIMVk AC baino arnas lan gehiago sortzen du, eta horrek emaitzetan eragin negatiboa du eta arnas nekea sortzen du.

Jarraitu beharreko arau orokor bat da gaixoa haizagailutik aterako dela prest dagoenean, eta aireztapen modu zehatzik ez duela azkarrago egingo.

Bitartean, hobe da pazientea ahalik eta erosoen egotea, eta baliteke SIMV ez izatea hori lortzeko modurik egokiena.

Presioa eusteko aireztapena (PSV)

PSV pazienteak aktibatutako arnasketetan guztiz oinarritzen den aireztapen modua da.

Izenak dioen bezala, presio bidezko aireztapen modua da.

Modu honetan, arnasketa guztiak pazienteak hasten ditu, haizagailuak ez baitu segurtasun-tasarik, beraz, arnas bakoitza pazienteak hasi behar du. Modu honetan, haizagailua presio batetik bestera aldatzen da (PEEP eta euskarri-presioa).

PEEP arnasketaren amaieran geratzen den presioa da, eta presioaren euskarria, berriz, haizagailuak arnasa bakoitzean aireztapena mantentzeko emango duen PEEParen gaineko presioa da.

Horrek esan nahi du paziente bat PSV 10/5ean ezartzen bada, 5 cm H2O PEEP jasoko duela eta inspirazioan zehar 15 cm H2O laguntza jasoko duela (10 PS PEEParen gainetik).

Seguruko maiztasunik ez dagoenez, modu hau ezin da erabili konorte galera, shock edo bihotz geldialdia duten pazienteetan.

Egungo bolumenak pazientearen esfortzuaren eta biriken errespekzioaren araberakoak dira soilik.

PSV sarritan erabiltzen da haizagailutik kentzeko, pazientearen arnas-ahaleginak areagotzen baititu aurrez zehaztutako marea-bolumena edo arnas-abiadurarik eman gabe.

PSVren desabantaila nagusia marearen bolumenaren fidagarritasuna da, CO2 atxikipena eta azidosia sor ditzakeena, eta arnas nekea eragin dezakeen arnasketa lan handia.

Arazo hau konpontzeko, PSVrako algoritmo berri bat sortu zen, bolumen-soportatutako aireztapena (VSV) izenekoa.

VSV PSVren antzeko modua da, baina modu honetan uneko bolumena feedback-kontrol gisa erabiltzen da, pazienteari ematen zaion presio-laguntza etengabe uneko bolumenaren arabera egokitzen baita. Ezarpen honetan, marea-bolumena jaisten bada, haizagailuak presioen euskarria handituko du marea-bolumena murrizteko, eta marea-bolumena handitzen bada, presio-euskarria txikitu egingo da marea-bolumena nahi den minutuko aireztapenetik gertu mantentzeko.

Zenbait frogak iradokitzen dute VSV erabiltzeak lagundutako aireztapen-denbora, kentze-denbora osoa eta T-pieza-denbora totala murriztu ditzakeela, baita sedazio beharra gutxitu ere.

Arnasbideen presioa askatzeko aireztapena (APRV)

Izenak dioen moduan, APRV moduan, haizagailuak etengabeko presio altua ematen du aire-bidean, eta horrek oxigenazioa bermatzen du, eta aireztapena presio hori askatuz egiten da.

Kapnografia aireztapen praktikan: zergatik behar dugu...

Mar 24, 2023

Nola aukeratu eta erabili pulsioximetroa?

Mar 21, 2023

Ekipamendu medikoa: nola irakurri Vital Signs Monitor bat

Mar 18, 2023

Haizagailuak, jakin behar duzun guztia: arteko aldea...

Mar 18, 2023

Modu honek duela gutxi ospea lortu du oxigenatzeko zaila den ARDS duten pazienteentzako alternatiba gisa, zeinetan beste aireztapen modu batzuek beren helburuak lortzen ez dituztenean.

APRV aire-bidearen presio positibo jarraitua (CPAP) gisa deskribatu da, askapen-fase etengabe batekin.

Horrek esan nahi du haizagailuak etengabeko presio altua (P altua) ezartzen duela denbora-tarte batean (T altua) eta gero askatu egiten duela, normalean zerora (P baxua) itzultzen dela denbora askoz laburrago batean (T baxua).

Horren atzean dagoen ideia hauxe da: T altuan (zikloaren % 80-% 95 hartzen du) etengabeko erreklutamendua albeolarraren erreklutamendua dela, eta horrek oxigenazioa hobetzen du presio altuan mantentzen den denbora beste aireztapen mota batzuetan baino askoz ere luzeagoa delako (biriketako estrategia irekia). ).

Horrek beste aireztapen modu batzuekin gertatzen diren biriken inflazio eta deflazioa errepikakorra murrizten du, haizagailuak eragindako biriketako lesioak saihestuz.

Tarte horretan (T altua) pazientea aske dago berez arnasa hartzeko (horrek eroso egiten du), baina marea-bolumen baxuak tiratuko ditu presio horren aurka arnasa zailagoa delako. Orduan, T altuera iristen denean, haizagailuaren presioa P baxura jaisten da (normalean zero).

Ondoren, airea aire-bidetik kanporatzen da, arnasketa pasiboa ahalbidetuz, T baxua iritsi arte eta haizagailuak beste arnasa ematen duen arte.

Epe horretan arnasbideen kolapsoa saihesteko, T baxua laburki ezartzen da, normalean 0.4-0.8 segundo inguruan.

Kasu honetan, haizagailuaren presioa zeroan ezartzen denean, biriken atzerapen elastikoak airea kanpora bultzatzen du, baina denbora ez da nahikoa biriketatik aire guztia ateratzeko, beraz, albeolarraren eta aire-bideen presioak ez dira zerora iristen. eta arnasbideen kolapsoa ez da gertatzen.

Denbora hau ezarri ohi da, T baxua amai dadin arnas-fluxua hasierako fluxuaren %50era jaisten denean.

Minutu bakoitzeko aireztapena, beraz, T baxuaren eta pazientearen bolumen marearen araberakoa izango da T altuan

APRV erabiltzeko zantzuak:

ARDS oxigenatzeko zaila da ACrekin
Biriketako lesio akutua
Operazio osteko atelektasia.

APRVren abantailak:

APRV biriketako babeserako aireztapenerako modalitate ona da.

P altua ezartzeko gaitasunak esan nahi du operadoreak meseta-presioaren gaineko kontrola duela, eta horrek barotraumaren intzidentzia nabarmen murriztu dezake.

Gaixoak arnas-ahaleginak hasten dituen heinean, gas-banaketa hobea dago V/Q parekatze hobea dela eta.

Etengabeko presio altuak kontratazio handiagoa dakar (biriketako estrategia irekia).

APRV-k oxigenazioa hobe dezake AC-rekin oxigenatzen zaila duten SDRA duten pazienteetan.

APRVk sedazio eta blokeo neuromuskularren agenteen beharra murrizten du, pazientea erosoago egon daitekeelako beste modalitate batzuekin alderatuta.

Desabantailak eta kontraindikazioak:

Berezko arnasketa APRVren alderdi garrantzitsu bat denez, ez da aproposa sedazio handiko pazienteentzat.

Ez dago APRV nahaste neuromuskularretan edo biriketako gaixotasun buxatzaileetan erabiltzeari buruzko daturik, eta gaixo-populazio horietan erabiltzea saihestu behar da.

Teorian, presio barneko presio altu etengabeak biriketako arteriaren presioa altua sor dezake eta kardiako barneko shunt-ak okerrera egin dezake Eisenmenger-en fisiologia duten pazienteetan.

Arrazoimendu kliniko sendoa behar da APRV aireztapen modu gisa aukeratzerakoan, AC bezalako modu konbentzionalagoen aurrean.

Aireztapen modu desberdinen xehetasunei eta haien ezarpenei buruzko informazio gehiago aireztapen modu zehatz bakoitzari buruzko artikuluetan aurki daiteke.

Haizagailuaren erabilera

Haizagailuaren hasierako ezarpena asko alda daiteke intubazioaren kausaren eta berrikuspen honen helburuaren arabera.

Hala ere, kasu gehienetarako oinarrizko ezarpen batzuk daude.

Intubatu berri den paziente batean haizagailu modu ohikoena AC modua da.

AC moduak erosotasun ona eta parametro fisiologiko garrantzitsuenetako batzuen kontrol erraza eskaintzen du.

%2eko FiO100 batekin hasten da eta pulsioximetria edo ABG bidez gidatuta jaisten da, hala dagokionean.

Marea-bolumen baxuko aireztapena biriketako babesa dela frogatu da ARDSn ez ezik, beste gaixotasun mota batzuetan ere.

Pazientea marea-bolumen txikiarekin hastea (6 eta 8 ml/Kg gorputz-pisu ideala) haizagailuak eragindako biriketako lesioaren (VILI) intzidentzia murrizten du.

Erabili beti birikak babesteko estrategia, marea-bolumen handiek onura gutxi baitute eta ebakidura-esfortzua areagotzen baitute albeoloetan eta biriketako lesioak eragin ditzakete.

Hasierako RRak erosoa izan behar du pazientearentzat: 10-12 bpm nahikoa da.

Ohar garrantzitsu bat azido metaboliko larria duten pazienteei dagokie.

Paziente hauentzat, minutuko aireztapenak gutxienez intubazioaren aurreko aireztapenarekin bat etorri behar du, bestela azidosiak okerrera egiten baitu eta konplikazioak eragin ditzake, hala nola bihotz-geldialdia.

Fluxua 60 L/min-ko abiaduran hasi behar da, autoPEEP saihesteko

Hasi 5 cm H2Oko PEEP baxuarekin eta handitu pazienteak oxigenazio-helburuarekiko duen tolerantziaren arabera.

Arreta handia jarri odol-presioari eta pazientearen erosotasunari.

Intubaziotik 30 minutura ABG bat lortu behar da eta haizagailuaren ezarpenak ABG emaitzen arabera egokitu behar dira.

Goiko eta goi-lautadako presioak haizagailuan egiaztatu behar dira, aire-bideen erresistentziarekin edo presio albeolarrean arazorik ez dagoela ziurtatzeko, haizagailuak eragindako biriketako kalteak saihesteko.

Arreta jarri behar da haizagailuaren pantailako bolumen-kurbei, arnasaldiaren ondoren kurba zerora itzultzen ez dela erakusten duen irakurketak arnasketa osatugabearen eta auto-PEEPren garapenaren adierazgarri baita; beraz, haizagailuan zuzenketak egin behar dira berehala.[7][8]

Aireztapenaren arazoak konpontzea

Aztertutako kontzeptuak ondo ulertuta, haizagailuaren konplikazioak eta arazoak konpontzea bigarren izaera bihurtu beharko litzateke.

Aireztapenari egin beharreko zuzenketa ohikoenak hipoxemia eta hiperkapnia edo hiperventilazioa dira:

Hipoxia: oxigenazioa FiO2 eta PEEP-en araberakoa da (T altua eta P altua APRVrako).

Hipoxia zuzentzeko, parametro horietako bat handitzeak oxigenazioa areagotu beharko luke.

Arreta berezia jarri behar zaie PEEP handitzeak izan ditzakeen ondorio kaltegarriei, barotrauma eta hipotentsioa eragin ditzaketenak.

FiO2 handitzea ez da kezkarik gabe, FiO2 altuak albeoloetan oxidazio kalteak eragin ditzakeelako.

Oxigeno-edukiaren kudeaketaren beste alderdi garrantzitsu bat oxigenazio-helburu bat ezartzea da.

Oro har, ez du onura gutxi oxigenoaren saturazioa % 92-94tik gora mantentzeak, karbono monoxidoaren intoxikazio kasuetan izan ezik.

Oxigeno-saturazioaren bat-bateko jaitsierak hodiaren malposizioa, biriketako enbolia, pneumotoraxa, biriketako edema, atelektasia edo muki-tapoien garapenaren susmoa piztu behar du.

Hiperkapnia: Odoleko CO2 edukia aldatzeko, aireztapen albeolarra aldatu behar da.

Hori egin daiteke marea-bolumena edo arnas-abiadura aldatuz (T baxua eta P baxua APRVn).

Tasa edo marea-bolumena handitzeak, baita T baxua handitzeak, aireztapena areagotzen du eta CO2 murrizten du.

Kontuz ibili behar da gero eta maiztasun handiagoarekin, hildako espazio kopurua ere handituko baita eta baliteke marea-bolumena bezain eraginkorra ez izatea.

Bolumena edo maiztasuna handitzean, arreta berezia jarri behar zaio fluxu-bolumenaren begiztari, auto-PEEP garapena saihesteko.

Presio handiak: Sisteman bi presio garrantzitsuak dira: goi-presioa eta goi-lautadako presioa.

Presio gailurra arnasbideen erresistentzia eta betetzearen neurria da eta hodia eta bronkio zuhaitza barne hartzen ditu.

Lautadako presioek presioa albeolarra islatzen dute eta, beraz, biriken betekizuna.

Presio gailurra handitzen bada, lehen urratsa inspirazio-pauso bat egitea eta goi-lautada egiaztatzea da.

Goiko presio altua eta goi-lautadako presio normala: arnasbideen erresistentzia handia eta betetze normala

Kausa posibleak: (1) ET hodi bihurritua-Itenbidea hodia askatzea da; erabili ziztada-blokea gaixoak hozka egiten badu, (2) Mucus plug-Konponbidea pazientea aspiratzea da, (3) Bronkoespasmoa-Konponbidea bronkodilatatzaileak administratzea da.

Gailurra eta goi-ordokia: betetze arazoak

Honako hauek izan daitezke:

Enbor nagusia intubazioa-Konponbidea ET hodia atzera egitea da. Diagnostikoa egiteko, paziente bat aurkituko duzu aldebakarreko arnas-hotsak eta kontralateral birika off (birika atelektatikoa).
Pneumotoraxa: Arnas soinuak alde bakarrean entzunez eta biriki hipererresonante kontralateral bat aurkituz egingo da diagnostikoa. Intubatutako pazienteetan, ezinbestekoa da bularreko hodi bat jartzea, presio positiboak pneumotoraxa okerrera egingo baitu.
Atelektasia: hasierako kudeaketa bularreko perkusioa eta kontratazio maniobrak osatzen dute. Bronkoskopia kasu erresistenteetan erabil daiteke.
Biriketako edema: diuresia, inotropoak, PEEP igoera.
ARDS: marea-bolumen baxua eta PEEP aireztapen handia erabili.
Hiperinflazio dinamikoa edo auto-PEEP: arnasketa-zikloaren amaieran arnasten den airearen zati bat guztiz kanporatzen ez den prozesua da.
Harrapatutako airearen metaketak biriketako presioa areagotzen du eta barotrauma eta hipotentsioa eragiten ditu.
Gaixoa aireztatzea zaila izango da.
Auto-PEEP prebenitzeko eta konpontzeko, denbora nahikoa eman behar da aireak biriketatik irteteko arnasa irteteko.

Kudeaketan helburua inspirazio/arnasketa ratioa gutxitzea da; hau arnas maiztasuna murriztuz, bolumen marea gutxituz (bolumen handiagoak denbora gehiago beharko du biriketatik irteteko) eta inspirazio-fluxua handituz (airea azkar ateratzen bada, inspirazio-denbora laburragoa da eta arnasaldi-denbora izango da). luzeagoa edozein arnas abiaduratan).

Efektu bera lor daiteke inspirazio-fluxurako uhin karratu bat erabiliz; horrek esan nahi du haizagailua ezar dezakegula inspirazioaren hasieratik amaierara fluxu osoa emateko.

Jar daitezkeen beste teknika batzuk pazientearen hiperventilazioa saihesteko sedazio egokia bermatzea eta bronkodilatatzaileak eta esteroideak erabiltzea dira arnasbideen oztopoak murrizteko.

Auto-PEEP larria bada eta hipotentsioa eragiten badu, pazientea haizagailutik deskonektatzea eta aire guztia arnasten uztea bizitza salbatzeko neurria izan daiteke.

Auto-PEEPren kudeaketaren deskribapen osoa lortzeko, ikusi "Amaierako Iraungitze Presio Positiboa (PEEP)" izeneko artikulua.

Aireztapen mekanikoa jasaten duten pazienteetan aurkitzen den beste arazo bat gaixoaren eta aireztapenaren disinkronia da, normalean "aireztatzaileen borroka" deritzona.

Kausa garrantzitsuak honako hauek dira: hipoxia, auto-PEEP, pazientearen oxigenazio- edo aireztapen-baldintzak ez betetzea, mina eta ondoeza.

Pneumotoraxa edo atelektasia bezalako arrazoi garrantzitsuak baztertu ondoren, kontuan hartu pazientearen erosotasuna eta bermatu sedazio eta analgesia egokia.

Demagun aireztapen modua aldatzea, paziente batzuek hobeto erantzun dezaketelako aireztapen modu desberdinetara.

Arreta berezia jarri behar da aireztapen-ezarpenei, egoera hauetan:

COPD kasu berezia da, COPD puruko birikek betegarritasun handia baitute, eta horrek aire-fluxuaren oztopo dinamikorako joera handia eragiten du, arnasbideen kolapsoa eta airea harrapatzea dela eta, COPD gaixoek auto-PEEP garatzeko joera handia dutelako. Prebentziozko aireztapen estrategia bat emari handia eta arnas-abiadura baxua erabiltzeak auto-PEEP saihesten lagun dezake. Arnas-gutxiegitasun hiperkapniko kronikoan kontuan hartu beharreko beste alderdi garrantzitsu bat da (BGBK edo beste arrazoiren bat dela eta) ez dela beharrezkoa CO2 zuzentzea normaltasunera itzultzeko, paziente hauek normalean konpentsazio metabolikoa izaten baitute arnas arazoengatik. Gaixo bat CO2 maila normaletara aireztatzen bada, bere bikarbonatoa gutxitu egiten da eta, destubatuta, arnas azidosera azkar sartzen da, giltzurrunek ezin dutelako birikak bezain azkar erantzun eta CO2 hasierako hasierara itzultzen den, arnas-gutxiegitasuna eta berriro intubazioa eraginez. Hori ekiditeko, CO2 helburuak pH-aren eta aurretik ezagutzen edo kalkulatutako oinarrizko lerroaren arabera zehaztu behar dira.
Asma: COPDarekin gertatzen den bezala, asma duten pazienteek airea harrapatzeko joera handia dute, arrazoia fisiopatologikoki ezberdina den arren. Asmaren kasuan, airea harrapatzea hanturak, bronkoespasmoak eta muki-tapoiek eragiten dute, ez arnasbideen kolapsoak. Auto-PEEP prebenitzeko estrategia COPDn erabiltzen denaren antzekoa da.
Biriketako edema kardiogenikoa: PEEP altuak itzulera benotsua gutxitu dezake eta biriketako edema konpontzen lagun dezake, baita bihotz-irteera sustatzen ere. Kezka izan behar da pazientea behar bezala diuretikoa dela bermatu aurretik, presio positiboa kentzeak biriketako edema berria eragin dezakeelako.
SDRA biriketako edema ez kardiogeno mota bat da. PEEP altua eta marea-bolumen baxua duen biriketako estrategia ireki batek hilkortasuna hobetzen duela frogatu da.
Biriketako enbolia egoera zaila da. Paziente hauek oso aurrekargaren menpe daude eskuineko aurikulako presioaren igoera akutua delako. Paziente hauen intubazioak RA presioa handituko du eta itzulera venosoa are gehiago murriztuko du, shock hauspeatzeko arriskuarekin. Intubazioa saihesteko modurik ez badago, odol-presioari erreparatu behar zaio eta vasopresorea berehala hasi behar da.
Azido metaboliko puru larria arazo bat da. Paziente hauek intubatzean, arreta handia jarri behar zaio intubazioaren aurreko aireztapen minutuari. Euskarri mekanikoa hasten denean aireztapen hori ematen ez bada, pH-a gehiago jaitsiko da, eta horrek bihotz geldialdia eragin dezake.

Erreferentzia bibliografikoak

Metersky ML, Kalil AC. Aireztapenarekin lotutako pneumoniaren kudeaketa: jarraibideak. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intentsive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. haizagailuarekin lotutako pneumoniaren kudeaketa: ikuspegi pertsonalizatuaren beharra. Aditua Rev Anti Infect Ther. 2018 ago;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Zainketa kritikoko erizainek instituzio espezifikoko haizagailu sortaren ezagutza, atxikimendua eta oztopoak. J Jaiotako Kontrola. 2018 ira;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Aireztapen mekanikoan bizitza arriskuan jartzen duen hipoxemia akutua. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls argitaletxea; Treasure Island (FL): 28ko apirilaren 2022a. Aireztapenaren laguntza kontrola. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Ospitalean hartutako edo aireztatzailearekin lotutako pneumonia duten helduen kudeaketarako 2016ko gidalerroetako gomendioak. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC doako artikulua] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Praktika Klinikoaren Gidarako Ebidentzia Esperimentalen Laburpena. Ann Am Thorac Soc. 2017 ur;14(Osagarria_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Diziplina anitzeko esku-hartzeak eta etengabeko kalitatearen hobekuntza helduen zainketa intentsiboetako unitateetan aurreikusi gabeko extubazioa murrizteko: 15 urteko esperientzia. Medikuntza (Baltimore). 2017 uzt.96(27):e6877. [PMC doako artikulua] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Osasun-erakundeetan haizagailu mekanikoen eta haur-inkubagailuen probak. Technol Osasun. 2017;25(2):237-250. [PubMed]