COVID-19 e POTS (sindrome da tachicardia ortostatica posturale): una spiegazione dalla Johns Hopkins

Șoc cardiogen: cauze, simptome, riscuri, diagnostic, terapie, prognostic, moarte

da Cristiano Antonino il Iulie 4, 2022

Cu „șoc” în medicină și indica un sindrom, adică un insieme de simptome și semne, cauzată de o ridotta perfuzie a nivelului sistemic cu sbilanciamento fra la disponibilitatea de ossigeno și a întrebării la nivel țesut.

Lo shock viene clasificat in due grandi gruppi:

shock da diminuzione della gittata del cuore: cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergico („șoc anafilattico”), neurogeno e spinale.

Șoc cardiogeno

Lo shock cardiogeno (în engleză „șoc cardiogen”) è dovuto alla riduzione della gittata cardiaca secondaria ad un deficit primitivo della attività di pompa del cuore o conseguente ad aritmie ipercinetiche o ipocinetiche.

La critica depresiune a funcției cardiace determinate modificările chei porteranno ad ipoperfusione periferică asociată cu ischemie, disfuncție și necrosi celulară, cu alterarea funcționării organelor și țesuturilor, care poate determina și moartea pacientului.

Tale forma di shock complicat il 5-15% di tutti gli infarti ed ha una mortalità intraospedaliera molto elevata (circa l'80%).

O posibilitate de clasificare a șocului cardiogen este următorul:

A) Soc cardiogeno miogeno

da infarct miocardic;
da cardiomiopatia dilatativa;

B) Soc cardiogeno meccanico

da insufficienza mitralica grave;
da difetti del setto interventricolare;
da stenosi aortica;
da cardiomiopatia ipertrofica;

C) Soc cardiogeno aritmico

da aritmia.

Cauza e fattori di rischio

Le pressioni ventricolari di riempimento ei volume risultano aumentati și la presiune arteriosa media ridotta.

Evenimentele urmează acest „cammino”:

diminuisce la gittata cardiaca;
diminuisce la pressione sanguigna (ipotensione arteriosa);
l'ipotensione porta ad una diminuita perfusione ai tessuti (ipoperfusione);
l'ipoperfusione determina sofferenza ischemica e necrosi del tessuto.

Le cause a monte dello shock cardiogeno, che pot determinae e/o favorite una reduction of gittata cardiaca, sono:

infarto miocardic acuto;
insuficiență cardiacă;
rottura del setto interventricolare;
insufficienza mitralica da rottura di corde tendinee;
infarto del ventricolo destro;
rottura della parete libera del ventricolo sinistro;
cardiomiopatie dilatativă;
valvulopatie in stadio terminale;
disfunzione miocardică da shock settico;
șoc ostruttivo da versamento pericardico;
tamponament cardiac;
embolia polmonare massiva;
ipertensione polmonare;
coartazione dell'aorta;
cardiomiopatie ipertrofica;
mixom (tumore del cuore);
pneumotorace iperteso;
soc ipovolemic da hemoragie.

Semne și simptome ale unui șoc cardiogen

Le manifestazioni principali di uno shock cardiogeno sunt l'ipotensione arteriosa e l'ipoperfusione dei tessuti, che porta a sua volta a vari altri sintomi e segni.

In genere la pressione sistolica (massima) del soggetto diminuisce di 30 sau 40 mmHg rispetto a quella che ha di solito.

Posibile semne de șoc cardiogen, sunt:

A) a încărcăturii sistemului nervos central:

malessere generale;
anxietate;
perdita di forze;
deficit motorio (difficoltà a deambulare, paralisi...);
deficit sensitivo (vista annebbiata...);
vertigini;
perdita dei sensi;
comă.

B) a încărcăturii cute:

paloare;
labbra violacee-bluastre;
sudore freddo;
sens di freddo.

C) a încărcăturii aparatului gastrointestinal:

ileo paralitico;
gastrită erosivă;
pancreatită;
colecistite alitiasica;
emorragie gastrointestinale;
sofferenza epatica.

D) a încărcăturii de sânge:

trombocitopenie;
CID (coagulazione intravascolare disseminata);
anemie emolitica microangiopatica;
modificări ale coagulării.

E) a carico dei reni:

oligurie;
anurie;
segni di insufficienza renale acuta.

F) a încărcăturii sistemului imunitar:

alterazione della funcţie dei leucociti;
febrbre e brividi (shock settico).

G) a încărcăturii metabolice:

iperglicemie (faza inițială);
ipertrigliceridemie;
ipoglicemie (faza avansata);
acidoze metabolice;
ipotermia.

H) a carico dei polmoni:

dispneea (fame d'aria),
tachipnee;
bradipnee;
iposiemie.

I) a încărcăturii inimii:

tahicardie;
bradicardie;
debolezza;
ipotensione arterială;
polso carotideo ridotto;
vari tipi di aritmia;
stop cardiac.

Le stenosi delle coronarie, che si sono evidenziate durante l'autopsia dei soggetti deceduti per shock irreversibile, colpiscono principalmente il tronco comune dell'arteria coronaria sinistra, che irrora i due/terzi del muscolo cardiaco.

La diagnostic dello shock cardiogeno se bazează pe diverse instrumente, cum ar fi:

anamneză;
esame obiectiv;
esami di laborator;
emocromo;
emogasanalisi;
CT;
coronarografie;
angiografia polmonare;
electrocardiograma;
radiografia del torace;
ecocardiogramma cu colordoppler.

Anamnesi ed esame obiettivo sunt importanti e trebuie să fie eseguiti foarte repede

In caso di pacient senza conoscenza, l'anamnesi si poate servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si prezenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnostic, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Nello shock cardiogeno și verificați această situație:

precarico: aumenta;
postcarico: aumenta per via riflessa;
contrattilità: diminuita;
satO2 venosa centrale: diminuita;
concentrație Hb: normală;
diuresi: diminuita;
resistenze periferiche: aumentate;
sensorio: normale o stato confusionale.

Ricordam al lettore che la gittata sistolica depinde de la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che pot fi monitorizati a nivel clinico in maniera indirecta cu varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la presiune arteriosa sistemica (in particolare la diastolica, adică la „minima”);
contrattilità: tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Alți parametri importanți în caz de șoc și control prin:

emoglobina: tramite emocromo;
saturazione di ossigeno: tramite un saturimetro per il valore sistemic e prin prelievo apposito dal catetere venoso centrale per la saturazione venosa (la diferenta col valore arterioso indica del consum di ossigeno da parte dei tessuti)
presiune arteriosa di ossigeno: tramite l'emogasanalisi;
diuresi: catetere vescicale.

Durante la diagnostic di observa il pacient in maniera continua, per control come evolue the situation are sempre a mente the “regula ABC„, adică controlând:

pervietà delle vie aeree;
prezenta di respiro;
prezenta di circolo.

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Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabile – in quest'ordine.

Evoluţie

Avviatosi il process scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: diverse substante vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, activazione del sistem del complemento e fattore di necrosi tumorale.

Toate aceste substanțe nu fac altele, care sunt deteriorate de organele vitale, rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un șoc grav cardiogeno nu este tratat tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinae coma ireversibile și decesso del pacient.

Decorso di uno shock cardiogeno

Într-un șoc, în general, pot fi identificate tre diverse faze:

fase iniziale compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e l'organismo fa partire meccanismi di compensati mediati da system nervoso simpatico, catecolamine e produczioni di fattori locali, come le citochine. Faza inițială este mai ușor de tratat. La diagnostic precoce porta a prognosi migliore, cu toate acestea, este adesea ardua visto che in this phase i sintomi e segni may be sfumati or aspecifici;
Fase de progresie: i meccanismi di compensation divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno cellulare ed accumulo di substances vasoattive. La vasodilatazione cu l'aumento della permeabilità tissutale poate portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata. A tal proposito, leggi: Coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause e terapie
fase di irreversibilitate: è la faza mai gravă, dove sintomi e segni marcati facilitano la diagnostic che però, eseguita in this phase, porta spesso pentru a executa terapie ineficace și prognosi sfavorevole. Si può verificare coma ireversibile și reducerea funcției cardiace sino all'arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Terapia: nei pacienti con shock cardiogeno il tratament è spesso molto complex

Il trattamento verso le aritmie è rappresentato dalla cardioversione elettrica sincronizzata nelle situazioni di tachiaritmia e dal pacing transcutaneo o dalla infusione di isoprenalina nelle bradiaritmie.

Il deficit di pompa dovuto a cardiopatia structurale, necrosi/ischemia, cardiopatia dilatativa, miocardiopatie requires the infusione di amine (dobutamina o dopamina) e, in presenza di infarto miocardico, the riapertura meccanica della coronaria occlusa through angioplastica.

Alla stabilizzazione clinica inițială, a urmat o monitorizare cu catetere di Swan-Ganz, care va permite prin verificarea gittata cardiacă și delle pressioni di incuneamento polmonari, di modulare la somministrazione dei farmacii în baza tuturor răspunsurilor emodinamiche.

Terapia farmacologica

L'utilizzo di substanțe vasodilatanti quali il nitroprussiato di sodio și la nitroglicerina pot găsi impiego nelle forme con funzione sistolica depressa sau infarto del miocardio.

Nella maggioranza dei casi sunt însă utilizate substanțe simpaticomimetiche, vine la dopamina și la dobutamina, care susține presiunea arteriosă permite îmbunătățirea perfuziei degli organi și reduce astfel încât rezistența periferiei, reducând producția de substanțe vasocostritrici locale.

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Contropulsator aortic

Il supporto meccanico che può fornire l'utilizzo del contropulsatore aortico, viene utilizzato nelle forme che coinvolgono il muscolo cardiaco colpito da ischemia: insufficienza mitralica acuta e difetto interventricolare da rottura ischemica. Tale suport permite o soluție ponte, care va permite să ajungă la toate intervențiile chirurgicale în condițiile cele mai bune.

Terapia chirurgica

L'intervento chirurgico este d'obbligo nei difetti meccanici, come riferito, e si beneficio di periodi di latenza brevi fra l'avvio della terapia medica si l'eventuale suport meccanico.

Prognoză

La patologia ha purtroppo una prognosi sfavorevole in quasi l'80% dei casi ospedalieri non trattati (in alcuni casi questo dato si avvicina al 100%).

Prognoza îmbunătățirii diagnosticului și tratamentului intrapresiv în mod rapid.

E' importante in particolare stabilizzare il pacient cu terapie inițială, în mod da a avea il tempo per l'esecuzione di isami diagnostici più specifici și terapie più specifica.

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Supravieţuire

În caz de șoc cardiogeno, la sopravvivenza a trei ani de la diagnostic este de circa 40%, il che semnificați ai 10 pacienți afectați de șoc cardiogeno, după 3 ani de la diagnostic della patologie sunt încă vivi în 4.

Ce să faci?

Se sospettate che qualcuno stia avendo uno shock, contattate il Numero Unico per le Emergenze 112.

Nel frattempo punete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realiza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in position supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, with il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.