Emergency Live | New partnership between Netcare and Qhubeka - Together for Traumatic Cycling Injuries

Бързо и мръсно ръководство за гръдна травма

By Кристиано Антонино On Септември 14, 2022

Нараняванията на гръдния кош са отговорни за 25% от всички травматични смъртни случаи годишно. Важно е всички доставчици на спешна медицинска помощ да бъдат подозрителни и бдителни, когато се сблъскат с пациент с гръдна травма

Наранявания на гръдния кош

Нараняванията на гръдния кош са причинени от травма с тъп предмет, проникваща травма или и двете.

Те често се срещат в:

Автомобилни злополуки
Падане от прекомерна височина (обикновено >15' вертикално)
Взривни наранявания (както първични, така и вторични)
Значителни удари в гърдите
Наранявания от компресия на гръдния кош
Огнестрелни рани (GSW)
Прободни/набодени рани

Различни наранявания/травми на гръдния кош, класифицирани според областта на засягане:

Нараняване на скелета (ребра, ключици, гръдна кост)
Белодробно увреждане (трахея, бронхи, бели дробове)
Сърце/големи съдове (миокард, аорта, белодробни съдове)

От решаващо значение е човек да има непокътната гръдна клетка, за да се осъществи адекватна вентилация.

Тъпото нараняване на гръдния кош, което води до неадекватна вентилация, може бързо да доведе до хипоксия и хиперкарбия.

Ацидоза и дихателна недостатъчност ще настъпят, ако спешните интервенции не бъдат предприети бързо.

Тъпите наранявания на гръдната стена включват фрактури на ребра от едно ребро до гръден кош, както и фрактури на гръдната кост.

Проникващата травма на гръдния кош може също да причини хипоксия с хипокарбия, тъй като инспираторното налягане се губи.

КАЧЕСТВО AED? ПОСЕТЕТЕ ЩАДКАТА НА ZOLL НА СПЕШНОТО ЕКСПО

Относно гръдна травма: Фрактура на ребро/гръдна кост

Фрактурите на ребрата са най-честата травма на гръдния кош.

Въпреки че е много болезнен за пациента, проблемът с фрактурата на ребрата обикновено не е самата фрактура, а с потенциала за вътрешно нараняване, което придружава фрактурите; като:

пневмоторакс
Хемоторакс
Сърдечно увреждане
Разкъсвания на черния дроб
Разкъсвания на далака

Фрактурите на първите 3 ребра са нечести; те са по-къси, по-твърди и са защитени от ключицата, лопатката и мускулите на горната част на гръдната стена.

Наличието на две или повече фрактури на ребрата на което и да е ниво на гръдния кош е свързано с по-висока честота на вътрешни наранявания.

Ребра 4–9 са най-често нараняваните ребра, тъй като са открити и относително неподвижни.

Тези ребра са прикрепени към гръдната кост отпред и гръбначния стълб отзад.

Ребра 9–11 fx. са свързани с висок риск от интраабдоминално увреждане, особено наранявания на черния дроб и далака.

Фрактура на гръдната кост и костохондрална сепарация (отделяне на гръдната кост от ребрата) често се причиняват от предна травма с тъпа сила.

Поради местоположението на сърцето непосредствено зад гръдната кост, сърдечни усложнения като контузия на миокарда могат да възникнат при счупена или изместена гръдна кост.

Забележка: Трудно ни е да разберем на сцената, но задържаният пътник е по-вероятно да получи фрактура на гръдната кост, отколкото необезопасен пътник.

ЛЮБОТЕН СИ? ПОСЕТЕТЕ ЩАНДИТЕ НА SPENCER НА АВАРИЙНО ЕКСПО

Гръден кош

Гръден кош се получава, когато 3 или повече ребра са счупени на две или повече места, създавайки свободно движещ се сегмент от стената на гръдния кош, движещ се парадоксално към останалата част на гръдния кош.

Сегментите на плета могат да бъдат разположени отпред, отстрани или отзад.

Разклатена гръдна кост може да бъде резултат от предна травма с тъпа сила, която отделя гръдната кост от всички ребра (костохондрално отделяне).

Дишането се повлиява от размахването на гърдите по 3 начина:

Работата на дишането се увеличава от загубата на целостта на гръдната стена и произтичащото от това парадоксално движение на сегмента на млатилото.
Дихателният обем се намалява от парадоксалното движение на сегмента на млатилото, компресиращ белия дроб от засегнатата страна по време на вдишване. Причинява се и от нежеланието/неспособността на пациента да поеме дълбоко въздух поради болката, която се получава при движение на сегмента на млатилото.
Белодробните контузии пречат на дишането, което води до ателектаза и лош обмен на газ през алвеоларно-капилярната мембрана.

Тези фактори допринасят за развитието на неадекватно дишане и хипоксия.

Белодробни наранявания

В допълнение към непокътната гръдна стена, непокътната и функционираща белодробна система и са необходими за осигуряване на адекватна вентилация.

Честите белодробни увреждания включват:

Белодробна контузия
Прост отворен/затворен пневмоторакс
Напрежен пневмоторакс
Хемоторакс
Травматична асфиксия.

Пневмоторакс възниква, когато въздухът се натрупа в плевралното пространство между белия дроб и вътрешната страна на гръдната стена.

Това е често срещано усложнение на тъпа и проникваща гръдна травма, която преминава през париеталната и висцералната плевра.

Пневмотораксите се класифицират като:

Обикновен пневмоторакс
Отворен пневмоторакс
Напрежен пневмоторакс
Обикновен пневмоторакс

Обикновен пневмоторакс възниква, когато дупка във висцералната плевра позволява на въздуха да излезе от белия дроб и да се събере в плевралното пространство.

Простият пневмоторакс най-често се причинява, когато счупено ребро разкъсва плеврата.

Може да настъпи без фрактура, когато тъпа травма се нанесе при пълно вдишване със затворен глотис (задържане на дъха).

Това води до драматичен скок на вътреалвеоларното налягане и възниква алвеоларна руптура. Обикновено известен като синдром на хартиената торбичка.

Лечение: пациентите често ще могат да поддържат собствените си дихателни пътища и да вентилират адекватно.

В такива случаи подайте кислород чрез NRB @ 12-15 lpm (SpO2 най-малко 94%). Поставете пациента на кардиологичен монитор и установете IV достъп.

КАРДИОЗАЩИТА И КАРДИОПУЛМОНАРНА РЕАМИКАЦИЯ? ПОСЕТЕТЕ КУТИЯТА EMD112 НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО СЕГА, ЗА да научите повече

Наблюдавайте EtCO2, ако е възможно, и обездвижете гръбначния стълб, ако е необходимо. Пациентите рядко се нуждаят от BVM или интубация.

Отворен пневмоторакс

Отвореният пневмоторакс възниква, когато дупка (обикновено по-голяма от никел) в гръдната стена и плеврата позволява на въздуха да се събира в плевралното пространство.

Въздухът може да влиза и излиза от дупката в стената на гръдния кош с вдишване, което води до сучеща рана на гръдния кош.

Лечение: Покрийте проникването, придружаващо отворения пневмоторакс, с оклузивна превръзка, залепена от трите страни.

Това ефективно създава еднопосочна клапа, която ще предотврати навлизането на въздух в гърдите през проникването по време на вдишване, но ще позволи на въздуха да излезе по време на издишване, предотвратявайки развитието на напрегнат пневмоторакс.

Има моменти, когато оклузивната превръзка няма да функционира правилно и въздухът ще се натрупа в гръдния кош.

Ако се постави оклузивна превръзка и се развият признаци и симптоми на напрегнат пневмоторакс, повдигнете ъгъла на превръзката, за да позволите на гръдния кош да се декомпресира.

Следващият кратък видеоклип показва правилното лечение на сучеща рана на гърдите.

Напрегнат пневмоторакс

Напрегнатото пневмо е истински спешен случай; възниква, когато дупка в белия дроб действа като еднопосочна клапа, позволяваща на въздуха да навлезе в гръдния кош при вдишване, но въздухът не може да излезе при издишване.

С всяко вдишване налягането в гръдната кухина се увеличава, което допълнително изпуска белия дроб.

Тъй като налягането продължава да нараства, медиастинумът се избутва към незасегнатата страна.

Това изместване кара кухата вена да се прегъва, намалявайки венозното връщане.

Това създава верижна реакция на намалено предварително натоварване, намален ударен обем, намален сърдечен дебит и в крайна сметка понижено кръвно налягане.

В крайна сметка ще започне да пречи на разширяването на белия дроб от противоположната страна на нараняването, намалявайки дихателния обем в здравия бял дроб.

Обструктивният шок и хипоксията са резултат от напрегнат пневмоторакс.

Ако напрегнатият пневмоторакс се влоши, ще настъпи изместване на медиастинума.

Тахикардията и хипотонията ще станат дълбоки, последвани от намалено ниво на съзнание.

Белодробните звуци ще отслабнат от незасегнатата страна и JVD ще възникне в резултат на намалено венозно връщане към сърцето при липса на съпътстваща хиповолемия.

Отклонението на трахеята, ако изобщо се наблюдава от EMS, е много късен признак и се появява ниско в шия.

Ще настъпи влошаваща се цианоза, загуба на съзнание и в крайна сметка смърт.

Лечение: лечението на тензионен пневмоторакс е декомпресия с игла, умение, обикновено достъпно само за доставчиците на ALS.

BLS доставчиците трябва да осигурят PPV на тези пациенти, докато бързо се транспортират до спешно отделение или се срещат с ALS звено.

Извършете декомпресия с игла, когато има съмнение за тензионен пневмоторакс, преди всяко друго лечение (Свържете се с MCP).

Процедура: 2-3”14 g катетър се вкарва във второто или третото междуребрие по средноключичната линия точно над горната част на реброто.

Важно е да използвате игла с подходяща дължина.

След вкарване на иглата в плевралното пространство през иглата излиза прилив на въздух, незабавна декомпресия на гръдния кош и доста бърза корекция на кардиореспираторния инсулт, характерен за напрегнатия пневмоторакс.

Катетърът се оставя на място, обикновено с флатерна клапа, която позволява на въздуха да излиза от гръдния кош, но не и да влиза отново.

Предлагат се търговски комплекти за иглена торакостомия от няколко производителя или може да се направи комплект с оборудване обикновено се намира на an линейка.

Тензионен пневмоторакс Лечение Доболнично

Хемоторакс

Хемоторакс възниква, когато кръвта се натрупа в плевралната кухина.

Може да възникне както при тъпа, така и при проникваща гръдна травма.

Кръвоизливът от нараняване на белодробния паренхим е най-честата причина за хемоторакс, но кървенето от такива наранявания има тенденция да се самоограничава поради компресивния характер на натрупващата се кръв, голямото количество тромбопластин (кръвен протеин, който подпомага коагулацията ), налични в белите дробове, и ниското белодробно артериално налягане, всички от които служат за улесняване на образуването на съсиреци и спиране на кървенето.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Големите наранявания на белодробния паренхим и на артериите и/или вените могат да кървят значително (повече от 1 литър) и да доведат до хиповолемичен шок.

Кръвоизливът от наранена интеркостална артерия може да бъде тежък, той се разклонява директно от аортата и е под високо налягане.

Натрупването на кръв измества и колабира белия дроб, намалява дихателния обем и компрометира вентилацията, което води до хипоксия.

Ако се остави да прогресира, може да се развие необичайно усложнение, наречено напрегнат хемоторакс, което ще се прояви подобно на напрегнатия пневмоторакс.

Пациентът с хемоторакс ще има затруднено дишане, намален или липсващ белодробен шум от засегнатата страна и гръден кош, който е тъп при перкусия. Освен това ще има признаци на шок, включително тахикардия; тахипнея; хладна, бледа кожа с изпотяване; и хипотония.

Лечение: Лечението на хемоторакса започва с оксигенация и IV достъп заедно с контрол на външното кървене.

Позволете приемлива хипотония, тъй като агресивното заместване на обема на течността може да разреди останалата кръв и нейните фактори на съсирване, като и двете могат да попречат на опитите на тялото да образува съсиреци, контрол на кървенето и хемостаза.

Травматична асфиксия

Травматичната асфиксия възниква, когато внезапни и тежки сили на смазване върху гърдите водят до обратен поток на кръв от дясната страна на сърцето през горната куха вена и в големите вени на шията и главата.

Клиничният преглед на пациента с травматична асфиксия ще разкрие цианоза на горните крайници, двустранен субконюнктивален кръвоизлив, оток, яркочервено лице и подут език.

Нарушеният церебрален кръвоток може да доведе до неврологични дефицити, променен психичен статус, променено ниво на съзнание или припадък.

Лечение: доболничното лечение на травматична асфиксия е основно поддържащо.

Въпреки драматичния вид, самото състояние често е доброкачествено при липса на интраторакални или интраабдоминални наранявания.

Осигурете гръбначен обездвижване ако механизмът на нараняване предполага възможност за гръбначен стълб или нараняване на връвта и дайте кислород, ако има съмнение за интраторакално нараняване или е налице хипоксия.

Започнете интервенции на ALS като O2, IV, сърдечен мониторинг и реанимация на обема на течности, ако са налице признаци на шок.

Сърдечно-съдови увреждания при гръдна травма

Уврежданията на интраторакалните компоненти на сърдечно-съдовата система често имат опустошителни и непосредствено животозастрашаващи ефекти.

Честите наранявания включват перикардна тампонада, тъпа сърдечна травма и тъпа аортна травма.

Тампонада на перикарда

Перикардната тампонада е натрупване на кръв в перикарда, което води до притискане на сърцето, нарушено сърдечно пълнене и намаляване на сърдечния дебит.

Острата перикардна тампонада е най-честа при пациенти с проникваща травма на гръдния кош и горната част на корема и рядко се свързва с травма с тъп предмет.

Среща се по-често при прободни рани, отколкото при огнестрелни рани.

След първоначалната проникваща травма перикардът запечатва дупката. Продължаващият кръвоизлив от увредения миокард изпълва перикардното пространство.

Перикардът е сравнително нееластичен и въвеждането дори на малки обеми (60-100 ml) кръв за кратък период от време ще доведе до тампонада.

Повишеното налягане в перикарда се предава на сърцето, притиска го и предотвратява адекватното вентрикуларно пълнене по време на диастола.

Това от своя страна намалява предварителното натоварване, ударния обем и сърдечния дебит.

Бързо настъпва драстична хипотония.

Резултатът от сърдечната компресия е повишено диастолно налягане.

Ще се развие стесняване на пулсовото налягане, тъй като систолното налягане спада с намален сърдечен дебит, но диастоличното налягане остава високо поради сърдечна компресия.

JVD може да се развие вторично на намалено венозно връщане към дясната страна на сърцето.

В допълнение към намаления сърдечен дебит, сърдечната тампонада намалява миокардната перфузия чрез компресия на коронарните артерии, намалявайки доставянето на миокарден кислород.

Класическите находки, свързани със сърдечната тампонада, включват хипотония, JVD и приглушени сърдечни тонове, трио признаци, известни общо като триада на Бек.

Тази триада е трудна за идентифициране в доболничната среда, тъй като аускултацията на сърдечните тонове може да се окаже трудна в шумни линейки.

С развитието на тампонадата ще се появят хипотония и тахикардия, както и стесняване на пулсовото налягане и евентуално пулсус парадоксус (спад на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mmHg по време на вдишване).

Лечение: Управлението на перикардна тампонада се съсредоточава върху контрола на дихателните пътища, оксигенацията и поддържането на вентилацията и циркулацията.

Признаците и симптомите на перикардна тампонада могат да имитират тези на напрегнат пневмоторакс, въпреки че наличието на двустранни белодробни шумове може да изключи последния.

При пациенти с хипотония бързото разширяване на обема с изотоничен кристалоид ще повиши венозното налягане, което води до повишено предварително натоварване и увеличен сърдечен дебит, повишавайки систолното налягане.

Тъпа сърдечна травма

Тъпа сърдечна травма е термин, представляващ спектър от миокардни увреждания, които включват:

Сътресението на миокарда описва форма на тъпа сърдечна травма, която не води до директно увреждане на миокарда.
Контузия на миокарда възниква при натъртване на миокарда, най-често при тъпа травма.
Руптурата на миокарда е остра травматична руптура на предсърдната или камерната стена.

Контузията на миокарда обикновено е резултат от травма с тъп предмет в областта на гръдната кост, която притиска сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб, което води до нараняване на миокарда.

Миокардното увреждане може да включва кръвоизлив в миокарда, оток, исхемия и некроза, всички водещи до сърдечна дисфункция.

Миокардна руптура възниква, когато тъпа травма води до повишаване на интравентрикуларното или интраартериалното налягане достатъчно значително, за да разкъса миокардната стена. Най-често е резултат от катастрофи с висока скорост; почти винаги е незабавно фатален.

Тъпото нараняване на аортата описва спектър от наранявания, които варират от малки разкъсвания в интимата на аортата (най-вътрешния слой на артерията) до пълна трансекция на аортата, което почти винаги е фатално.

До 90% от пациентите с тъпо увреждане на аортата умират на мястото на инцидента или в рамките на часове след приемането в болница.

Където и да попада в спектъра, тъпото нараняване на аортата е животозастрашаващо нараняване и обикновено е резултат от неограничен челен сблъсък или силен страничен тъп удар в гърдите.

Получените сили на срязване и разкъсване оказват напрежение върху аортата при артериозния лигамент и може да настъпи разкъсване.

Високият индекс на подозрение, базиран на разбирането на механизма на бързо забавяне на нараняването и признаците и симптомите на шок, трябва да предполага възможността за тъпа аортна травма.

Лечението на тъпи увреждания на аортата включва управление на дихателните пътища, оксигенация и вентилация и заместване на обема на течността при пациенти с тежка хипотония вследствие на предполагаема аортна трансекция.

Не прилагайте агресивно количество течност при пациенти, които не са хиповолемични, тъй като увеличеният интраваскуларен обем може да доведе до по-големи сили на срязване върху увредената васкулатура и влошаване на нараняването.

Както при всяка друга травма, бързото транспортиране до център за травми е от първостепенно значение.

Травмата на гръдния кош е много задълбочен и важен аспект от грижата за травма.