Insuficiencia respiratoria (hipercapnia): causas, síntomas, diagnóstico, tratamento

By Cristiano Antonino On Xuño 29, 2022

Hipercapnia, que causa a insuficiencia ventilatoria? No corpo, a produción de enerxía necesaria para a supervivencia require un aporte constante de osíxeno e nutrientes aos tecidos.

A respiración proporciona un aporte constante de osíxeno aos pulmóns, onde este gas se difunde a través da membrana alveolar-capilar ata o sangue (respiración externa).

O sistema circulatorio distribúe entón o sangue osixenado a varios leitos vasculares, onde se subministra osíxeno aos distintos tecidos (respiración interna).

Ademais de proporcionar osixenación do sangue, os pulmóns tamén serven para eliminar o dióxido de carbono (CO2), produto residual do metabolismo.

O dióxido de carbono, transportado polo sangue venoso, difúndese nos alvéolos e posteriormente é exhalado á atmosfera.

Diversas enfermidades de interese médico poden provocar un intercambio gaseoso inadecuado e, polo tanto, unha insuficiencia respiratoria, que pode ser ventilatoria (hipercapnia) ou de osixenación (hipoxemia).

As cantidades de osíxeno consumida e de dióxido de carbono producido cada minuto están determinadas pola extensión do metabolismo do paciente.

O exercicio e a febre son exemplos de factores que aumentan o metabolismo do organismo e supoñen maiores esixencias ao sistema respiratorio.

Cando a reserva cardiopulmonar está limitada pola presenza dun proceso patolóxico, a febre pode representar un estrés adicional que pode precipitar insuficiencia respiratoria e, polo tanto, hipoxia tisular.

CAMILLAS, VENTILADORES PULMÓNS, CADEIRAS DE EVACUACIÓN: PRODUTOS SPENCER NA CABINA DOBRE NA EXPO DE EMERXENCIAS

Insuficiencia ventilatoria (hipercapnia)

Na insuficiencia ventilatoria hai unha ventilación inadecuada entre os pulmóns e a atmosfera que finalmente ten como resultado unha elevación inadecuada da presión parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) ata valores superiores a 45 mmHg (hipercapnia).

A insuficiencia ventilatoria (hipercapnia) é xeralmente considerada

leve con PCO2 entre 45 e 60 mmHg;
moderada con PCO2 entre 60 e 90 mmHg;
grave con PCO2 superior a 90 mmHg.

Cando a PCO2 supera os 100 mmHg, pode producirse coma e, por riba dos 120 mmHg, a morte.

A PCO2 mídese mediante análise de hemogás.

Lembramos ao lector que a capacidade de inhalar require a plena eficiencia do sistema nervioso, que debe estimular os músculos respiratorios.

A contracción do diafragma reduce a presión intratorácica e fai que o gas penetre nos pulmóns.

Requírese un esforzo mínimo para esta actividade se a caixa torácica está intacta, as vías respiratorias permeables e os pulmóns distensibles.

A capacidade de exhalar, por outra banda, require a permeabilidade das vías respiratorias e do parénquima pulmonar, que ten elasticidade suficiente para manter os bronquiolos abertos ata completar a exhalación.

Hipercapnia, causas e factores de risco

As causas da insuficiencia ventilatoria inclúen: depresión dos centros respiratorios por substancias farmacolóxicas, enfermidades cerebrais, espiñal anomalías do cordón, enfermidades musculares, anomalías da caixa torácica e obstrucións das vías aéreas superiores e inferiores.

A obstrución das vías aéreas superiores pode ocorrer durante infeccións agudas e durante o sono, cando se reduce o ton muscular.

Numerosos factores poden contribuír á debilidade dos músculos inspiratorios e inclinar a balanza a favor da insuficiencia ventilatoria aguda.

A desnutrición e os trastornos electrolíticos poden debilitar os músculos ventilatorios, mentres que a hiperinflación pulmonar (por exemplo, polo enfisema pulmonar) pode facer que o diafragma sexa menos eficiente.

A hiperinflación pulmonar obriga ao diafragma a asumir unha posición anormalmente baixa, o que á súa vez leva a unha desvantaxe mecánica.

Estes problemas son frecuentes en pacientes con enfermidade pulmonar obstrutiva aguda e crónica (asma bronquial, bronquite crónica e enfisema pulmonar).

Fisiopatoloxía

Un aumento agudo da PaC02 leva a unha diminución do pH do sangue arterial.

A combinación de PaC02 elevado e acidose pode ter efectos marcados no organismo, especialmente cando a insuficiencia ventilatoria é grave.

A acidose respiratoria aguda grave produce un deterioro da función cognitiva debido á depresión do sistema nervioso central.

Os vasos cerebrais e periféricos dilátanse en resposta á hipercapnia.

Síntomas e signos

Hai poucos signos clínicos que suxiran un aumento da PaCO2.

Os signos clínicos suxestivos de insuficiencia ventilatoria inclúen:

dor de cabeza;
diminución da vixilancia;
pel enrojecida quente;
pulsos periféricos hipersífilos.

Estes achados son, con todo, extremadamente inespecíficos xa que aparecen en numerosas condicións distintas da falla ventilatoria.

Dado que a hipoxemia adoita estar presente nun paciente con insuficiencia ventilatoria, é frecuente observar a aparición simultánea de signos de osixenación periférica inadecuada.

A hipotermia e a perda de conciencia son achados habituais, por outra banda, cando a falla ventilatoria é o resultado dunha sobredose de substancias con efecto farmacolóxico sedante. Os sedantes e os antidepresivos tricíclicos adoitan producir dilatación e fixación da pupila.

Os antidepresivos tricíclicos tamén aumentan a frecuencia cardíaca e a presión arterial.

No caso de sobredose de drogas, os sons respiratorios adoitan ser evidentes a pesar de que se produciu a aspiración.

Isto é máis probable con sedante e abuso de alcohol (como resultado do reflexo de deglución diminuído) e pode producir estertores no lóbulo inferior dereito.

Os signos clínicos de fatiga diafragmática son un achado de alerta temprana de insuficiencia respiratoria nun paciente con angustia respiratoria.

De feito, tales signos suxiren fortemente a necesidade de asistencia ventilatoria inmediata do paciente.

A fatiga do diafragma provoca inicialmente a aparición de taquipnea, seguida de períodos de alternancia respiratoria ou respiración abdominal paradoxal.

A alternancia respiratoria consiste na aparición de alternancias durante curtos períodos de tempo entre a respiración cos músculos accesorios e co diafragma.

A respiración abdominal paradoxal, pola contra, recoñécese en función do movemento cara a dentro do abdome con cada esforzo respiratorio.

Este fenómeno débese á flacidez do diafragma que fai que tire cara arriba sempre que os músculos accesorios da respiración crean presión intratorácica negativa.

Diagnóstico de insuficiencia ventilatoria (hipercapnia)

A anamnese e o exame obxectivo son obviamente os primeiros pasos do diagnóstico.

A medición dos valores de gases no sangue é moi importante na avaliación dos pacientes con insuficiencia ventilatoria.

A gravidade da insuficiencia ventilatoria está indicada pola extensión do aumento da paCOz.

A avaliación do pH sanguíneo identifica o grao de acidose respiratoria presente e suxire a urxencia do tratamento.

O paciente require tratamento inmediato se o pH cae por debaixo de 7.2.

Tratamento

A elevación aguda da PCO2 arterial indica que o paciente non é capaz de manter unha ventilación alveolar adecuada e pode requirir asistencia ventilatoria.

PaCO2 non ten que superar os valores normais para que exista unha indicación de asistencia ventilatoria.

Por exemplo, se a PaCO2 é de 30 mmHg e despois, debido á fatiga dos músculos respiratorios, ascende a 40 mmHg, o paciente pode beneficiarse considerablemente da intubación inmediata e da ventilación mecánica.

Polo tanto, este exemplo ilustra claramente como documentar a tendencia ("tendencia") dos valores de PaCO2 arterial pode axudar a dar unha indicación para a ventilación asistida.

Unha vez que o paciente foi intubado, o volume corrente establecido debe ser de 10-15 cc/Kg de peso corporal ideal (por exemplo, en pacientes obesos non é necesario un volume tidal grande).

Os volumes actuais por debaixo deste tenden a provocar o colapso das unidades pulmonares máis periféricas (atelectasia), mentres que os volumes actuais superiores a 10-15 cc/kg tenden a sobredistender os pulmóns e poden causar barotrauma (neumotórax ou pneumomediastino).

A frecuencia ventilatoria que necesita o paciente depende do seu metabolismo, aínda que

os suxeitos adultos requiren normalmente 8-15 actos respiratorios/minuto. Non obstante, a ventilación modifícase na maioría dos pacientes para manter os valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Unha excepción é o paciente con edema cerebral, no que os valores de PaCO2 máis baixos poden resultar útiles para reducir a presión intracraneal.
Outra excepción son os pacientes con valores de PaCO crónicamente altos nos que o obxectivo da ventilación mecánica é volver o pH dentro dos límites normais e a PCO2 do paciente aos seus valores de referencia. Se o paciente con hipoventilación crónica e retención de CO2 é ventilado con suficiente vigor ata que se consiga unha PCO2 normal, o problema da alcalose respiratoria xorde a curto prazo e o destete do paciente da ventilación mecánica a longo prazo.

Non obstante, o médico debe determinar a causa da falla ventilatoria antes de iniciar o tratamento sintomático.

No caso de sobredose de drogas, débese facer esforzos para identificar o composto responsable, a cantidade de droga inxerida, o tempo transcorrido desde a inxestión e a presenza ou ausencia de lesión traumática.

Dado que a hipoxemia adoita estar presente nun paciente con insuficiencia ventilatoria, é frecuente observar a aparición simultánea de signos de osixenación periférica inadecuada.

Os antidepresivos tricíclicos tamén aumentan a frecuencia cardíaca e a presión arterial.

No caso de sobredose de drogas, os sons respiratorios adoitan ser evidentes a pesar de que se produciu a aspiración.

Isto é máis probable con sedante e abuso de alcohol (como resultado do reflexo de deglución diminuído) e pode producir estertores no lóbulo inferior dereito.

Os signos clínicos de fatiga diafragmática son un achado de alerta temprana de insuficiencia respiratoria nun paciente con dificultade respiratoria.

De feito, tales signos suxiren fortemente a necesidade de asistencia ventilatoria inmediata do paciente.

A fatiga do diafragma provoca inicialmente a aparición de taquipnea, seguida de períodos de alternancia respiratoria ou respiración abdominal paradoxal.

A alternancia respiratoria consiste na aparición de alternancias durante curtos períodos de tempo entre a respiración cos músculos accesorios e co diafragma.

A respiración abdominal paradoxal, pola contra, recoñécese en función do movemento cara a dentro do abdome con cada esforzo respiratorio.

Este fenómeno débese á flacidez do diafragma que fai que tire cara arriba sempre que os músculos accesorios da respiración crean presión intratorácica negativa.

Diagnóstico de insuficiencia ventilatoria (hipercapnia)

A anamnese e o exame obxectivo son obviamente os primeiros pasos do diagnóstico.

A medición dos valores de gases no sangue é moi importante na avaliación dos pacientes con insuficiencia ventilatoria.

A gravidade da insuficiencia ventilatoria está indicada pola extensión do aumento da paCOz.

A avaliación do pH sanguíneo identifica o grao de acidose respiratoria presente e suxire a urxencia do tratamento.

O paciente require tratamento inmediato se o pH cae por debaixo de 7.2.

Tratamento

A elevación aguda da PCO2 arterial indica que o paciente non é capaz de manter unha ventilación alveolar adecuada e pode requirir asistencia ventilatoria.

PaCO2 non ten que superar os valores normais para que exista unha indicación de asistencia ventilatoria.

Polo tanto, este exemplo ilustra claramente como documentar a tendencia ("tendencia") dos valores de PaCO2 arterial pode axudar a dar unha indicación para a ventilación asistida.

Unha vez que o paciente foi intubado, o volume corrente establecido debe ser de 10-15 cc/Kg de peso corporal ideal (por exemplo, en pacientes obesos non é necesario un volume tidal grande).

A frecuencia ventilatoria que necesita o paciente depende do seu metabolismo, aínda que

os suxeitos adultos requiren normalmente 8-15 actos respiratorios/minuto. Non obstante, a ventilación modifícase na maioría dos pacientes para manter os valores de PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Unha excepción é o paciente con edema cerebral, no que os valores de PaCO2 máis baixos poden resultar útiles para reducir a presión intracraneal.
Outra excepción son os pacientes con valores de PaCO crónicamente altos nos que o obxectivo da ventilación mecánica é volver o pH dentro dos límites normais e a PCO2 do paciente aos seus valores de referencia. Se o paciente con hipoventilación crónica e retención de CO2 é ventilado con suficiente vigor ata que se consiga unha PCO2 normal, o problema da alcalose respiratoria xorde a curto prazo e o destete do paciente da ventilación mecánica a longo prazo.

Non obstante, o médico debe determinar a causa da falla ventilatoria antes de iniciar o tratamento sintomático.

Os obxectivos xerais no tratamento da sobredose lóxica de fármacos son evitar a absorción da toxina (lavado gástrico ou estimulación da toxina). vómitos reflexo e uso de carbón activado), para aumentar a excreción do fármaco (diálise) e para evitar a acumulación de produtos metabólicos tóxicos (por exemplo, a acetilcisteína é o antídoto de elección para a sobredose de acetaminofén).

A retirada da ventilación mecánica do paciente pode comezar tan pronto como se corrixa a causa da insuficiencia respiratoria e se estabilice a condición clínica relevante.

Os parámetros de destete axudan a definir cando o destete ten unha probabilidade consistente de éxito.

Os médicos deben usar varios parámetros para decidir cando comezar a destetar da ventilación, xa que calquera deles pode ser confuso. En pacientes adultos, a combinación dun volume tidal espontáneo superior a 325 cc e unha frecuencia respiratoria espontánea inferior a 38 actos/minuto parece ser un bo indicador do éxito no destete.

Os métodos utilizados no destete inclúen IMV, soporte de presión e o tubo en "T".

Cada un destes métodos ten vantaxes e desvantaxes, pero cada un debería poder destetar eficazmente a maioría dos pacientes o antes posible.

Cada un dos métodos baséase na redución gradual do apoio ventilatorio en condicións controladas durante un seguimento estreito do paciente.

Finalmente, pódese realizar a extubación cando o reflexo de deglución estea intacto e xa non sexa necesario o tubo endotraqueal.

O destete a IMV realízase reducindo o número de actos respiratorios por minuto a un intervalo dunhas horas, ata que o paciente xa non precisa de apoio mecánico ou demostra unha escasa tolerancia ao destete (por exemplo, un 20% de cambios na frecuencia cardíaca e na presión arterial).

A principal desvantaxe da IMV é o aumento potencial do traballo respiratorio imposto ao paciente durante a respiración espontánea (13).

Este aumento do traballo débese principalmente á excesiva resistencia que se coloca na válvula de demanda. Non obstante, os ventiladores desenvolvidos máis recentemente intentan corrixir este problema.

O soporte de presión axuda a superar o traballo imposto pola resistencia do circuíto artificial mediante a administración dunha presión positiva predeterminada durante a inspiración.

O destete con soporte de presión require reducir gradualmente o soporte de presión cun seguimento constante do estado clínico do paciente.

Unha vez que o paciente é capaz de tolerar niveis baixos de soporte de presión (por exemplo, menos de 5 cm H2O), a asistencia ventilatoria pódese interromper.

Por outra banda, o destete con tubo en T realízase suspendendo a ventilación mecánica durante un curto período de tempo e colocando ao paciente baixo un fluxo continuo de aire a unha FiO2 predeterminada.

O tempo durante o cal o paciente pode respirar espontaneamente vaise prolongando gradualmente ata que aparecen signos de estrés ou o suxeito precisa de novo apoio ventilatorio mecánico.