Požari, vdihavanje dima in opekline: cilji terapije in zdravljenja
Požari so glavni vzrok poškodb, smrti in gospodarske škode. Vsako leto se v Združenih državah pojavi med 15 in 25 milijoni požarov, ki povzročijo približno 25,000 poškodb, 5,000 smrti in 7 do 9 milijard dolarjev gospodarske škode.
Poškodbe, ki jih povzroči vdihavanje dima, vodijo do dramatičnega poslabšanja stopnje umrljivosti opeklinskih pacientov: v teh primerih se poškodbam zaradi vdihavanja dima dodajo poškodbe zaradi vdihavanja dima, pogosto s smrtnimi posledicami.
Članek je posvečen zdravljenju opeklin, s posebnim poudarkom na pljučnih in sistemskih okvarah pri opečenih bolnikih, ki so vdihavali dim, dermatološke lezije pa bomo podrobneje obravnavali drugje.
Cilji oskrbe dihal pri opeklinah so zagotoviti
- prehodnost dihalnih poti,
- učinkovito prezračevanje,
- zadostna oksigenacija,
- vzdrževanje kislinsko-bazičnega ravnovesja,
- vzdrževanje stabilnosti srca in ožilja,
- hitro zdravljenje okužb.
V nekaterih primerih je izvedba esharotomije bistvenega pomena, da preprečimo, da bi brazgotinsko tkivo prsnega koša oviralo gibanje prsnega koša.
Cilji zdravljenja kožnih opeklin so
- odstranitev nesposobne kože
- uporaba medicinskih povojev z lokalnimi antibiotiki,
- zapiranje rane z začasnimi kožnimi nadomestki in presaditev kože z zdravih predelov ali kloniranih osebkov na opečeno mesto,
- zmanjša izgubo tekočine in tveganje za okužbo.
Preiskovancu je treba dati višje od bazalnih kaloričnih količin, da se olajša celjenje ran in prepreči katapolizem.
Zdravljenje opeklinskih bolnikov
Opekline z manjšimi poškodbami zgornjih dihalnih poti ali z znaki respiratorne obstrukcije ali prizadetosti pljuč je treba skrbno spremljati.
Zagotoviti je treba dodatek kisika preko nosne kanile, bolnika pa je treba postaviti v Fowlerjev visok položaj, da se zmanjša dihalno delo.
Bronhospazem je treba zdraviti z β-agonisti v aerosolu (kot sta orciprenalin ali albuterol).
Če pričakujemo obstrukcijo dihalne poti, je treba zagotoviti prehodnost z endotrahealno kanilo ustreznega kalibra.
Na splošno zgodnja traheostomija ni priporočljiva pri bolnikih z opeklinami, ker je ta postopek povezan z večjo incidenco okužb in povečano smrtnostjo, čeprav je morda potrebna za dolgotrajno oskrbo dihal.
Ugotovljeno je bilo, da lahko zgodnja intubacija povzroči prehodni pljučni edem pri nekaterih bolnikih z inhalacijsko poškodbo.
Uporaba stalnega pozitivnega tlaka 5 ali 10 cm H2O (CPAP) lahko pomaga zmanjšati zgodnji pljučni edem, ohraniti pljučni volumen, podpirati edematozne dihalne poti, optimizirati razmerje ventilacija/perfuzija in zmanjšati zgodnjo umrljivost.
Dajanje sistemskih kortikosteroidov za zdravljenje edema ni priporočljivo zaradi povečanega tveganja okužbe.
Zdravljenje komatoznih bolnikov mora biti usmerjeno v hudo hipoksijo in zastrupitev s CO ter temelji na dajanju kisika.
Disociacija in izločanje karboksihemoglobina se pospešita z dajanjem dodatkov O2.
Osebe, ki so vdihavale dim, vendar imajo le rahlo zvišanje Hbco (manj kot 30 %) in ohranijo normalno kardiopulmonalno funkcijo, je treba po možnosti zdraviti s 100 % dovajanjem O2 prek tesno prilegajoče obrazne maske, ki ne diha (ki ne omogoča sveže izdihani zrak, ki ga je treba ponovno vdihniti), s pretokom 15 litrov/minuto, pri čemer mora biti rezervoar poln.
Terapija s kisikom se mora nadaljevati, dokler ravni Hbco ne padejo pod 10 %.
Maska CPAP s 100-odstotnim dajanjem O2 je lahko ustrezna terapija za bolnike s poslabšano hipoksemijo in brez ali le blago toplotno poškodbo obraza in zgornjih dihalnih poti.
Bolniki z neodzivno hipoksemijo ali inhalacijsko poškodbo, povezano s komo ali kardiopulmonalno nestabilnostjo, potrebujejo intubacijo in dihalno pomoč s 100 % O2 in jih je treba hitro napotiti na hiperbarično zdravljenje s kisikom.
Slednje zdravljenje hitro izboljša transport kisika in pospeši proces odstranjevanja CO iz krvi.
Bolniki, pri katerih se razvije zgodnji pljučni edem, ARDS, ali pljučnica pogosto zahtevajo pomoč pri dihanju s pozitivnim tlakom ob koncu izdiha (PEEP) ob prisotnosti hemogasanalize, ki kaže na dihalno odpoved (PaO2 pod 60 mmHg in/ali PaCO2 nad 50 mmHg, s pH pod 7.25).
PEEP je indiciran, če PaO2 pade pod 60 mmHg in potreba po FiO2 preseže 0.60
Ventilacijsko pomoč je treba pogosto podaljšati, saj imajo opečenci praviloma pospešen metabolizem, zaradi česar je treba povečati dihalni volumen na minuto, da se ohrani homeostaza.
O oprema uporabljeni mora biti sposoben zagotoviti visoko prostornino/minuto (do 50 litrov) ob ohranjanju visokih najvišjih tlakov v dihalnih poteh (do 100 cm H2O) in stabilnega razmerja vdih/izdih (I:E), tudi če je treba povečati vrednosti tlaka.
Refraktorna hipoksemija se lahko na ventilacijo, odvisno od tlaka, odzove z obrnjenim razmerjem
Potrebna je ustrezna pljučna higiena, da dihalne poti ostanejo brez izpljunka.
Pasivna respiratorna fizioterapija pomaga mobilizirati izločke in preprečiti obstrukcijo dihalnih poti in atelektazo.
Nedavni presadki kože ne prenašajo udarcev in vibracij v prsih.
Terapevtska fibrobronhoskopija bo morda potrebna za sprostitev dihalnih poti pred zgoščenim izločkom.
Skrbno vzdrževanje vodnega ravnovesja je potrebno za zmanjšanje tveganja šoka, odpovedi ledvic in pljučnega edema.
Ponovna vzpostavitev vodnega ravnovesja pacienta z uporabo Parklandove formule (4 ml izotonične raztopine na kg za vsako odstotno točko opečene površine kože, 24 ur) in vzdrževanje diureze med 30 in 50 ml/uro ter centralnega venskega tlaka med 2 in 6 mmHg, ohranja hemodinamsko stabilnost.
Pri bolnikih z inhalacijskimi poškodbami se prepustnost kapilar poveča, spremljanje pljučnega arterijskega tlaka pa je poleg nadzora diureze koristno vodilo za obnavljanje tekočine.
Žrtve požara, spremljati je treba elektrolitsko in kislinsko-bazično ravnovesje
Hipermetabolično stanje opečenega bolnika zahteva natančno analizo prehranskega ravnovesja, da bi se izognili katabolizmu mišičnega tkiva.
Za oceno intenzivnosti metabolizma pri teh bolnikih so bile uporabljene napovedne formule (kot so Harris-Benedict in Curreri).
Trenutno so komercialno na voljo prenosni analizatorji, ki omogočajo resne indirektne kalorimetrične meritve, za katere se je izkazalo, da zagotavljajo natančnejše ocene prehranskih potreb.
Bolnikom z obsežnimi opeklinami (več kot 50 % površine kože) pogosto predpisujejo diete, katerih kalorični vnos je 150 % njihovega vnosa energije v mirovanju, da se olajša celjenje ran in prepreči katabolizem.
Ko se opekline celijo, se prehranski vnos postopno zmanjša na 130 % bazalnega metabolizma.
V primeru perifernih opeklin prsnega koša lahko brazgotinsko tkivo omejuje gibanje stene prsnega koša.
Esharotomija (kirurška odstranitev opečene kože) se izvede tako, da se naredita dva stranska reza vzdolž sprednje aksilarne črte, ki se začneta dva centimetra pod ključnico do devetega do desetega medrebrnega prostora, in dva druga prečna reza, raztegnjena med koncema prvega, tako da razmeji kvadrat.
Ta operacija mora izboljšati elastičnost prsne stene in preprečiti kompresijski učinek retrakcije brazgotinskega tkiva.
Zdravljenje opekline vključuje odstranitev nesposobne kože, nanos povojev, ki jih zdravimo z lokalnimi antibiotiki, zapiranje rane z začasnimi kožnimi nadomestki in presaditev kože z zdravih predelov ali kloniranih osebkov na opečeno mesto.
To zmanjša izgubo tekočine in tveganje za okužbo.
Okužbe so najpogosteje posledica koagulaza pozitivnega Staphylococcus aureusa in gramnegativnih bakterij, kot so Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli in Pseudomonas.
Ustrezna tehnika izolacije, tlak v okolju in filtracija zraka so temelj obrambe pred okužbo.
Izbira antibiotika temelji na rezultatih serijskih kultur materiala, odvzetega iz rane, ter vzorcev krvi, urina in izpljunka.
Antibiotikov se pri teh bolnikih ne sme dajati profilaktično, saj je mogoče z lahkoto izbrati odporne seve, odgovorne za okužbe, odporne na zdravljenje.
Pri posameznikih, ki so dlje časa imobilizirani, lahko heparinska profilaksa pomaga zmanjšati tveganje za pljučno embolijo, posebno pozornost pa je treba nameniti preprečevanju razvoja bolečine v tlaku.
Preberite tudi
Požari, vdihavanje dima in opekline: simptomi, znaki, pravilo devetih
Izračun površine opekline: pravilo 9 pri dojenčkih, otrocih in odraslih
Prva pomoč, prepoznavanje hudih opeklin
Kemične opekline: prva pomoč, nasveti za zdravljenje in preprečevanje
Električne opekline: Nasveti za zdravljenje in preprečevanje prve pomoči
6 dejstev o negi opeklin, ki bi jih morale poznati medicinske sestre
Poškodbe zaradi eksplozije: Kako posredovati pri pacientovi travmi
Kaj mora biti v pediatričnem kompletu prve pomoči
Kompenzirani, dekompenzirani in nepopravljivi šok: kaj so in kaj določajo
Opekline, prva pomoč: kako posredovati, kaj storiti
Prva pomoč, zdravljenje opeklin in opeklin
Okužbe ran: kaj jih povzroča, s kakšnimi boleznimi so povezane
Pogovorimo se o ventilaciji: kakšne so razlike med NIV, CPAP in BIBAP?
Osnovna ocena dihalnih poti: pregled
Nujne primere dihalne stiske: ravnanje s pacientom in stabilizacija
Sindrom respiratorne stiske (ARDS): terapija, mehansko prezračevanje, spremljanje
Neonatalna dihalna stiska: Dejavniki, ki jih je treba upoštevati
Znaki dihalne stiske pri otrocih: osnove za starše, varuške in učitelje
Tri vsakodnevne prakse za varnost vaših pacientov na ventilatorju
Koristi in tveganja predbolnišničnega upravljanja dihalnih poti s pomočjo zdravil (DAAM)
Klinični pregled: sindrom akutne respiratorne stiske
Stres in stiska med nosečnostjo: kako zaščititi mater in otroka
Respiratorna stiska: kakšni so znaki dihalne stiske pri novorojenčkih?
Sindrom akutne dihalne stiske (ARDS): Smernice za vodenje in zdravljenje bolnikov
Patološka anatomija in patofiziologija: nevrološke in pljučne poškodbe zaradi utopitve