Лечење болесника са акутном и хроничном респираторном инсуфицијенцијом: преглед

By Цристиано Антонино On 18. април 2023.

Респираторна инсуфицијенција, у својим различитим врстама, је стање које они који раде у хитним случајевима морају добро знати

Лечење пацијената са респираторном инсуфицијенцијом

Лечење пацијената са овом клиничком сликом је посебно сложено и са ризиком од смрти.

Зато је препоручљиво пажљиво проучити узроке, симптоме и последице, како би се што боље интервенисало.

Штавише, на крају чланка биће могуће пронаћи многе ад хоц увиде.

„Респираторна инсуфицијенција“ се односи на синдром узрокован немогућношћу целог респираторног система (не само плућа како се погрешно мисли) да обавља своје бројне функције, укључујући виталну функцију обезбеђивања адекватне размене гасова за тело (угљен-диоксид – кисеоник) и у мировању и под напором.

Код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом јавља се хипоксемија (смањење нивоа кисеоника у артеријској крви) која може бити повезана са хиперкапнијом (повећањем вредности угљен-диоксида) која потенцијално може бити фатална.

С обзиром да се ради о клиничком стању које се јавља у току различитих болести, оно се не сматра самосталном болешћу, већ синдромом.

Нормокапничка и хиперкапничка респираторна инсуфицијенција

У зависности од тога да ли утиче само на снабдевање кисеоником или и на уклањање угљен-диоксида, говори се о:

Нормокапничка (или парцијална или хипоксемична или тип И) респираторна инсуфицијенција: примећује се хипоксемија без хиперкапније, односно низак ниво ПаО2 у присуству нормалног нивоа ПаЦО2 (ПаО2 < 60 ммХг; ПаЦО2 < 45 ммХг).
Хиперкапничка (или глобална, или тотална, или тип ИИ) респираторна инсуфицијенција: примећују се и хипоксемија и хиперкапнија, односно ниски и високи нивои ПаО2 (ПаО2 < 60 ммХг; ПаЦО2 > 45 ммХг). У овом случају, посебно код тежих облика и оних са брзим почетком, вишак присутног угљен-диоксида чини крв киселом (тј. пХ артеријске крви пада испод 7.30). У првој фази, бубрези покушавају да пуферују и компензују овај вишак киселости, стављајући бикарбонате у циркулацију. Када чак и овај компензациони механизам постане недовољан, настаје респираторна ацидоза, стање које представља хитну медицинску помоћ.

Обе врсте се могу манифестовати у акутном или хроничном облику.

Постоји и трећи облик: погоршана хронична респираторна инсуфицијенција, која се назива и „акутна на хронична“, која је честа компликација код пацијената са ХОБП.

Друга могућа класификација заснива се на чињеници да се јавља само са физичким вежбама или чак у мировању, на основу чега разликујемо:

латентна респираторна инсуфицијенција: јавља се под напором, али НЕ у мировању;
манифестна респираторна инсуфицијенција: јавља се у мировању и може се погоршати под напором.

Акутно затајење дисања

Акутна респираторна инсуфицијенција је најтежи облик.

Озбиљност је такође повезана са брзином којом се респираторна инсуфицијенција манифестује, јер се инсуфицијенција може појавити са великом стопом промене вредности, чак и ако саме вредности остану унутар норме.

Хронична респираторна инсуфицијенција

Хронична респираторна инсуфицијенција је генерално мање озбиљна од акутног облика, али се из тог разлога не треба сматрати неопасном.

Јавља се спорије (месецима или годинама), а постоји и тежи облик који се зове „хронична погоршана респираторна инсуфицијенција”, поводом наглог брзог повећања ПаЦО2 током хроничног облика.

У овом случају терапије су ограничене, јер се враћају у пређашњу ситуацију (хронични облик).

Узроци акутне и хроничне респираторне инсуфицијенције

Акутна и хронична респираторна инсуфицијенција обично може бити резултат:

акутни плућни едем;
масивна плућна емболија;
тензиони пнеумоторакс;
хронична опструктивна болест плућа (ХОБП) која у комбинацији са хроничним или акутним обликом повећава опасност и ризик од смрти;
респираторни дистрес синдром;
бронхијална астма;
хемоторакс, као компликација током лечења;
повреда главе.

Узроци животне средине

постојаност на великој надморској висини чак и код здравих особа због разређивања О2;
средине са ниском концентрацијом О2.

Неуролошки и мускулоскелетни узроци

Гуиллан Барре синдром;
тетанус и ботулинум токсини;
тровање барбитуратима;
мијастенија гравис;
мишићне дистрофије;
булбар полиомијелитис;
тетраплегија;
кифо-сколиоза;
мобилни поклопац.

Кардиоваскуларни узроци

тешка плућна хипертензија;
конгенитална болест срца;
шок;
интрапулмонални артериовенски шантови;
плућна емболија;
инфаркт плућа.

Патологије плућног паренхима

едем плућа;
пнеумокониоза;
ателектаза;
пнеумоторакс;
ХОБП;
астма;
АРДС;
плућна фиброза;
Цистична фиброза;
упала плућа.

Остали узроци

микседемска кома;
тешка гојазност (2. или 3. степен).

Тип И респираторна инсуфицијенција је најчешћи облик, може се наћи у практично свим патолошким стањима која захватају плућа.

Неки од најчешћих су плућни едем или пнеумонија.

Тип ИИ се може наћи, на пример, код тешких облика хроничне опструктивне болести плућа (ХОБП) и астме.

Знаци и симптоми респираторне инсуфицијенције

Облици хроничне респираторне инсуфицијенције могу се окарактерисати повећањем циркулишућих црвених крвних зрнаца, компензационог система који тело спроводи у покушају да транспортује што више кисеоника.

Пацијенти са хроничном респираторном инсуфицијенцијом такође често имају срчано стање познато као хронично плућно тело, које карактерише промена структуре и функција десног дела срца (десна комора има задебљале и/или проширене зидове) за које се утврди да пумпају крв у плућној циркулацији која због промена у архитектури плућа има повишен крвни притисак (плућна хипертензија).

Знаци акутне респираторне инсуфицијенције

Клинички знаци и симптоми су повезани са променама гасова у крви:

А) Симптоми повезани са хипоксијом:

цијаноза: плавичаста боја коже, због присуства хемоглобина који није везан за кисеоник (смањени хемоглобин) у концентрацијама већим од 5 г/100мЛ;
тахипнеја;
полипнеа;
диспнеја (мада може бити одсутна);
тахикардија;
повећан крвни притисак;
периферна вазодилатација;
плућна артеријска хипертензија;
неуролошки поремећаји;
астенија и грчеви мишића;
кома

Б) Симптоми повезани са хиперкапнијом:

ацидемија: олигурија, хиперсекреција гастроинтестиналне киселине, чир на желуцу, слињење, хиперзнојење;
церебрална вазодилатација до интракранијалне хипертензије: оптерећујућа главобоља, повраћање, неуропсихички поремећаји;
сензорна утрнулост, хиперкапничка кома;
диспнеја.

Ц) Знаци хроничне респираторне инсуфицијенције

диспнеја;
астенија (умор);
хронична енцефалопатија;
хронична респираторна ацидоза;
хипертензија;
плућна хипертензија;
хронично плућно срце;
полиглобулија.

Дијагноза респираторне инсуфицијенције

Ниво ПаО2 (парцијални притисак кисеоника у артеријској крви) испод којег се говори о респираторној инсуфицијенцији је 60 ммХг.

Ова граница је изабрана јер је уско повезана са критичном тачком на кривој дисоцијације хемоглобина, испод које се крива стрми и мале промене у ПаО2 су довољне да значајно варирају садржај кисеоника у крви.

Слично, по конвенцији, за хиперкапнију је изабрана граница од 45 ммХг ПаЦО2.

За дијагнозу респираторне инсуфицијенције, лекар се ослања на:

Клиничка разматрања заснована на анамнези и физичком прегледу: процена стања свести пацијента, тражење узрочних коморбидитета, плућна и кардиолошка објективност.
Лабораторијски тестови: гасна анализа крви, засићење хемоглобина, артеријски пХ, концентрација бикарбоната, хематокрит, излучивање мокраће и функција бубрега (азотемија, креатининемија).
Дијагностичка слика: ЕКГ, спирометрија и други тестови плућне функције, ехокардиограм, рендгенски снимак грудног коша, ЦТ скенирање, ЦТ ангиографија, сцинтиграфија плућа.

Лечење респираторне инсуфицијенције

Циља су два:

идентификују и лече компликације повезане са респираторном инсуфицијенцијом које могу угрозити живот пацијента;
идентификовати и лечити основне узроке који су довели до инсуфицијенције респираторне функције.

Две од примарних дужности лекара у случају пацијената са АРФ су:

исправити хипоксију (могуће давањем кисеоника);
лечити било коју респираторну ацидозу која се може појавити.

Једноставна маска за кисеоник се користи у већини случајева, али боља алтернатива може бити вентури маска.

У акутнијим случајевима може се користити НИВ (неинвазивна вентилација) или механичка вентилација. корисна помагала могу бити назалне каниле или златне фарингеалне каниле типа гуедел / маио (које ће се, међутим, користити код пацијената са Глазговом 3 или АВПУ=У).

Проценат кисеоника који се даје пацијенту је одређен потребом да се постигне специфичан циљ засићења кисеоником, са СаО2 између 88% и 92%; са СаО2 између 96% и 97% у ИМА и можданом удару и 100% у трауматским догађајима.

И начин на који се примењује кисеоник, ФиО2 (проценат кисеоника) и количина О2 изражена у литрима/минути која се примењује, одређују се постизањем циља засићења који се жели постићи.

Аир Амбуланце 720×90 Асиде Лого - Асиде Лого Мастер

Лечење хроничне респираторне инсуфицијенције

Лечење се разликује у зависности од болести: поред фармаколошког (антибиотици, бронходилататори) може укључити и корекцију начина живота (уздржавање од пушења или алкохола, уравнотежену исхрану за смањење телесне тежине итд.).