Provádění kardiovaskulárního objektivního vyšetření: průvodce

By Cristiano Antonino On 8. 2023

Kardiovaskulární objektivní test je důležitým krokem na úrovni jednotky intenzivní péče, protože mnoho nemocí, které vyžadují primární nebo sekundární přijetí na JIP, se týká samotného kardiovaskulárního systému.

Lze pochopit, jak důležitou roli ve fyziologii a především v patofyziologii hraje znalost fyzikálního hodnocení kardiovaskulárního systému.

V této kapitole nechceme vyčerpat široké pole klinické kardiovaskulární vědy, ale poskytnout nástroj pro systematickou analýzu pacienta s ohledem na klinickou stabilitu a arteriální a venózní cévní systém.

KARDIOVASKULÁRNÍ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ: KONTROLA

Při kardiologickém objektivním testu stojí vyšetřující vpravo od pacienta, přičemž pacient může ležet na zádech, ležet na levém boku nebo sedět (na pravé straně lůžka nebo se zvednutým čelem); obecně na JIP je pacient umístěn na zádech s úzkým okrajem mobilizace.

Celkové hodnocení se provádí u pacienta vleže, zatímco levý bok je vyhrazen pro lepší hodnocení bodového ikteru nebo přítomnosti mitrálního chlopenního šelestu; v sedě se lépe hodnotí charakteristika aortálního šelestu.

Dýchání: přítomnost tachypnoe je jedním z nejcitlivějších příznaků indikujících kardiorespirační patologii; je třeba posoudit frekvenci, rytmiku a hloubku dechových aktů (u pacienta se posuzují nevědomě, jinak je tendence k hyperventilaci). Posuzuje se také přítomnost ortopnoe a/nebo dyspnoe.

Kůže: V hemodynamice je kůže jedním z orgánů nejviditelněji hodnocených z hlediska barvy, jugulárního turgoru a tlakových pulzů; více podrobností o užitečnosti analýzy kůže v tomto ohledu naleznete v kapitole o šoku (kapitola 6).

Prekordiální návrh: výstupek z hrudního koše celé prekordiální oblasti; označuje vrozenou srdeční vadu/raný život, kdy je hrudník ještě deformovaný.

PALPAČNÍ V KARDIOVASKULÁRNÍM OBJEKTIVNÍM VYŠETŘENÍ

Srdeční palpace v rutinním klinickém prostředí se zdá být málo užitečná, a proto se špatně provádí; obvykle se provádí pomocí ruky se 2 plochými prsty (obvykle ukazováčkem a prostředníkem) na normálním místě hrotu itto, s dlaní umístěnou na levé parasternální čáře.

Pomocí palpační analýzy se hodnotí místo/velikost hrotu itto.

Ještě před několika desítkami let to bylo možné studovat pomocí apikokardiogramu (APG), který hodnotil pozitivní/negativní výchylku různých vln získaných z přenosu hrotu ichtyto na hrudní stěně.

Ichthyto špičky: je definován jako přenos kontrakce mezikomorové přepážky přes hrudní stěnu; obecně má rozměry podobné minci a je umístěna před srdečním apexem; prostřednictvím jeho prostorových modifikací a různého načasování nástupu lze získat informace o srdečních komorách.

Načasování apex beatu:

systola: V normálních případech normální pulsace znamená krátkodobý pohyb kůže směrem ven na začátku systoly s návratem do výchozí polohy na konci systoly.

V případě hyperkinetické pulsace dochází k ichthusu s větší amplitudou a obecně v důsledku hyperdynamických kardiovaskulárních situací (jako jsou hyperkinetické syndromy); může dojít k protrahované pulsaci se zvedajícím ichthusem, dlouhého trvání, která vždy ukazuje na srdeční patologii (jako je hypertrofie levé komory nebo ventrikulární aneuryzma) nebo reentrantní pulsaci definovanou jako významný reentry punktálního ichthu , který je detekován na konci systoly; v tomto případě vzniká diferenciální diagnóza mezi formami konstrikční perikarditidy/pleuroperikardiálních adhezí (s rozsáhlým re-entry) a komorovým přetížením (s ohraničeným re-entry).

Presystole: Pre-systolický hrot ichthis je způsoben flutterem síní, který obvykle představuje taktilní ekvivalent IV tónu v situacích, kdy je zvýšený komorový telediastolický tlak.

Typicky se jedná o situace s ventrikulární hypertrofií, ischemickou chorobou srdeční, ventrikulárním aneuryzmatem, arteriální hypertenzí a/nebo valvulární/subvalvulární aortální stenózou.

Protodiastol: typicky kvůli přeplnění komory, je to hmatový ekvivalent tónu III, v situacích závažné komorové patologie, jako je mitrální insuficience, interventrikulární/interatriální defekty a/nebo městnavé srdeční selhání.

Umístění ictus cordis:

Normální ictus cordis: lokalizováno v 5. mezižeberním prostoru, 1 cm mediálně od levé hemiklavikulární linie, jejíž počátek vzniká předním a pravým stočením apikální oblasti (patřící k levé komoře), ke které dochází na začátku systoly (v důsledku spirály uspořádání myokardiálních vláken).

Hypertrofie levé komory: pokud je to značné, přepážka se otáčí kolem své hlavní osy proti směru hodinových ručiček (takže levé komory se stanou více přední); v případě koncentrické hypertrofie se srdeční yctus stává výraznějším, rozsáhlejším než normálně, zatímco v případě excentrické hypertrofie se srdeční yctus posouvá doleva a inferiorně.

Hypertrofie pravé komory: přepážka se otáčí kolem hlavní osy ve směru hodinových ručiček (pravé komory se stávají více vpředu) s levým parasternálním/epigastrickým impulsem generovaným přední stěnou pravé komory, který je nejlépe palpován Tenarovou eminencí ruky ( umístěné na levé parasternální úrovni).

KARDIOVASKULÁRNÍ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ, BICÍ:

V kardiovaskulární oblasti se perkusní technika nepoužívá, protože nepřidává žádné další klinické informace k informacím získaným z dobrého objektivního testu, je také nepřesná a má pochybnou diagnostickou užitečnost.

AUSKULACE:

V kardiovaskulární oblasti se auskultace zaměřuje na vnímání turbulentních pohybů krve a její vibrace proti srdečním chlopním a/nebo stěnám tepen tak, aby byly vnímány fonendoskopem (na různých frekvencích).

Auskultační ohniska jsou body maximální intenzity, ve kterých lze slyšet zvuky přicházející z konkrétní chlopně; mitrální ohnisko vnímáme na itto hrotu, trikuspidální ohnisko na levém V mezižebří na levé parasternální čáře, aortální ohnisko na úrovni pravého II mezižeberního prostoru na pravé hemiklavikulární čáře a pulmonální ohnisko na pravé hemiklavikulární čáře. úroveň mezižeberního prostoru vlevo II na levé hemiklavikulární čáře.

Dále je zde Erbova oblast, lokalizovaná v úrovni mezižeberního prostoru vlevo III na levé půlklavikulární čáře (bezprostředně pod plicním ohniskem), kde lze lépe vnímat určité aortální patologie.

Auskultační oblasti jsou různé periferní oblasti, které jsou nejprve dosaženy různými srdečními tóny; každý hluk se může rozšířit do oblastí své vlastní kompetence (zejména mitrální zvuky se mohou šířit široce), takže pouze odečítacím efektem lze odvodit, že šelest v axilární oblasti je mitrální kompetence a šelest při krk úroveň je ve výhradní kompetenci aortální chlopně.

KARDIOVASKULÁRNÍ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ: PRVNÍ TÓN

První srdeční tonus představuje přeměnu akustické energie krve na mitrální/trikuspidální chlopni (podle některých autorů je dán kombinací obou chlopní, podle jiných nikoli), která určuje začátek systoly; je strukturován třemi složkami: první nízkofrekvenční složkou, následovanou hlavní složkou s vysokou frekvencí a vysokou amplitudou a končící poslední nízkofrekvenční složkou.

Struktura prvního tónu se nazývá trojfázová.

I fáze: představuje první pohyby stěny komory, která se rychle napíná kolem nestlačitelného ejekčního objemu;

Fáze II: představuje zvýšení tlaku v důsledku komorové kontrakce, s přidruženou vibrací atrioventrikulárních chlopní, které generují vysoké a intenzivní frekvence (ve skutečnosti představuje hlavní složku prvního tónu);

Fáze III: představuje zvýšení tlaku proudícího do velkých cév s oscilací jejich kořenů;

Intenzita prvního tónu je vázána a přímo koreluje na inotropismu (ΔP/Δt), na tuhosti chlopňových hrbolků (v případě mitrální stenózy může vzniknout uzavírací puk) a na chlopni. Ve skutečnosti větší intenzita indikuje přítomnost vzdálených cípů chlopně v telediastole (jako při tachykardii) a nižší intenzita indikuje přítomnost bližších cípů chlopně v telediastole (jako u bradykardie).

Ve skutečnosti je třeba mít na paměti, že pohyb mitraglio/trikuspidální chlopně je maximálně otevřený během první fáze diastoly a poté se pomalu přibližuje v pozdní fázi; tato pozdní fáze je redukována, dokud nevymizí v případě tachykardie.

Z toho plyne pochopení toho, co bylo řečeno dříve o intenzitě prvně jmenovaného souvisejícího se srdeční frekvencí.

KARDIOVASKULÁRNÍ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ, DRUHÝ TÓN

Druhý tón představuje přeměnu akustické energie krve na aortální (neboli plicní) chlopni, která určuje nástup diastoly; druhý tón má vyšší výšku než první tón, mnohem intenzivnější v horních auskultačních ohniscích.

Tón je způsoben uzavřením semilunárních chlopní generovaných retrográdními proudy v důsledku poklesu tlaku v komoře během fáze uvolnění, což má za následek vibraci cévních stěn.

Intenzita tónu závisí na hodnotách tlaku obsažených v různých segmentech ventilu; proto je aortální složka obvykle mnohem intenzivnější.

Fyziologické rozdělení: Je normální, že během nádechu je vzdálenost mezi A2 a P2 přibližně 0.04 s, zatímco při výdechu se A2 vrací synchronně s P2.

Zdá se, že tento jev souvisí s přítomností většího venózního návratu krve během inspirační fáze do pravých komor (viz kapitola 2.7.2), což vyžaduje delší dobu vyprazdňování komory.

Fyziologické zdvojení může být akcentováno konstantně (zejména v případě plicní stenózy) nebo může být modifikovatelné dýcháním, ale stále více akcentováno (jako v případě blokády pravé větve).

Pevné dělení: Pevné dělení je definováno jako vzdálenost tónů, která zůstává konstantní mezi A2 a P2 (obecně asi 0.03-0.08 s); tento mechanismus je spojen s přítomností levo-pravého zkratu, kdy se při výdechu objevuje zvýšená náplň pravých komor (jako v případě průchodnosti Botallo ductus, interatriálního defektu atd.).

Během inspirační fáze tedy dochází ke „klasickému“ mechanismu fyziologického zdvojení a během výdechové fáze vede snížení tlaku v pravých komorách (v důsledku snížení žilního návratu) ke zkratu s následným zvýšením lokálního tok a přetrvávání zdvojení, které zůstává fixováno při auskultaci.

Paradoxní štěpení: je definováno jako štěpení, kdy se během nádechu A2 stává synchronním s P2, zatímco během výdechu se vzdálenost mezi P2 a A2 prodlužuje na cca 0.04 sec.

Jedná se o jev související s opožděným uzávěrem aortální chlopně jako v případě stenózy aortální chlopně, výrazné hypertenze, dekompenzace levé komory atd.).

TŘETÍ TÓN PŘI CARDIOVASKULÁRNÍM OBJEKTIVNÍM VYŠETŘENÍ:

Třetí tón je definován jako nízkofrekvenční protodiastolický tón, slyšitelný v komorách (zejména na levém hrudním okraji) jako tupý zvuk, vyskytující se přibližně 0.12-0.15 s po druhém tónu (je tedy obecně dobře slyšitelný). , jehož přítomnost vede ke vzniku protodiastolického cvalu (komorového původu).

Předpokládá se, že tvorba třetího tónu souvisí s atrioventrikulárním tlakovým rozdílem se dvěma možnými původy:

Chlopenní původ: dochází k prasknutí chordae tendineae v důsledku nadměrného tlaku v otvoru atrioventrikulární chlopně; toto náhlé cvaknutí (spojené s extrémně tuhými strukturami nebo naopak velmi uvolněné) by vytvořilo zvuk.

Svalový původ: vibrace vznikají ve svalstvu levé komory v důsledku rychlého a náhlého plnění (jako u diastolické dysfunkce nebo těžké systolické dysfunkce).

Přítomnost třetího tonu může být u mladých lidí po fyzické námaze parafyziologická, zatímco u dospělých téměř vždy ukazuje na komorové přetížení diastolického původu s komorovou insuficiencí.

KARDIOVASKULÁRNÍ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ, ČTVRTÝ TÓN:

To, co se nazývá čtvrtý tón, je telediastolický (nebo také presystolický) tón, slyšitelný jako nízkofrekvenční tupý zvuk, který vzniká asi 0.06-0.10 sec po vlně P na EKG, těsně před prvním tónem; jeho přítomnost vede ke vzniku presystolického cvalu (síňového původu).

Předpokládá se, že původ čtvrtého tónu je produkován síněmi v důsledku nadměrné krevní komprese, zejména při systole síní se zvýšenou kontraktilní aktivitou samotné síně (viz kap. 2.7.4).

Hlavními příčinami jsou arteriální hypertenze, těžká stenóza aortální chlopně (s maximálními gradienty většími než 70 mmHg), hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, ischemie myokardu, mitrální insuficience.

JINÉ HLUKY

Opening Snap: toto je otevření mitrální chlopně, které je často častější než relativní šelest; je to vysokofrekvenční zvuk, který se objeví po 0.07-0.12 sec od druhého tónu, dobře slyšitelný v levé parasternální oblasti při zavedení ipsilaterálního IV costa, s intenzitou nezávislou na inspirační fázi.

Má se za to, že souvisí s náhlým napětím mitrálních cípů (jako rozvinutí plachet na lodi) kvůli důležitému tlakovému rozdílu mezi síní a komorou.

Intenzita a zpoždění zvuku závisí na anatomických změnách chlopní (jako jsou kalcifikace) a na velikosti transvalvulárního tlakového gradientu.

Otevírací prasknutí zmizí, když se cípy stanou příliš tuhými a již nejsou flexibilní a/nebo je-li přítomna mitrální insuficience.

Od:

-mitrální stenóza (nejčastější stav);

- mitrální regurgitace;

-propustnost Botallova kanálu;

-defekt komorového septa;

- atriální myxom;

-chlopenní protéza;

-parafyziologické (po fyzické námaze v důsledku průtokové hyperkineze).

Protosystolický klik: je to ejekční klik, ekvivalentní otevření aortální a/nebo plicní semilunární chlopně (v případě stenózy chlopně) nebo z kořene aorty (u pacientů bez patologie chlopně); je to zvuk související se třetí fází první tónové složky, způsobený vibrací kořene velkých cév.

Obecně je způsobena stenózou aortální chlopně, hyperkinetickými stavy (v důsledku zrychlené ejekce z levé komory), aortosklerózou (zejména u starších pacientů) a/nebo hypertenzní kardiovaskulopatií (kvůli přítomnosti klikatého, sklerotického, nevyhovujícího aortálního kořene spojené se zrychlenou ejekcí z levé komory).

Mezo-telesystolické cvaknutí: toto je cvaknutí, ke kterému dochází v mezo-telesystolické fázi (mnohem později než proto-systolické cvaknutí), často mylně považováno za tón zlomku sekundy.

Obecně je to způsobeno různými situacemi, jako je asynchronní dyskineze/kontrakce myokardu, dysfunkce papilárních svalů, mitrální prolaps (z myxomatózní degenerace s protruzí hrbolků do síně).

Perikardiální tření: perikardiální třecí hluk je obvykle trifázický (skládá se ze systolické, protodiastolické a presystolické složky), vzácněji je bifázický nebo monofázický.

Vyznačuje se tím, že se zvýrazňuje při nádechu snížením bránice, přičemž parietální perikardium a přední viscerální perikardium se spojují.

Obecně má drsný a pronikavý zabarvení, které je někdy vnímáno jako vibrace, přechodného charakteru a mizí kvůli nadměrnému perikardiálnímu výpotku.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Zvuk kardiostimulátoru: toto je považováno za „zvláštní zvuk“ produkovaný elektrickým kardiostimulátorem v důsledku difúze elektrického proudu do blízkých mezižeberních nervů, což způsobuje kontrakce mezižeberních svalů.

Při nádechu má tendenci snižovat intenzitu.

Obvykle jde o hluk jasně odlišitelný od srdečních tónů.

Cvalové rytmy: sekvence tří úhozů, ve kterých je přidaný tón systolického/diastolického původu (což jsou tóny III nebo IV), jsou jako takové definovány a obecně se vyskytují s rychlou frekvencí.

Jsou to slabé, nízkofrekvenční tóny (proto lze hodnotit zvonkem fonendoskopu) slyšitelné u pacienta vleže na zádech, zatímco se zdají slabší, pokud pacient sedí nebo je v ortostáze.

Systolický cval: toto je systolický přidaný zvuk (který může být buď protosystolický, mezosystolický nebo telesystolický), kde se přidaný zvuk nazývá klik-systolický.

Intenzita se může značně lišit, zejména v závislosti na poloze pacienta a dechových aktech; nejlépe je slyšet v apikosternální oblasti.

Diastolický cval: je diastolický přidaný hluk různého původu; může být síňového původu (presystolický), kde je přidaný tón IV tón, komorového původu (protodiastolický), kde přidaný tón je tón III, nebo sumačního (obvykle mezodiastolického), kde je přidaný tón způsoben fúzí III s IV tónem, stav dále zvýhodněný zkrácením diastoly tachykardií; v těch vzácných případech, kdy nedochází k úplnému splynutí dvou přidaných tónů a dochází ke „čtyřrytmu“ (lokomotivnímu rytmu).

SRDEČNÍ šelesty:

Krevní turbulence jsou základem fyzikálního vysvětlení šelestu, definovaného jako vnímání turbulentního pohybu krve; na základě poměru (poloměr x rychlost x hustota)/viskozita se získá Reynoldovo číslo; při konstantní hustotě a viskozitě (s výjimkou onko-hematologických patologií) může poloměr struktury a rychlost krve vést ke zvýšení Reynoldova čísla, tedy ke vzniku turbulentního pohybu.

Lze tedy říci, že vysoká rychlost, lokální stenóza, vaskulární ektázie a kombinace stenóza/ektázie vedou ke zvýšenému turbulentnímu pohybu krve, tedy zvýšenému foukání.

Lokalizace: jako zásadní se jeví popsat výchozí oblast šelestu (mitrální, trikuspidální, aortální, plicní) a jeho ozáření (směrem k axile, ke krku atd.).

Načasování: načasování šelestu je jednou ze základních charakteristik pro klasifikaci šelestu a ve skutečnosti je založeno na fázi srdečního cyklu, ve které se vyskytují (systolický/diastolický/kontinuální). Kromě toho mohou být stratifikovány podle dílčí fáze srdečního cyklu, ve které se vyskytují: „proto“, pokud jde o časnou fázi, „mezo“, pokud jde o střední fázi, „tele“, pokud jde o fázi. pozdní fáze a „panev“, když se jedná o celou fázi.

Intenzita: klasicky je intenzita dechů kategorizována na stupnici od 0 do 6, kdy dech 1/6 se jeví jako velmi slabý, velmi tichý a obecně je ocenitelný ne okamžitě, ale pouze při přiměřené koncentraci a tichu, dech o intenzitě 2/6 se jeví jako mírná (tichá), ale při auskultaci okamžitě znatelná. Dechy o intenzitě 3/6 jsou definovány jako středně slabé, střední intenzity a dobře slyšitelné, zatímco dechy o intenzitě 4/6 jsou definovány jako intenzivní (hlasité) s chvěním, které se zdá znatelné, když je fonendoskop plně podepřen. Intenzita 5/6 potáhnutí jsou intenzivní (hlasité) s toulec, který je znatelný i při částečně odděleném fonendoskopu a intenzita 6/6 potáhnutí jsou velmi intenzivní s toulec, který je znatelný i při zcela odpojeném fonendoskopu.

Tvar: šelesty lze definovat i podle jejich časového průběhu, klasicky rozvrstvit do tvarů crescendo nebo decrescendo, případně tvary kosočtverců (když mají fázi crescendo a decrescendo).

Frekvence: dechy jsou klasifikovány podle zvukové frekvence, při které jsou vnímány, na nízkofrekvenční formy (kolem 80 Hz), středně frekvenční formy (kolem 80-150 Hz) a vysokofrekvenční formy (nad 150 Hz).

Kvalita: kvalita dechu je zvláštní charakteristika, která závisí na typu chlopně a typu vzniklého poškození, protože tyto dva aspekty určují intenzitu a typ turbulentního pohybu. Můžete mít drsný dech (s drsnou kvalitou), sykavý dech, cvrlikavý dech, sladký dech (s hudebním charakterem) nebo dech s jinými zvláštními vlastnostmi (pláč racka atd.).

Systolické nádechy:

Od vyhození: šelest se vyskytuje v systole (před nebo po otevření semilunárních chlopní), s „kosočtvercovým“ tvarem, generovaným transvalvulárním tlakovým rozdílem (mezi komorou a tepnou). Závažnost valvulopatie koreluje se zpožděním maximální intenzity šelestu: čím pozdější intenzita, tím větší obstrukce. Typicky z aortální chlopenní stenózy: (chlopenní i subvalvulární), z hypertrofické kardiomyopatie (diferenciální diagnóza s valvulární stenózou, ale obvykle nemá druhý tón, protože je pokryta šelestem, který začíná před otevřením chlopně), z podmínek vysokého průtoku (čím větší je systolický výdej, tím větší je „průtokový šelest“) a v případech postvalvulární ektázie.

Z regurgitace: v těchto případech se šelest vyskytuje v systole, při izovolumetrické kontrakci (proto zahrnuje tón I) a intenzita/trvání je paralelní s tlakovým gradientem přes ústí, kde vzniká. Je to typicky způsobeno retrográdním průtokem krve z komor do síně přes AV ústí, které je inkontinentní a/nebo kvůli přítomnosti interventrikulárního defektu; pan-systolická forma souvisí s téměř konstantním tlakovým rozdílem, kvalita je obecně „foukající“ díky vysokému tlaku a úzkému otvoru. Intenzita šelestu koreluje se závažností valvulopatie. Typicky z mitrální insuficience, interventrikulárního defektu, trikuspidální insuficience.

Diastolické šelesty:

Od vyhození: šelest se objevuje na konci diastoly, telediastolický (někdy mezo/telediastolický), často s pre-systolickým zesílením v důsledku složky systoly síní.

Je důsledkem stenózy chlopně (nejčastěji mitrální chlopně) také částečným splynutím dvou cípů a/nebo chordae tendineae.

Tvar šelestu souvisí s transvalvulárním tlakovým rozdílem s presystolickým zvýrazněním v důsledku zvýšeného nitrosíňového tlaku.

Z regurgitace: šelest se objevuje na začátku diastoly, klesá, s proměnlivou dobou trvání; je typicky způsobena aortální insuficiencí nebo plicní insuficiencí s transvalvulárním tlakovým gradientem vznikajícím v důsledku inkontinence semilunárních chlopní. Závažnost koreluje s dobou trvání šelestu.

Nepřetržité potahy:

Nepřetržité šelesty jsou šelesty, které přetrvávají během systoly a diastoly bez přerušení, typicky kvůli přítomnosti zkratů mezi cévami; šelest vzniká v diferenciální diagnostice s valvulopatií.

Typickými formami kontinuálního šelestu jsou průchodnost Botallova vývodu (nejčastější stav v populaci), přítomnost zkratů v aorto-pulmonálním okně, přítomnost vysokých interatriálních defektů s nedostatečností aortální chlopně, ruptura aneuryzmatu aorty. sinus Valsalva v síni nebo pravé komoře, přítomnost šelestu štítné žlázy (v případě hypertyreózy), přítomnost žilního bzučení (zrychlený žilní tok) a/nebo přítomnost periferních morfologických abnormalit nebo chirurgických anastomóz.

NEPATOLOGICKÉ šelesty:

Nález šelestu není vždy známkou patologie; existuje mnoho situací, kdy je nález šelestu pouhým příznakem zvýšení turbulentního průtoku krve, aniž by to dobrovolně ukazovalo na valvulopatii.

Takové šelesty (definované jako „nepatologické“) se dále dělí na nevinné šelesty, fyziologické šelesty a relativní šelesty.

Nevinné mumlání:

Nevinné šelesty jsou neškodné šelesty, které nejsou spojeny se strukturálními nebo funkčními změnami v srdci; v dětství má přibližně 50 % pacientů nevinný šelest, který může přetrvávat roky a pak náhle zmizí.

Apicosternální šelesty: jedná se o šelesty, jejichž maximální intenzita je vnímána v apicosternální oblasti;

TeLesystolický šelest: nejlépe vnímaný na vrcholu, může začít po systolickém cvaknutí a/nebo systolickém cvalu; musí být vyloučeno, že je způsobeno dysfunkcí papilárních svalů a/nebo mitrálním prolapsem; pokud ano, nemá žádný klinický a/nebo prognostický dopad.

Apikálně-hudební systolický šelest: jde o šelest, který je nejlépe vnímatelný na srdečním hrotu nebo na levém dolním okraji sterna (výjimečně i podél plicní oblasti); na fonokardiogramu se prezentuje jednotnou frekvencí (muzikálového charakteru). Jde o velmi častý šelest v dětství, bez patologického významu.

Syndrom rovných zad: jedná se o šelest 1-3/6 intenzity, sekundární ke ztrátě normální dorzální kyfózy, s asymptomatickou kompresí srdce a velkých cév. Tato anatomická abnormalita vede k vytvoření turbulentního pohybu krve, který je vnímán podél levého sternálního okraje/III mezižeberního prostoru, a snižuje se inspirace. Ukazuje se, že tlak na hrudník zvyšuje intenzitu šelestu.

2. mezižeberní šelesty: jedná se o nepatologické šelesty, jejichž maximální intenzita je vnímána na úrovni 2. mezižeberního prostoru vlevo;

Plicní systolický ejekční šelest: jedná se o velmi častý šelest, spojený s přítomností funkční stenózy ve výtokové komoře pravé komory nebo v a. pulmonalis, s tvorbou vířivých pohybů. Je to především patologický význam.

Těhotenský šelest: jde o nepřetržitý zvuk s diastolickým zvýrazněním, často přítomný ve druhém trimestru těhotenství, v šestinedělí a/nebo během kojení. Nejčastěji se vyskytuje ve 2. mezižebří a je odstraněna kompresí fonendoskopu; předpokládá se, že je to kvůli vysokému průtoku mezi aortou a vnitřními prsními tepnami.

Syndrom rovných zad: viz předchozí odstavec.

Cervikální šelesty: jsou to šelesty nejlépe vnímané na úrovni cév na krku;

Žilní bzučení: je nepřetržitý hluk s diastolickým zvýrazněním (přítomný u 95 % dětí), nejintenzivnější pod sterno-cleido-mastoidním svalem a nejlépe slyšitelný, když pacient sedí. Někdy může být přenesen do mezižeberního prostoru II-III, může být obliterován kompresí krčních žil a zvýrazněn kontralaterálním otočením hlavy. Je přítomna u dospělých se závažnými hyperkinetickými stavy, jako je anémie, tyreotoxikóza, těhotenství atd.

Supraklavikulární arteriální šelest: jde o šelest slyšený v supraklavikulární oblasti, který často simuluje aortální/plicní šelest ze stenózy; nejde o pansystolický šelest, ale jeví se mnohem intenzivněji nad cervikálními cévami, obliterovaný kompresí karotických/suklavikulárních tepen. Postrádá patologický význam.

Nevinné diastolické šelesty: nejsou synonymem pro organické šelesty, ale jsou to „průtokové šelesty“, které se poslouchají na srdečním hrotu v situacích, které jsou doprovázeny vysokým výdejem (cirkulační hyperkineze/hyperdynamické stavy). Normalita EKG/echokardiografie umožňuje vyloučit lokální patologie; nemají prognostický dopad.

2) Fyziologické šelesty:

Fyziologické šelesty jsou turbulentní pohyby vyskytující se v hyperdynamických stavech, ve skutečnosti spojené se zvýšením rychlosti krevního oběhu. Mohou být parafyziologické jako v případě fyzického cvičení a/nebo emočních reakcí (strach, úzkost) nebo patologické jako indikace mimokardiální patologie, jako je v případě horečky, tyreotoxikózy, feochromocytomu, anémie (CAVE: viskozita krve je snížené), chronické plicní srdce; beri-beri, AV píštěle (z těhotenství, cirhóza jater, kostní Paget, vlastní píštěle) atd.

3) Relativní šelesty:

Relativní šelesty jsou šelesty způsobené strukturálními změnami, které neovlivňují ani chlopně, ani žádnou abnormální srdeční a/nebo vaskulární komunikaci; na rozdíl od organických šelestů mají tendenci vymizet po vhodné terapii, která zlepšuje komorový inotropismus a upravuje jakoukoli kardiomegalii. Příkladem může být bodový holosystolický šelest z mitrální insuficience (sekundární dilatace levé komory), levý parasternální/xiphoidní holosystolický šelest z trikuspidální insuficience (sekundární dilatace pravé komory) nebo diastolický šelest z relativní mitrální stenózy, sekundární k dilataci komory. není doprovázena expanzí chlopenního vazivového lemu.