Afogamento: síntomas, signos, valoración inicial, diagnóstico, gravidade. Relevancia da puntuación de Orlowski

By Cristiano Antonino On Pode 17, 2023

Afogamento ou "síndrome de afogamento" en medicina refírese a unha forma de asfixia aguda debido a unha causa mecánica externa causada pola ocupación do espazo alveolar pulmonar por auga ou outro líquido introducido polas vías aéreas superiores, que están completamente mergulladas nese líquido.

Se a asfixia se prolonga durante moito tempo, normalmente varios minutos, prodúcese a 'morte por afogamento', é dicir, a morte por asfixia por inmersión, xeralmente ligada á hipoxia aguda e á insuficiencia aguda do ventrículo dereito do corazón.

Nalgúns casos non mortais, o afogamento pódese tratar con éxito con manobras específicas de reanimación.

IMPORTANTE: Se un ser querido foi vítima de afogamento e non tes idea de que facer, ponte en contacto primeiro cos servizos de emerxencia inmediatamente chamando ao Número Único de Emerxencias.

Este e outros artigos pretenden afondar nun tema e saber que dicirlle a un Operador do Centro de Números de Emerxencia.

Aspectos clínicos do afogamento

A avaliación inicial das vítimas de afogamento debe ser o máis rápida posible e orientada a determinar o estado de conciencia, as características do pulso e a frecuencia respiratoria.

A información recollida das testemuñas oculares tamén pode ser moi útil para avaliar a gravidade da condición do paciente.

Se é posible, débense determinar certos feitos, incluíndo:

canto tempo, aproximadamente, estivo inmerso o paciente no líquido,
as características do líquido no que se produciu o accidente (auga salgada ou doce, quente ou fría, etc.),
a posible presenza de signos vitais no momento de primeiro socorro,
o tempo aproximado transcorrido antes de que se iniciasen as manobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) e se estas se realizaron inmediatamente despois de que o paciente fose sacado da auga.
canto tempo houbo que continuar a RCP antes de que reaparecesen os signos vitais,
se é posible a temperatura precisa da auga,
idade e estado xeral do suxeito antes do accidente (por exemplo, padece o suxeito enfermidades pulmonares ou cardíacas?)
calquera outra circunstancia que poida estar relacionada co suceso (p. ex. accidente durante o mergullo ou outro, inxestión de alcol ou drogas, etc.).

Afogamento: a anamnese e a proba obxectiva deben ser moi rápidas

Os signos vitais das vítimas de afogamento poden ser moi variables, polo que a información da lista anterior é relevante.

Os pacientes poden presentarse en parada cardíaca completa ou con actividade respiratoria e un pulso periférico dentro dos límites normais.

A temperatura corporal é variable e depende da temperatura da auga na que se produciu o accidente, da superficie corporal do suxeito e da duración da inmersión.

A hipotermia é común cando o paciente estivo en auga fría e pode mellorar a supervivencia.

Nestes casos, o recalentamento debe facerse con precaución.

Os efectos cardíacos dun afogamento fallido adoitan consistir en bradicardia, posiblemente seguida de asistolia.

O dano neurolóxico derivado da hipoxia e os fármacos administrados durante a reanimación conducen a midriase, con reflexo pupilar deprimido ou ausente á luz.

A cabeza e pescozo debe ser inspeccionado coidadosamente para detectar sinais de trauma, como resultado, por exemplo, dunha inmersión en augas pouco profundas.

Se se sospeita dunha lesión na columna cómpre inmobilizar ao paciente antes do transporte para evitar posibles danos posteriores, nalgúns casos irreversibles e incapacitantes, como o que conduce á parálise.

A auscultación do tórax pode demostrar a presenza de sibilancias, por broncoespasmo ou aspiración de material estraño e/ou estertores teleespiratorios, asociados a atelectasia ou edema pulmonar.

O achado de ruídos pulmonares accesorios (como as vendas grosas) suxire a aspiración de materia estraña e o risco de pneumonía e Ards.

As extremidades destes pacientes adoitan estar frías na termoimpresión, debido á hipotermia e á constricción dos vasos periféricos.

A desaceleración da circulación periférica leva a un alongamento do tempo de reperfusión capilar.

A análise de hemogas arterial (ABG) adoita revelar hipoxemia, especialmente se se produciu aspiración, e acidose metabólica.

A gravidade da acidose metabólica xeralmente correlaciona coa gravidade da hipoxia tisular.

As concentracións de hemoglobina e electrólitos séricos e os valores de hematocrito poden diminuír se se tragan ou se aspiran grandes cantidades de auga doce, que pasa á circulación e induce a dilución do sangue.

Valoración inicial e prognóstico en casos de afogamento

Desenvolvéronse varios sistemas de puntos para a avaliación das vítimas de afogamento, pero ningún deles pode predecir o prognóstico clínico cun 100 % de precisión.

Tres sistemas de uso común son:

o Escala de Coma de Glasgow (GCS),
a puntuación de Orlowski,
a clasificación neurolóxica posterior á presentación de Modell e Conn.

Escala de Coma de Glasgow

A escala de coma de Glasgow ten tres parámetros, para cada un dos cales se determina a mellor resposta do paciente e dáselle un valor numérico (consulte a táboa seguinte).

Apertura dos ollos:

Ausente
En resposta a estímulos dolorosos
En resposta a estímulos verbais
Espontáneo

Mellor resposta verbal:

ningún
Incomprensible
Inadecuado
Confuso
Orientado

Mellor resposta motora

ningún
Extensión (descerebrada)
Flexión (decorticada)
Localización do estímulo doloroso
Resposta ao comando

A puntuación da escala de Glasgow determínase avaliando a mellor resposta do paciente en cada categoría.

Os valores numéricos dos comportamentos observados súmanse e proporcionan unha puntuación global.

Unha puntuación global de 3 é a máis baixa posible e indica a peor condición posible; unha puntuación de 7 ou menos indica que o paciente está en coma e unha puntuación de 14 o mantemento da plena conciencia.

O prognóstico baséase no valor GCS obtido no momento da proba clínica inicial.

As vítimas de afogamento cunha puntuación GCS inicial de 4 ou menos teñen unha probabilidade do 80 por cento de morte ou dano neurolóxico permanente.

Os pacientes cunha puntuación GCS de 6 ou superior, por outra banda, teñen un risco baixo de morte ou lesión neurolóxica permanente.

Puntuación de Orlowski

A puntuación de Orlowski baséase na presenza de factores pronósticos desfavorables en relación coa recuperación do paciente.

Factores pronósticos desfavorables da puntuación de Orlowski

idade igual ou inferior a 3 anos;
tempo estimado de mergullo superior a 5 minutos;
manobras de reanimación non realizadas nos primeiros 10 minutos;
paciente chegou ao servizo de urxencias en estado de coma;
pH arterial igual ou inferior a 7.10 na análise de hemogás.

A puntuación de Orlowski dáse segundo o número de factores pronósticos desfavorables, enumerados aquí, atopados na vítima de afogamento.

As puntuacións máis baixas asócianse a un mellor prognóstico.

Aqueles con dous ou menos destes factores teñen unha probabilidade do 90 por cento de recuperarse completamente, mentres que, nos que teñen tres ou máis, esta probabilidade é inferior ao 5 por cento.

Clasificación neurolóxica posterior á inmersión de Modell e Conn

En 1980, Conn e Modell e os seus colaboradores publicaron de forma independente unha clasificación neurolóxica posterior á reanimación baseada no nivel inicial de conciencia do paciente. Conn et al., a diferenza de Modell, propuxeron unha subdivisión adicional dentro do grupo "coma".

Categoría A. Desperto

Paciente esperto, consciente e orientado

Categoría B. Aburrimento

Atenuación da conciencia, o paciente está letárgico pero pode ser espertado, resposta intencionada a estímulos dolorosos

Non se pode espertar o paciente, respondendo anormalmente a estímulos dolorosos.

Categoría C. Comatoso

C1 Flexión de tipo decerebrado ante estímulos dolorosos

C2 Extensión de tipo descerebrado a estímulos dolorosos

C3 Resposta flácida ou ausente ante estímulos dolorosos

O prognóstico determínase segundo a categoría e é excelente para os pacientes das categorías A e B.

Dentro da categoría C, o prognóstico empeora a medida que o coma se fai máis profundo.

Nun estudo retrospectivo, todos os pacientes asignados ao ingreso na categoría A sobreviviron sen complicacións.

O 90% dos pacientes da categoría B sobreviviron sen secuelas, pero o 10% morreu.

Dos pacientes da categoría C, o 55% recuperouse por completo, pero o 34% morreu e o 10% sufriu lesións neurolóxicas permanentes.

A gravidade dun afogamento divídese en catro graos

Grao 1: a vítima non inhalou fluídos, ventila ben, ten boa osixenación cerebral, non ten alteracións da conciencia, informa de benestar;

2º grao: a vítima inhalou lixeiramente líquidos, detectáronse estertores e/ou broncoespasmo, pero a ventilación é adecuada, a conciencia está intacta, o paciente mostra ansiedade;

3o grao: a vítima inhala cantidades discretas de líquidos, presenta estertores, broncoespasmo e dificultade respiratoria, desenvolve hipoxia cerebral con síntomas que van dende a desorientación ata a agresión, ata un estado soporífero, están presentes arritmias cardíacas;

4o grao: a vítima inhalou tanto líquido ou permaneceu en estado hipóxico ata a parada cardíaca e a morte.

IMPORTANTE: os síntomas máis graves de afogamento prodúcense cando a cantidade de auga inhalada supera os 10 ml por quilo de peso corporal, é dicir, medio litro de auga para unha persoa que pesa 50 quilogramos ou 1 litro se pesa 100 quilogramos: se a cantidade de auga é menor, os síntomas son xeralmente moderados e transitorios.