تشخیص سرطان پانکراس: آزمایشاتی که باید انجام شود

By کریستیانو آنتونینو On فوریه 8، 2023

تشخیص سرطان لوزالمعده به ویژه در مراحل اولیه بیماری به دلیل ماهیت خود دشوار است

بیش از نیمی از بیماران مبتلا به سرطان لوزالمعده بیماری پیشرفته ای دارند و حدود یک چهارم در حال حاضر گسترش منطقه ای دارند.

بیماری‌های زیادی وجود دارند که می‌توانند سرطان لوزالمعده را تقلید کنند، مانند آنوریسم آئورت شکمی، کارسینوم آمپولاری، ایسکمی روده، لنفوم معده یا پانکراس، کارسینوم سلول‌های کبدی (هپاتوم)، تنگی یا تومور کلدوکوئل یا نئوپلاسم‌های غدد درون ریز پانکراس.

سایر موارد مانند پانکراتیت حاد، کلانژیت، کوله سیستیت، کیست کلدوک، پانکراتیت مزمن، سنگ کیسه صفرا (سنگ کیسه صفرا)، سرطان معده و زخم معده را نباید فراموش کرد.

رویکرد بالینی: چه تحقیقاتی برای تشخیص سرطان پانکراس باید انجام شود

داده های آزمایشگاهی در بیماران مبتلا به سرطان لوزالمعده به طور کلی نشان دهنده نیست، بنابراین لازم است به بررسی های ابزاری تکیه کنیم، که ممکن است به طور دقیق تر به فرضیه نئوپلازی پانکراس اشاره کند.

این تحقیقات عبارتند از:

توموگرافی کامپیوتری (CT)
سونوگرافی پوستی (ETC)
سونوگرافی آندوسکوپی (EUS)
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (CPRE)
توموگرافی انتشار پوزیترون (PET)

دشوارترین وضعیت بالینی برای تشخیص سرطان پانکراس در بیمار مبتلا به پانکراتیت مزمن زمینه ای است.

در واقع، در این موارد، همه بررسی‌های ابزاری ممکن است ناهنجاری‌های مورفولوژیکی را نشان دهند که، به‌ویژه در مراحل اولیه، ممکن است به تمایز بین کارسینوم پانکراس و پانکراتیت مزمن کمکی نکنند.

در بسیاری از موارد، نشانگرهای تومور نیز ممکن است هیچ کمکی نداشته باشند، زیرا حتی در طول پانکراتیت مزمن نیز افزایش یافته اند.

در این بیماران، روش‌های متعددی از بررسی‌های ابزاری اغلب باید با پیگیری بالینی نزدیک با نمونه‌های بیوپسی ترکیب شوند تا بتوان به تشخیص قطعی دست یافت.

تشخیص سرطان پانکراس: یافته های آزمایشگاهی

یافته های آزمایشگاهی در بیماران مبتلا به سرطان لوزالمعده نیز عموماً غیر اختصاصی است.

اغلب، مانند بسیاری از موارد نئوپلازی، یک حالت کم خونی نرماکرونیک همراه با ترومبوسیتوز مشاهده می شود.

اما مهم ترین اختلال معمولاً زردی انسدادی است که با افزایش بیلی روبین (کونژوگه و کل)، آلکالین فسفاتاز، گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز و تا حدی آسپارتات آمینوترانسفراز و آلانین آمینوترانسفراز آشکار می شود.

سطح سرمی آمیلاز و/یا لیپاز در کمتر از نیمی از بیماران مبتلا به تومورهای قابل برداشت پانکراس افزایش می یابد و تنها در یک چهارم بیماران با تومورهای غیرقابل برداشت افزایش می یابد.

با این حال، حدود 5 درصد از بیماران مبتلا به سرطان پانکراس، آمیلاز و لیپاز را در نتیجه پانکراتیت حاد یا مزمن همزیستی دارند.

در حضور متاستازهای کبدی، زردی بالینی وجود ندارد، اما افزایش نسبتاً کم در سطح سرمی آلکالین فسفاتاز و ترانس آمیناز ممکن است وجود داشته باشد.

بیماران مبتلا به تومورهای پیشرفته لوزالمعده و کاهش وزن نیز ممکن است شواهد آزمایشگاهی کلی از سوء تغذیه داشته باشند (مثلاً آلبومین یا کلسترول پایین).

تومور مارکرهای سرطان پانکراس

آنتی ژن کربوهیدرات 19-9

آنتی ژن CA 19-9 پروتئینی است که در سطح برخی از سلول های تومور وجود دارد و معمولاً در موسین های در حال گردش در بیماران سرطانی یافت می شود.

همچنین معمولاً در سلول‌های مجاری صفراوی وجود دارد و ممکن است در بیماری‌های حاد یا مزمن مجاری صفراوی افزایش یابد.

تقریباً 5-10٪ از بیماران آنزیم مورد نیاز برای تولید CA 19-9 را ندارند. در این بیماران با تیتر CA 19-9 کم یا وجود ندارد، نظارت بر بیماری با این تومور مارکر امکان پذیر نخواهد بود.

حد اهمیت برای CA 19-9 در اکثر آزمایشگاه ها زیر 33-37 U/mL است.

در غیاب انسداد صفراوی، بیماری ذاتی کبد یا بیماری خوش خیم پانکراس، مقدار CA 19-9 بالای 100 U/mL برای یک نئوپلاسم، معمولاً پانکراس، بسیار اختصاصی است.

ارزیابی سطوح CA 19-9 علاوه بر بررسی های ابزاری برای تعیین درجه برداشتن پذیری سرطان لوزالمعده استفاده شده است و در این زمینه نشان داده شده است که کمتر از 4٪ از بیماران با سطح CA 19-9 بالاتر 300 U/mL دارای تومورهای قابل برداشت است.

متأسفانه، CA 19-9 برای سرطان پانکراس در مراحل اولیه حساسیت کمتری دارد و بنابراین برای تشخیص زودهنگام سرطان لوزالمعده یا به عنوان ابزار غربالگری موثر نشان داده نشده است.

اگرچه نقش استاندارد شده ای برای CA 19-9 در تشخیص سرطان لوزالمعده تعریف نشده است، اما در مرحله بندی و پیگیری بیماران مبتلا به این بیماری اهمیت فزاینده ای دارد.

علاوه بر این، در طول درمان جراحی، شیمی‌درمانی و/یا پرتودرمانی سرطان پانکراس، کاهش CA 19-9 به نظر می‌رسد یک نتیجه جایگزین مفید برای پاسخ بالینی به درمان باشد. اگر انسداد صفراوی وجود نداشته باشد، افزایش CA 19-9 نشان دهنده بیماری پیشرونده است.

سطوح CA 19-9 قبل از عمل ممکن است دارای ارزش پیش آگهی باشد، با سطوح بالا نشان دهنده گسترش بیماری با احتمال کمتر برداشتن است.

آنتی ژن کارسینومبریونیک (CEA)

آنتی ژن سرطانی جنین (CEA) یک گلیکوپروتئین با وزن مولکولی بالا است که به طور معمول در بافت جنین یافت می شود.

معمولاً به عنوان نشانگر تومور در سایر بدخیمی های دستگاه گوارش استفاده می شود.

محدوده مرجع کمتر یا مساوی 2.5 mg/ml است.

تنها 40 تا 45 درصد از بیماران مبتلا به سرطان پانکراس دارای مقادیر CEA بالا هستند.

از آنجایی که شرایط خوش خیم و بدخیم غیر از سرطان پانکراس می تواند منجر به افزایش سطح CEA شود، این نشانگر یک شاخص حساس یا خاص برای سرطان پانکراس نیست.

توموگرافی کامپیوتری

به دلیل در دسترس بودن همه جا و توانایی آن برای تصویربرداری از کل شکم و لگن، سی تی شکم همچنان سنگ بنای تشخیصی است که برای ارزیابی بیماران مشکوک به سرطان پانکراس استفاده می شود.

مدل‌های اسکنر جدید، با استفاده از سی‌تی‌اسکن مارپیچی و تقویت کنتراست دو یا سه فاز، حساسیت و ویژگی این روش را به‌طور قابل‌توجهی بهبود بخشیده‌اند.

در سی تی اسکن، تومورهای بدخیم به صورت ضایعات با چگالی کم در رابطه با ساختار اطراف ظاهر می شوند و اغلب با انسداد مجرای پانکراس و/یا مجرای صفراوی همراه هستند.

هنگامی که ضایعات قابل مشاهده هستند، CT همچنین می تواند برای انجام بیوپسی های هدفمند با سوزن ظریف و به دست آوردن یک تشخیص سیتولوژیک/هیستولوژیک استفاده شود.

سونوگرافی از راه پوست

اگرچه سونوگرافی از طریق پوست نسبت به سی تی اسکن هزینه کمتری دارد و به راحتی در دسترس است، اما سونوگرافی از طریق پوست در سرطان لوزالمعده مفیدتر از سی تی اسکن است زیرا لوزالمعده اغلب با وجود گازهای پوشاننده از معده، دوازدهه و کولون عرضی پوشانده می شود.

با این حال، سونوگرافی به عنوان یک آزمایش غربالگری اولیه در ارزیابی بیماران مبتلا به زردی انسدادی، برجسته کردن اتساع داخل یا خارج کبدی مجرای صفراوی و شناسایی محل انسداد بسیار مفید است.

به طور کلی، سی تی اسکن قفسه سینه شکمی، CPRE و/یا کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی باید برای تکمیل تشخیص و انجام مرحله بندی مناسب بیماری انجام شود.

اکوآندوسکوپی (EUS)

اکوآندوسکوپی محدودیت های فیزیکی سونوگرافی استاندارد را با قرار دادن یک مبدل اولتراسونوگرافی با فرکانس بالا بر روی آندوسکوپ که در معده یا اثنی عشر قرار می گیرد غلبه می کند و این امکان مشاهده جزئیات سر، بدن و دم پانکراس را فراهم می کند.

برخلاف سی‌تی‌اسکن، این روش نیاز به آرام‌بخشی آگاهانه دارد، اما به دلیل نزدیکی پانکراس به مبدل EUS، امکان انجام سیتواسپیرات با سوزن ظریف وجود دارد که امکان تایید سیتولوژیک همزمان و فوری سرطان پانکراس را همزمان با توده پانکراس تشخیص داده می شود.

به نظر می رسد EUS معادل سی تی اسکن مارپیچی دو فازی برای ارزیابی میزان برداشتن شدن تومور باشد.

احتمالاً نسبت به توموگرافی کامپیوتری به عنوان وسیله ای برای ارزیابی مرحله T تومور، به ویژه در تعیین درگیری ورید پورتال در ضایعه نئوپلاستیک، برتر است.

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (CPRE)

CPRE وسیله ای بسیار حساس برای تشخیص ناهنجاری های مجرای پانکراس و/یا صفراوی در سرطان پانکراس است.

در میان بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم پانکراس، 90-95٪ دارای ناهنجاری های تصویربرداری هستند، اگرچه آنها همیشه برای کارسینوم پانکراس بسیار اختصاصی نیستند و ممکن است تشخیص آنها از تغییرات مشاهده شده در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن دشوار باشد.

CPRE نسبت به سایر روش های تشخیصی ابزاری موجود برای سرطان پانکراس تهاجمی تر است و خطر عوارض پانکراس تقریباً 5-10٪ دارد.

به همین دلیل، امروزه این بررسی معمولاً به عنوان یک روش درمانی برای رفع انسداد صفراوی و امکان تسکین درمانی زردی انسدادی با قرار دادن پروتز پلاستیکی یا فلزی صفراوی یا برای ایجاد تشخیص نئوپلاسم‌های غیرمعمول پانکراس، مانند موسینوس داخل مجاری، اختصاص دارد. نئوپلاسم های پانکراس (IPMN).

CPRE به ویژه در گذشته اخیر برای تشخیص سرطان لوزالمعده از نظر سیتولوژی/بافت شناسی با مسواک زدن مجرای صفراوی (برس در مجرای صفراوی) یا با فورسپس بیوپسی استفاده شده است، اگرچه بازده تشخیصی کمتر از 50 درصد است.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)

علاقه به استفاده از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی همچنان در حال افزایش است.

ام آر آی سه بعدی پویا و تقویت شده با گادولینیم می تواند حساسیت بیشتری را در تشخیص ضایعات کوچک پانکراس و همچنین برای ارزیابی نمادنگاری درخت صفراوی و مجرای پانکراس ارائه دهد.

علاوه بر این، MRI برای تعریف واضح تر وجود متاستازهای کبدی (به ویژه پس از شیمی درمانی)، برای رفع سوء ظن ضایعات نئوپلاستیک پانکراس، زمانی که سی تی اسکن قطعی نیست، یا در مواردی که بیماران به مواد حاجب مورد استفاده در سی تی اسکن حساسیت دارند مفید است. .

اسکن PET

اسکن PET از 18-F-fluorodeoxyglucose (FDG) برای تصویربرداری از تومور اولیه و بیماری متاستاتیک استفاده می کند.

به نظر می رسد اسکن PET به ویژه در تشخیص بیماری متاستاتیک پنهان مفید باشد.

نقش آن در مدیریت ارزیابی سرطان پانکراس، با این حال، هنوز در دست بررسی است.

اسکن PET مثبت کاذب در دوره پانکراتیت غیر معمول نیست.

بیوپسی سوزنی

نیاز به تشخیص سیتولوژیک یا بافتی سرطان لوزالمعده قبل از جراحی بحث برانگیز است و به شدت به مرکزی که بیمار به آن ارجاع داده شده است بستگی دارد.

استدلال به نفع بیوپسی قبل از عمل شامل توانایی آن برای ارائه شواهد آسیب شناسی قبل از جراحی، حذف آسیب شناسی غیر معمول و ارائه شواهدی از بیماری قبل از شروع درمان چند رشته ای، مانند شیمی درمانی نئوادجوانت است.

استدلال علیه بیوپسی قبل از عمل ضایعات پانکراس این است که نتایج بیوپسی معمولاً درمان را تغییر نمی دهد، بیوپسی ممکن است باعث انتشار نئوپلاستیک شود و با جراحی قطعی تداخل داشته باشد.

مطالعات روی خطر آلودگی صفاقی با بیوپسی با هدایت CT نشان داده است که این خطر در واقعیت بسیار کم است.

آسپیراسیون با سوزن نازک با هدایت EUS مزیت اضافی آسپیراسیون از طریق بافت را فراهم می کند، که در صورت انجام عمل جراحی برداشتن بیمار همچنان در زمینه جراحی گنجانده می شود.

ثابت شده است که آسپیراسیون با سوزن ظریف تحت سونوگرافی یا هدایت اکوآندوسکوپی مؤثرترین وسیله برای تشخیص قطعی سیتولوژیک کارسینوم پانکراس در بیش از 85 تا 95 درصد بیماران است.

سه ویژگی مورفولوژیکی در تجزیه و تحلیل سیتولوژی / بافت شناسی شناسایی شد که به طور قابل توجهی با سرطان پانکراس مرتبط هستند:

آنیسونوکلئوز
سلول های اپیتلیال منفرد آتیپیک
متاپلازی موسینوس

خطر نئوپلازی در واقع کم است، زمانی که هیچ یک از این 3 معیار برآورده نشود، در صورت وجود یک عامل متوسط، و زمانی که 2 یا 3 مورد از آنها وجود داشته باشد، زیاد است.

بازده تشخیصی سیتواسپیرات با سوزن ظریف یا بیوپسی با هدایت CT در ضایعات قابل مشاهده حدود 50 تا 85 درصد است.