Šta je mekonijum i šta ga uzrokuje?
Mekonijumom obojena amnionska tečnost često je uzrokovana hipoksijom fetusa ili drugim fiziološkim stresom
Svako refleksno „dahtanje“ nerođenog fetusa, zbog hipoksije, može mehanički pritisnuti fetalnu dijafragmu, istiskujući sadržaj crijeva u amnionsku tekućinu.
Mekonijum se sastoji od verniksa, lanuga (fine dlake), deskvamiranih epitelnih ćelija i drugog crevnog sadržaja (žuč, sluz, itd.), i može izazvati bezopasnu „mekonijsku mrlju“ na fetalnoj koži – često zelenkastu nijansu
Iako je samo bojenje bezopasno, ono je znak nečega što se može pokazati vrlo opasnim ako fetus aspirira amnionsku tekućinu obojenu mekonijumom (→ izaziva sindrom aspiracije mekonijumom (MAS) nakon porođaja, tešku pneumonitis koji ugrožava život).
Vjerojatnost ove komplikacije ovisi o gestacijskoj dobi pri porođaju:
- 5% za prijevremeno rođene bebe;
- 15-20% terminskih beba; i
- 25-30% rođenih beba.
Zašto je mekonijum opasan?
Mekonijum je vrlo zapaljen i iritantan za pluća fetusa i može dovesti do neonatalnog mekonijumskog pneumonitisa, koji ima značajan morbiditet i smrtnost u vrtiću.
Može rezultirati potpunim ili nepotpunim opstrukcijama dišnih puteva.
Potpuna opstrukcija dišnih puteva uključuje atelektazu i šant zdesna nalijevo preko foramena ovale zbog povećanog plućnog pritiska koji atelektaza stvara u plućnoj vaskulaturi.
Nepotpune opstrukcije disajnih puteva uključuju opstrukcije tipa „kuglasti ventil“, pneumotoraks i pneumoniju sa hemijskom iritacijom.
Pogoršanje stanja pacijenta može nastati zbog amnionske tekućine obojene mekonijumom koja se usisava u pluća fetusa prije rođenja.
To dovodi do hipoksije, hiperkapnije (povećan CO2) i acidoze (pH krvi < 7).
ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM KATALO NA HITNOM EXPO
Zašto Bojenje mekonijumom Desiti se?
Mekonijum je znak fetusa nevolja, bilo u toku ili staro.
Mekonijumom obojena amnionska tečnost javlja se "in utero" (unutar materice prije porođaja) i uglavnom se nalazi kod novorođenčadi nakon termina i novorođenčadi male za gestacijsku dob (SGA).
Mekonijum U VRIJEME ROĐENJA je normalan – samo istiskivanje crijeva kroz anus uz pomoć sila kompresije/dekompresije porođaja.
Kod novorođenčadi nakon termina, beba nastavlja da raste (zahtijeva više), ali posteljica počinje da propada (daje manje), a ovi odgovarajući, suprotstavljeni fenomeni mogu se sukobiti.
Kod SGA beba obično je došlo do kompromitacije placente što je negativno uticalo na njenu sposobnost da se oksigenira i pruži adekvatnu ishranu za adekvatan rast.
Oba slučaja dovode do kompromitovane novorođenčadi koja možda nemaju adekvatnu “rezervu” da izdrže normalne teškoće porođaja, stvarajući hipoksiju, a sa njom i mehaničke reflekse disanja koji rezultiraju izbacivanjem mekonija u amnionsku tekućinu.
Događaji su možda čak bili pokrenuti prije porođaja! Većina smatra da morbiditet/smrtnost povezan s mekonijumom nije toliko posljedica događaja na rođenju (“fetalni distres”), već je rezultat ograničene fetalne rezerve da toleriše izazove tokom porođaja, kao što su kontrakcije s povremenom hipoksijom – tj. prije rođenja koji ograničavaju bebinu sposobnost da toleriše stres – događaje koji se nisu mogli kontrolisati i vjerovatno su završeni pre nego što su trudovi i porođaj uopće počeli. Drugim riječima, morbiditet/smrtnost može biti povezana s “fetalnim distresom” povezanim s mekonijumom, ali događaj(i) prije porođaja podstiče bebu na fetalni distres kada se suoči sa ograničenom sposobnošću fetusa da izdrži.
Zbog svih gore navedenih razloga i zbog svih atributa koje ima amnionska tečnost obojena mekonijumom, to je fenomen koji sa sobom nosi
- visoka stopa smrtnosti, povećan rizik od hipoksemije,
- povećan rizik od aspiracione upale pluća,
- povećan rizik od pneumotoraksa, i
- povećan rizik od plućne hipertenzije.
Faktori rizika za amnionsku tečnost obojenu mekonijumom uključuju
- fetalni distres tokom porođaja,
- novorođenčad nakon termina,
- odojčadi koja su SGA, i
- kompromitacija placente zbog pušenja, hipertenzije ili zloupotrebe supstanci.
Vrste mekonija: tanak i debeo
Što je mekonijum gušći, to je gori povezan morbiditet i mortalitet zbog činjenice da gušći sekret jednostavno zamagljuje rad gore nego tanki, razrijeđeni sekreti.
Mekonijum u česticama koji sadrži diskretne kuglice mekonija smatra se „gustim“ mekonijumom. Vjerovatno je irelevantno da li je mekonij tanak ili gust, jer je mekonij UOPŠTE faktor rizika za ono što može doći nakon porođaja.
Mekonijum bilo koje vrste može se primetiti kada spontano pucanje membrane pokaže da amnionska tečnost ima mekonijum.
UPRAVLJANJE MEKONIJUMOM
Za intervencije u slučajevima mekonijumom obojene amnionske tečnosti ili mekonijuma uočenog sa rupturom plodova pre porođaja, akušerska/pedijatrijska literatura se značajno promenila od 2004. godine, a samim tim i standard zbrinjavanja.
Ovo će uticati na sve TRENUTNE smjernice EMS-a o tome šta treba učiniti.
STARI način razmišljanja:
Ovo je ovdje uključeno samo zato što će se neki vrlo sposobni veterani hitne medicinske pomoći, pa čak i mnogi akušeri i dalje zakleti u tehniku odsisavanja bilo kakvog mekonija pri porođaju dok je glava na perineumu majke (prije prvog udisaja i prije nego što se ostatak djeteta porodi) .
Ovo također uključuje nazofaringealnu sukciju francuskim kateterom.
Ova strategija je razvijena u nadi da će ograničiti količinu mekonija koji se mogao nakupiti u nazofarinksu koji bi mogao biti udahnut u pluća, upravo stvar koju je usisavanje trebalo smanjiti.
Međutim, studija iz 2004. procijenila je ishode kod hiljada beba s amnionskom tekućinom obojenom mekonijumom koje su nasumično odvojene: polovina je usisala, polovina nije.
Nalazi: Nije bilo razlike u konačnim ishodima – potrebi za mehaničkom ventilacijom, mortalitetu, trajanju terapije kiseonikom, pa čak ni dužini boravka u bolnici.
Ovaj ishod studije je zato što se događaji koji dovode do morbiditeta i mortaliteta dešavaju u maternici prije rođenja i stoga na njih ne utiče bilo kakva vrsta sukcije.
Drugim riječima, šteta je već učinjena i nikakva količina usisavanja pri porođaju neće promijeniti tu štetu, koja je već u toku.
Osim toga, usisavanje novorođenčadi može dovesti do vagalne bradikardije u trajanju do 20 minuta.
“Novorođenčad koja je dobila bulb aspiraciju pokazala su statistički značajan, niži broj otkucaja srca (P=.042) tokom prvih 20 minuta i značajno viši nivo SpO2 (P=.005) do 15 minuta starosti.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
NOVI način razmišljanja (trenutni standard njege):
Nemojte susirati nosnice ili nazofarinks u vrijeme porođaja glave, niti nakon završetka porođaja ako je novorođenče "živo" (dobar APGAR).
U slučajevima „neživog“ (loš APGAR), ne treba raditi ni endotrahealnu sukciju, već se umjesto toga, smjernice zasnivaju na općim principima intubacije za neadekvatan respiratorni napor (dahtanje, otežano disanje ili slaba oksigenacija) ili puls < 100 otkucaja u minuti.
Ako novorođenče razvije znakove respiratornog distresa, to će se obično dogoditi unutar 15 minuta od rođenja.
Stoga je malo vjerovatno da će donošena djeca s amnionskom tekućinom obojenom mekonijumom bez ikakvih znakova respiratornog distresa ili depresije odmah ili vrlo brzo nakon rođenja razviti komplikacije sindroma aspiracije mekonijuma.
Zaključak ako postoji amnionska tečnost obojena mekonijumom:
Ako je beba energična, nije indicirano nikakvo usisavanje, već samo brisanje lica u svrhu smanjenja gubitka topline.
Ako beba nije energična, nema endotrahealne sukcije, već endotrahealne intubacije za ventilacijsku podršku većeg problema (tj. stvarnog oštećenja pluća).
ŠTA RADIŠ? Stari ili novi način?
Stare navike polako umiru i možda ćete se naći u situaciji da onaj koji je zadužen slijedi stariju strategiju.
Stoga se trebate podrediti lancu komande i/ili slijediti lokalni protokol. Osim vagalne reakcije, neće biti mnogo loših strana.
Čitava poenta je u tome da ne postoji “upside” da se to radi na stari način.
(Za potrebe vašeg testa, pametni novac je vjerovatno na starom putu zbog zaostajanja između literature i prakse.)
Ostala razmatranja u menadžmentu:
- Po potrebi treba primijeniti potporu cirkulaciji i farmakološke intervencije.
- Moguća nefarmakološka intervencija može uključivati dekompresiju iglom i prevenciju hipotermije.
- Razmatranja o transportu uključuju identifikaciju i transport u ustanovu koja može podnijeti visokorizična novorođenčad ako beba nije živahna, ali transport u bilo koju akušersku ustanovu radi nadzora novorođenčadi kod živahnih beba čak i sa amnionskom tekućinom obojenom mekonijumom.
- Psihološka podrška i komunikacijske strategije uključuju objašnjavanje šta se radi za novorođenče i suzdržavanje od razgovora sa porodicom o „šansama za preživljavanje“.
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Šta je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?
Tahipneja: značenje i patologije povezane sa povećanom učestalošću respiratornih aktivnosti
Opstruktivna apneja u snu: šta je to i kako je liječiti
Opstruktivna apneja u snu: simptomi i liječenje opstruktivne apneje u snu
Naš respiratorni sistem: virtuelni obilazak unutar našeg tijela
Traheostomija tokom intubacije kod pacijenata sa COVID-19: istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi
FDA je odobrila Recarbio za liječenje bakterijske pneumonije povezane sa bolnicama i ventilatorom
Klinički pregled: Akutni respiratorni distres sindrom
Stres i nevolja tokom trudnoće: Kako zaštititi i majku i dijete
Respiratorni distres: koji su znaci respiratornog distresa kod novorođenčadi?
Prolazna tahipneja novorođenčeta: Pregled neonatalnog sindroma vlažnih pluća