Ipertensione arteriosa essenziale (IAE): associazioni farmacologiche nella terapia antiipertensiva

da Cristiano Antonino il Decembrie 8, 2022

Nella terapia dell'ipertensione arteriosa essenziale (IAE) il medico dispune de 5 clase de farmacie cu diferite meccanismi de acțiune

Diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori e alfa-1-bloccanti sunt tutti considerati dall'OMS farmacii di prima scelta nella terapia dell'IAE di grado lieve (1).

A questi farmacii ben conosciuti dal medico pratico e dallo specialista si sunt recent aggiunti gli antagonisti dei recettori AT1 dell'angiotensina II, il cui capostipite è il losartan.

Ipertensione arteriosa essenziale (IAE), toate și farmacii sunt caracterizate de un alt profil de maneggevolezza terapeutica și di tollerabilità

În plus, l'esistenza per ognuna di aceste classi farmacologiche di molecole a lunga durata d'azione o di preparati farmaceutici a rilascio prolungato, rendendo possibile la somministrazione monodose, facilit the compliance del paziente iperteso.

A queste proprietăți di ordine generale va adăuga la cardioprotezione, chestii farmacii exercițiu în termini di riduzione della mortalità și morbilità cardiovascolare sau almeno di regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra ed arteriosa.

Nel 50-60% dei pacienti cu IAE lieve-moderata la monoterapia, adică l'uso di un solo farmaco delle classi suddette, is sufficiente a normalizzare oa reduce sufficientemente the pressure arteriosa.

Nei restanti pacienti, sau atunci când doresc una mai mare eficacitate antiipertensiva nei subjecti in cui nu si este ottenuta la normalizare dei valori pressori, este necesara o terapie di associazione farmacologica in aggiunta all'ovvia implementazione delle misure terapeutiche non-farmacologiche di ordine igienico-dietetico .

D'altronde, le posibil alternative alla terapia di associazione non appaiono praticabili, in quanto:

1) con i farmacie attuali l'aumento della dose media del medicamento prescelto come monoterapia offre un piccolo incremento di efficacia a fronte della comparsa o del peggioramento degli effetti collaterali;

2) la monoterapia sequenziale, consistente nella sostituzione di una monoterapia con un'altra di differente class farmacologica fino a obtine la massima risposta antiipertensiva, cere lungi tempi de intervento cu le conseguenti ricadute sulla compliance terapeutica e la fiducia nel medico curante. În plus, appare logico che una malattia a patogenesi multifattoriale come l'IAE richieda l'associazione di farmaci cu differente meccanismo d'azione (2).

Le citate caratteristiche di maneggevolezza e tollerabilità dei farmacii di prima alegere, unite al loro differente e spesso complementare meccanismo d'azione e alla possibilità della somministrazione monodose, rendero al medico più agevole rispetto al passato la management della terapia di associazione.

E', infatti, virtualmente posibil combinare ad libitum 2 sau 3 farmacii di classe differente, anche se, come vedremo, certe associazioni farmacologiche sunt più consigliate di alte ed alcune sunt francamente scos în considerare pentru l'assommarsi dei possibili effects colaterali.

Le associazioni farmacologiche antiipertensive sunt condizionate în parte dalle patologie cardiovascolari eventualmente prezente în pacientul iperteso

De exemplu, se prezintă o cardiopatie ischemica i Beta-bloccanti insieme alle diidropiridine reprezentanți o asociație logică, așa cum sunt diuretici și ACE-inibitori lo sono în presenza de insuficiență ventriculară stângă.

Il primo passo nella strada dell'associazione farmacologica antiipertensiva consistă nell'aggiungere alla monoterapia che ha obtinut una qualche efficacia un secondo medicamento con meccanismo d'azione diverso e possibilmente complementare.

Se la terapia este iniziata cu un diuretico tiazidico (idroclorotiazide sau clortalidonă 12,5-25 mg/die) și poate asocia un beta-bloccante (preferibilmente beta-1-selettivo: acebutololo 200-400 mg/die, atenololo 50-100). mg/die, bisoprololo 5-10 mg/die, metoprololo retard 100-200 mg/die) o un ACE-inibitore a lunga durata d'azione (lisinopril 20 mg/die, perindopril 4 mg/die, trandolapril 2 mg/die) ).

Se la terapia de „prima linie” este reprezentată de un beta-bloccant, se poate adăuga un diuretic tiazidico sau un calcio-antagonist diidropiridinico (amlodipina 5-10 mg/die, felodipina ER 5-10 mg/die, lacidipina 4-8). mg/die, nifedipina GITS 30-60 mg/die).

Se ad un calcio-antagonista diidropiridinico o non diidropiridinico cu efect cronotropo negativo (diltiazem retard 300 mg/die, verapamil SR 120-240 mg/die) va associat un secondo farmaco, la alegere deve cadere preferabilmente su un ACE-inibitore a lunga durata d'azione.

Ipertensiunea arterială esențială (IAE), și beta-blocantele pot fi asociate unic cu diidropiridină.

Se un ACE-inibitore a lunga durata d'azione non ha un'efficacia antiipertensiva sufficiente, la migliore associazione farmacologica este constituita da un tiazidico, o diidropiridina sau un calcio-antagonista non diidropiridinico.

Se gli alfa-1-bloccanti a lunga durata d'azione rappresentano la monoterapia initiala, l'associazione con qualunque medicamento delle classi precedenti, comunque farmacologicamente posibil, deve tener conto dei loro dosaggi ampiamente variabili (doxazosin 2-16 mg/die, terazosin). 1-20 mg/die) per non potenziarne la tendenza a provocare ipotensione posturale.

Come già accennato, un'associazione farmacologica sconsigliata è quella fra beta-bloccanti e verapamil o diltiazem a causa del pericoloso efect additivo su frequenza cardiaca e tempi di conduzione atrio-ventricolare ed intraventricolare.

Altre associazioni non consigliate per la parziale sovrapposizione dei meccanismi d'azione, ma comunque non pericolose, sunt quelle fra calcio-antagonisti e diuretici e fra beta-bloccanti e ACE-inibitori.

Totuși, tali parziali pregiudiziali vengono a cadere laddove ci și imbatta într-o formă de ipertensione rezistentă all'associazione di 2 farmacii (3). În cazul în care sarà necesar să utilizeze 3 sau addirittura 4 farmacii aparținând celor 5 categorii de prima alegere.

Această decizie terapeutică va intra totuși după aceea după controlul posibilității cauzei „pseudo-rezistenței”:

1) scarsa compliance al regime terapeutico prescritto, în special se tale regime è complicato da frequenze di somministrazione superiori alle 2 volte al giorno;

2) „reazione d'allarme” alla misurazione clinica (cosiddetto „effetto camice bianco”) che condiziona il rilievo di valori pressori elevati in ambulatorio a fronte di un buon controllo pressorio documentato da corrette misurazioni domiciliari o dal monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore .

Alcuni regimi terapeutici se pare că sunt deosebit de utile nell'ipertensione rezistente:

1) un ACE-inibitore a lunga durata d'azione associato ad un calcio-antagonista e ad un diuretico dell'ansa (es. furosemide 25 mg x 2/die);

2) un alfa-1-bloccante a congruo dosaggio associato a 2 altri farmacii di prima scelta. Se quanto descritto finora reprezenta l'iter abituale în terapia antiipertensiva cu care există un vast consens, il peculiare empirismo di tale terapia offre all'attenzione del medico pratico şi dello specialista due problematiche semper actual in materia di associazioni farmacologiche, both figlie della caduta del. muro dogmatico della terapia „a gradini”: l'associazione farmacologica come prima scelta terapeutica e le associazioni farmacologiche a dosaggio fisso. Se, come accennato, l'IAE è una patologia multifattoriale e se, per ottenere negli ipertesi tratament farmacologicamente tassi di mortalità e morbilità cardiovascolari similare celor dei normotesi, trebuie să reducă i valori pressori al disotto degli “aurei” 140/90 mmHg, come. si propune l'HOT Study (4), nu ci si poate scandalizare se si ritiene necesar sa initieze la terapia antiipertensiva cu l'associazione di 2 farmacii di prima alegere. Nè ci si poate scandaliza se l'industria farmaceutica are propuso la sperimentazione clinica si la conseguente commercializzazione di preparati contententi un'associazione a dosaggio fisso di tali farmaci. L'unica seria obiezione, relativa a una possibile diversa farmacocinetica dei due components, è controbilanciata dal favorevole impacto sulla compliance, riconosciuto anche dall'OMS (1).

E a questo punto non ci si può stancare di ripetere quanto l'aderenza alla terapia prescritta rappresenti un problema importantissimo in una patologia che decorre in maniera asintomatica fino a quando non si manifestino perturbi corelati a complicanze cardiovascolari o ad effetti collaterali dei farmacii antiipertensivi.

La conoscenza di questi ultimi, în special di quelli più subdoli (ad es. metabolici), deve essere un'ulteriore guida per una corretta associazione farmacologica, per poter compensare gli efecte collaterali di un farmaco con quelli, opposti, di un altro.

Valgano, de exemplu, asociația ACE-inibitor-diuretic nu se confruntă cu potasiul și cea beta-bloccante-diidropiridina nu se confruntă cu frecvența cardiacă

Dato che l'esperienza clinica demonstra che l'associazione di 2-3 farmacii antiipertensivi reduce i valori pressori in più dell'80-90% dei patients ipertesi (2), would be lecito immaginare che non sia difficile obtine un buon controllo dei presori nella popolazione. Totuși, gli studi epidemiologici non concordano cu tali rosee previsioni.

Negli Stati Uniti d'America, nel 1991, l'82% degli ipertesi trattati aveva una presiune arteriosa uguale o inferior a 160/95 mmHg, ma tale percentage scendeva al 55% se si considerava un obiettivo terapeutico di pressori uguali o inferiori a. 140/90 mmHg (5).

În Italia, uno studio epidemiologico del 1989 sulla popolazione di Gubbio mostrava un controllo pressorio accettabile (pressione arteriosa uguale o inferiore a 160/95 mmHg) solo nel 47% degli ipertesi trattati (6).

Similmente, anche se su scala molto più limitata, uno studio retrospettivo, che ha utilizat il monitoraggio pressorio delle 24 ore per verificare il controllo terapeutico su 135 pacients ipertesi dell'area di Roma trattati farmacologicamente dai propri medici di family, ha mostrato valori pressori medi diurni uguali o inferiori a 135/85 mmHg in circa il 49% (7).

Esiste quindi un divariu enorm între strategia terapeutică ideală pentru a urma în IAE și a aplicației practice.

La ragione principale di tale divario risiede proprio nella scarsa diffusione delle associazioni farmacologiche antiipertensive al di fuori degli ambienti clinici specialistici a causa de una limitată informație științifică (8).

Bibliografie

Subcomitetul de orientări al Comitetului de legătură pentru hipertensiune ușoară OMS/ISH: 1993

Ghid pentru managementul hipertensiunii ușoare: memorandum de la o reuniune a Organizației Mondiale a Sănătății/Societatea Internațională a Hipertensiunii arteriale. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G și Grassi G: Tratamentul combinat al hipertensiunii arteriale. High Blood Press 1994; 3 (Supliment la nr. 4): 5-7.

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Beevers DG și MacGregor GA: Scheme pentru reducerea tensiunii arteriale. În: Beevers DG și MacGregor GA, Hypertension in Practice, ediția a 2-a. Londra, Martin Dunitz, 1995, pp. 175-177.

Grupul de studiu HOT: Studiul de tratament optim al hipertensiunii arteriale. Tensiunea arterială 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Tendințe în prevalența, conștientizarea, tratamentul și controlul hipertensiunii în populația adultă din SUA. Date din Sondajele de Sănătate, 1960 până în 1991. Hipertensiune arterială 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A în numele Grupului de studiu Gubbio: Factori de risc multipli în hipertensiune arterială: rezultate din studiul Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (supliment 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A și Campa PP: Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale confirmă „regula jumătăților” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.