Вентилация с контролирано налягане: използването на PCV в началото на клиничния курс на пациента може да подобри резултатите

By Кристиано Антонино On Декември 8, 2022

Вентилацията с положително налягане (за разлика от вентилацията с отрицателно налягане) е основният подход към механичната вентилация от края на 1950-те години на миналия век

Най-ранните вентилатори с положително налягане изискват от оператора да зададе специфично налягане; машината доставяше поток, докато се достигне това налягане.

В този момент вентилаторът се включи в издишване, правейки доставения дихателен обем зависим от това колко бързо е достигнато предварително зададеното налягане.

Всичко, което причинява регионални промени в съответствието (като позиция на пациента) или резистентност (като бронхоспазъм), води до нежелано и често неразпознато намаляване на доставените дихателни обеми (и впоследствие хиповентилация) поради преждевременното циклиране на машината в експираторния фаза.

НОСИЛКИ, ВЕНТИЛАТОРИ НА БЕЛ ДРОБИ ДРУГИ, ЕВАКУАЦИОННИ КРЕСЛА: ПРОДУКТИ НА СПЕНСЪР НА ДВОЙНАТА ЩИПКА НА СПЕШНОТО ЕКСПО

Обемно-цикличната (VC) вентилация е въведена в края на 1960-те години

Този тип вентилация гарантира постоянен, предписан дихателен обем и е метод на избор от 1970-те години на миналия век.

Въпреки че дихателният обем е еднакъв с обемно-циклична вентилация, промените в податливостта или съпротивлението водят до повишаване на налягането, генерирано в белите дробове.

Това може да причини баротравма и волютравма. В известен смисъл решението на проблема с хиповентилацията създаде проблема с прекомерното налягане/обем.

КОНТРОЛ НА ВЕНТИЛАЦИЯ И НАЛЯГАНЕ

Повечето вентилатори от по-ново поколение се предлагат с режим на вентилация с контролирано налягане (PCV).

При PCV налягането е контролираният параметър, а времето е сигналът, който прекратява вдишването, като доставеният дихателен обем се определя от тези параметри.

Най-високият поток се осигурява в началото на вдишването, като зарежда горните дихателни пътища в началото на цикъла на вдишване и позволява повече време за уравновесяване на налягането.

Потокът се забавя експоненциално като функция на нарастващото налягане и предварително зададеното инспираторно налягане се поддържа за продължителността на времето за вдишване, зададено от оператора.

КАРДИОЗАЩИТА И КАРДИОПУЛМОНАРНА РЕАМИКАЦИЯ? ПОСЕТЕТЕ КУТИЯТА EMD112 НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО СЕГА, ЗА да научите повече

КЛИНИЧНИ ПРЕДИМСТВА

Несъответствието на вентилация/перфузия често възниква в белите дробове с нисък комплаянс, както се установява при възрастни дихателен дистрес синдром (ARDS).

Когато някои белодробни единици имат по-нисък комплайънс от други, газът, доставян с постоянна скорост на потока (като този, който обикновено се прилага чрез конвенционална обемна вентилация), следва пътя на най-малкото съпротивление.

ВОДЕЩАТА СВЕТОВНА КОМПАНИЯ ЗА ДЕФИБРИЛАТОРИ И СПЕШНИ МЕДИЦИНСКИ УСТРОЙСТВА'? ПОСЕТЕТЕ ЩАДКАТА НА ZOLL НА СПЕШНОТО ЕКСПО

Това води до неравномерно разпределение на вентилацията

Когато съответствието намалее в други белодробни единици, настъпва допълнително неправилно разпределение на дишането.

Най-податливите белодробни единици стават свръхвентилирани, а най-малко съвместимите белодробни единици остават недостатъчно вентилирани, причинявайки несъответствие на вентилация/перфузия.

Това често води до високо локално вентилационно налягане и увеличава потенциала за баротравма.

Постулира се1, че високият първоначален пиков поток и забавящият модел на инспираторния поток, използвани при PCV, могат да доведат до набиране на допълнителни белодробни единици и подобрена вентилация на алвеолите (с удължени времеви константи).

Тази забавяща форма на вълната на потока води до по-ламинарен въздушен поток в края на вдишването, с по-равномерно разпределение на вентилацията в белите дробове със значително различни стойности на съпротивление от една област на белия дроб до друга.2

Анализът на формата на вълната позволява на клинициста да оптимизира времето за вдишване, като допълнително намалява несъответствието на вентилация/перфузия.

Идеалното време за вдишване позволява на инспираторния и експираторния потоци да достигнат 0 L/min по време на механични вдишвания.

Ако инспираторното време за механични вдишвания е твърде кратко, вентилаторът преминава във фазата на издишване, преди инспираторното налягане да има достатъчно време да се уравновеси.

Това води до намален вдишван дихателен обем.

Чрез удължаване на инспираторното време на много малки стъпки е възможно да се увеличи доставяният дихателен обем и да се увеличи алвеоларната вентилация.

Все пак трябва да се внимава, за да се избегне прекаленото увеличаване на времето за вдишване; ако е твърде дълъг, експираторният поток не достига 0 L/min (базова линия), преди вентилаторът да премине във фазата на вдишване.

Това показва (но не определя количествено) наличието на присъщо положително крайно експираторно налягане (PEEP) или autoPEEP.

Ако инспираторното време се удължи до точката, в която се създава autoPEEP, може да се получи намален дихателен обем.

Един метод, използван за постигане на оптимално време за вдишване, е да се увеличи времето за вдишване на интервали от 0.1 секунди, докато издишаният дихателен обем намалее.

В този момент времето за вдишване трябва да се намали с 0.1 секунда и да се поддържа.3

Друга възможна опасност от задаване на твърде дълго време на вдишване е хемодинамичен компромис поради повишено интраторакално налягане.

PCV обикновено води до по-високо средно налягане в дихателните пътища.

Някои изследователи свързват това повишаване на интраторакалното налягане с хемодинамичен компромис, характеризиращ се с намален сърдечен дебит4 и значително намален сърдечен индекс.5

Понякога (особено при висока предварително зададена дихателна честота) не може да се достигне нулев поток при вдишване или издишване, създавайки парадокс.

Клиницистът трябва да реши дали да увеличи времето за вдишване или издишване, за да постигне най-желаните дихателен обем и хемодинамични резултати за конкретния пациент.

Формите на вълните на вентилатора могат да показват значителни промени, когато състоянието на болния бял дроб се промени, понякога за много кратко време.

Поради тази причина е важно внимателното и последователно наблюдение на кривата поток-време.

Проследяването на дихателния обем също е важно.

При PCV не съществува гаранция за дихателен обем в сравнение с обемната вентилация.

Пациентите могат да бъдат хипо- или хипервентилирани, тъй като настъпват промени в съответствието и резистентността.

ПРЕДИМСТВА НА PCV (вентилация с контролирано налягане)

Подобрено V/Q съвпадение

PCV се използва най-често при пациенти, като тези с ARDS, които имат значително намален белодробен комплайанс, характеризиращ се с високо вентилационно налягане и влошаваща се хипоксемия, въпреки високата фракция на вдишвания кислород (Fio2) и нивото на PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Чрез доставяне на механичното дишане с експоненциално намаляващ модел на потока, PCV позволява наляганията да се уравновесят в белодробните единици за предварително зададено време, което води до значително намалено налягане и подобрено разпределение на вентилацията.

Това намалява риска от баротравма, дължаща се на високото налягане, което често се изисква за вентилация на тези пациенти.

Проучвания 1,6-9 показват, че PCV подобрява артериалната оксигенация и доставката на кислород до тъканите.

Едно възможно обяснение за тази подобрена оксигенация е, че PCV причинява увеличаване на алвеоларното набиране, с намаляване на шунтирането и вентилацията в мъртвото пространство.3

Тъй като подобрената оксигенация е свързана с повишено средно налягане в дихателните пътища, 2,6,9 това средно ниво на налягане трябва да се запише преди превръщането в PCV; трябва да се направят корекции в нивата на PEEP и инспираторното време (ако е възможно), за да се поддържа постоянно средно налягане в дихателните пътища.

Някои автори също предполагат, че autoPEEP е тясно свързан с оксигенацията5 и препоръчват използването на autoPEEP като основна контролна променлива за оксигенацията.10

Изключително високото съпротивление на дихателните пътища, както се установява при тежък бронхоспазъм, води до сериозно несъответствие на вентилация/перфузия.

Високото съпротивление на дихателните пътища причинява много турбулентен газов поток, генерирайки високо пиково налягане и много лошо разпределение на вентилацията.

Експоненциално забавящата се форма на вълната на PCV създава по-ламинарен въздушен поток в края на вдишването.

Прилагането на дишане за определен период от време „шинира“ дихателните пътища, така че може да се получи по-равномерно разпределение на вентилацията към белодробните единици, които участват в газообмена.

Подобрена синхронност

Понякога търсенето на инспираторен поток на пациента надвишава способността за подаване на поток на вентилатора при VC вентилация. Когато вентилаторът е настроен да доставя фиксиран модел на потока, както при конвенционалната обемна вентилация, той не регулира инспираторния поток, за да отговори на нуждите от поток на пациента. При PCV вентилаторът отговаря на подаването на потока и търсенето на пациента, което прави механичните дишания много по-удобни и често намалява необходимостта от успокоителни и паралитици.

По-ниско пиково налягане в дихателните пътища

Същата настройка на дихателния обем, доставена от PCV спрямо VC, ще доведе до по-ниско пиково налягане в дихателните пътища.

Това е функция на формата на вълновата форма на потока и може да обясни по-ниската честота на баротравма и волютравма при PCV.

НАЧАЛНИ НАСТРОЙКИ

За PCV първоначалното инспираторно налягане може да се настрои като обемно-вентилационно плато налягане минус PEEP.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Настройките на дихателната честота, Fio2 и PEEP трябва да са същите като тези за обемна вентилация. Инспираторното време и съотношението инспираторно към експираторно (I:E) се определят въз основа на кривата поток-време.

Когато PCV се използва за висок инспираторен поток и високо съпротивление на дихателните пътища обаче, инспираторното налягане трябва да започне при относително ниско ниво (обикновено < 20 cm H2O) и времето за вдишване трябва да бъде относително кратко (обикновено < 1.25 секунди при възрастни), за да се избегне прекалено високи приливни обеми.

При промяна на която и да е от настройките на вентилатора трябва внимателно да се обмисли ефектът, който промяната ще има върху други променливи.

Промяната на инспираторното налягане или времето на вдишване ще промени доставения дихателен обем.

Промяната на съотношението I:E променя времето за вдишване и обратно.

Когато променяте дихателната честота, поддържайте инспираторното време постоянно, за да не промените дихателния обем, въпреки че това ще промени съотношението I:E.

Винаги наблюдавайте кривата поток-време, когато правите промени (за незабавно определяне на ефекта от промяната върху динамиката на дишането).

Следете за промени в оксигенацията, когато манипулирате променливи, които могат да променят средното налягане в дихателните пътища.

Увеличаването на PEEP при поддържане на постоянно пиково налягане в дихателните пътища - т.е. намаляването на инспираторното налягане със същото количество, както увеличението на PEEP - ще доведе до намаляване на доставяния дихателен обем.

Обратно, намаляването на PEEP с постоянно пиково налягане в дихателните пътища ще доведе до увеличаване на доставяния дихателен обем.

ПРЕХОД КЪМ PCV (вентилация с контролирано налягане)

В нашата институция ранният преход към PCV за лица с риск от белодробни усложнения (ARDS, аспирационна пневмония и други подобни) изглежда подобрява резултатите чрез предотвратяване на някои от опасностите, свързани с механичната вентилация, като баротравма.

Бъдещите проучвания трябва да изследват ролята на PCV в началото на клиничния курс на пациента, когато дихателната недостатъчност може да е по-лека и общото физиологично състояние може да бъде по-добро.

Подобрението след започване на PCV не винаги е незабавно.

Въпреки че намаленото пиково налягане в дихателните пътища често се наблюдава веднага, други подобрения могат да се появят само след няколко минути или часове.

Например, често има първоначално намаляване на насищането с кислород, тъй като преди това недостатъчно вентилирани единици започват да участват в газообмена, причинявайки незабавно несъответствие на вентилация/перфузия.

При липса на признаци на хемодинамичен компромис се препоръчва пациентът да бъде оставен в PCV, докато не настъпи пълно стабилизиране.

Обратните I:E съотношения не винаги са необходими.

Ранно публикувани доклади6,8,10 показват, че обратните I:E съотношения винаги трябва да се използват с PCV.

По-нови публикувани доклади3,5 поставят под въпрос полезността на тази концепция.

Много е писано за ефектите на обратните съотношения I:E върху хемодинамичните параметри, като сърдечен дебит и налягане на белодробното капилярно заклиняване.

Някои изследователи1,6,8 са установили, че PCV има малък или никакъв ефект върху хемодинамичните променливи, докато други4,5 предполагат значителни ефекти върху тези параметри.

Едно скорошно проучване3 установи, че използването на обратно съотношение I:E не е универсално необходимо.

Всички неблагоприятни хемодинамични ефекти на обратните I:E съотношения ще варират от пациент на пациент.

Независимо дали се използват обратни съотношения или не, индивидуалните хемодинамични параметри трябва да се наблюдават доколкото е възможно и трябва да се предприемат коригиращи действия, ако възникнат неблагоприятни ефекти.

Например, високият autoPEEP ще изисква увеличаване на времето E с намаляване на дихателната честота или увеличаване на съотношението I:E (от 1:1 до 1:1.5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящите микропроцесорни вентилатори ни дадоха възможността да преразгледаме стара форма на вентилация с много по-голяма безопасност и ефективност.

Проучванията върху PCV стават все по-често срещани в медицинската литература и се съобщават благоприятни резултати за целия спектър от пациенти, от педиатрични до възрастни популации.

За да бъдат в крак с информационната експлозия на PCV и да прилагат този вентилационен режим безопасно и ефикасно, RCP трябва да имат задълбочено разбиране на основните концепции на PCV.

Референции:

Abraham E, Yoshihara G. Кардиореспираторни ефекти на вентилация с контролирано налягане при тежка дихателна недостатъчност. Гръден кош. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Вентилация с контролирано налягане при ARDS: практически подход. Гръден кош. 1997; 112: 1102-1106.
Хауърд WR. Вентилация с контрол на налягането с вентилатор Puritan-Bennett 7200a: прилагане на алгоритъм и резултати при 14 пациенти. Респираторни грижи. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Ефекти на вентилацията с обратно съотношение върху кардиореспираторните параметри при тежка дихателна недостатъчност. Гръден кош. 1992; 102: 1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Кардиореспираторни ефекти на вентилация с контролирано налягане с и без обратно съотношение при синдром на респираторен дистрес при възрастни. Гръден кош. 1993; 104: 871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Контрол на налягането вентилация с обратно съотношение като метод за намаляване на пиковото инспираторно налягане и осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация. Гръден кош. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Вентилаторно лечение на пациенти с белодробна контузия. Am J Surg. 1996; 172: 529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Вентилация с обратно съотношение с контролирано налягане при тежка дихателна недостатъчност при възрастни. Гръден кош. 1988;94:7855-7862.
Армстронг BW, MacIntyre NR. Вентилация с обратно съотношение с контролирано налягане, която избягва задържането на въздух при респираторен дистрес синдром при възрастни. Crit Care Med. 1995; 23: 279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Успешен компютъризиран протокол за клинично управление на вентилация с обратно съотношение на контрол на налягането при пациенти с ARDS. Гръден кош. 1992; 101: 697-710.