Miokarditis: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

By Cristiano Antonino On Juli 29, 2022

Miokarditis: 'kardiomiopatija' je opći naziv za primarnu bolest srčanog mišića (miokarda)

Oštećenje miokarda od koronarne arterijske bolesti i hipertenzije odgovorno je za veliku većinu srčanih bolesti

U ovom članku ćemo govoriti o bolestima miokarda neishemijskog i nehipertenzivnog porijekla, koje su odgovorne za otprilike 5-10 slučajeva zatajenja srca.

Ova grupa uključuje:

proširena kardiomiopatija
hipertrofična kardiomiopatija;
restriktivna kardiomiopatija;
alkoholna kardiomiopatija;
aritmogena kardiomiopatija desne komore;
miokarditis.

Miokarditis

Miokarditis je samoograničavajuća upalna bolest miokarda, srčanog mišića, ali – povremeno – opasna po život i sposobna zahvatiti pojedince bilo koje dobi.

Upala miokarda može imati više uzroka, ali se često javlja kao posljedica virusnih infekcija, često uzrokovanih Coxsackie virusom, citomegalovirusom, virusom hepatitisa C, virusom herpesa, HIV-om, adenovirusom, parvovirusom: u ovom slučaju se govori o 'virusnom miokarditisu' koji se javljaju tokom aktivne replikacije virusa u miokardu ili u kasnijoj autoimunoj fazi bolesti.

Izraz post-virusni miokarditis se također koristi za specifično opisivanje autoimune faze.

Kada se ne može utvrditi niti direktna etiološka veza niti specifičan uzrok, šire je prihvaćeno koristiti izraz limfocitni miokarditis za ukazivanje na ovu dominantnu histološku karakteristiku kod oboljelih osoba.

U Sjedinjenim Državama, procjenjuje se da 25 posto od 750,000 pacijenata sa srčanom insuficijencijom ima DCM, što čini 50 posto pacijenata sa transplantiranim srcem.

Iako DCM ima više uzroka, virusna infekcija igra ključnu ulogu u njegovoj patogenezi i odgovorna je za 21% slučajeva DCM-a tokom prosječnog praćenja od 33 mjeseca.

Kod vojnih regruta i odraslih mlađih od 40 godina, epidemiološke studije su izračunale da je virusni miokarditis etiološki faktor u 20% slučajeva iznenadne smrti.

Histološki dokaz miokarditisa se rutinski opaža u 1-9% obdukcionih pregleda.

KARDIOPROTEKCIJA I KARDIOPULMONARNA REANIMACIJA? POSJETITE ODMAH EMD112 BOOTH NA HITNOM EXPU ODMAH ZA VIŠE DETALJA

Uzroci miokarditisa

Kao što je već spomenuto, virusna infekcija je odgovorna za većinu slučajeva miokarditisa u industrijaliziranim društvima.

Enterovirusi kao što je Coxsackie B su RNA virusi bez omotača iz porodice picornavirusa.

B grupa koksaki virusa, posebno podtipovi B3 i B4, i adenovirusi su visoko na listi ljudskih patogena.

Coxsackie virusi se razlikuju od drugih tipova picornavirusa na osnovu njihove patogeneze u osjetljivim organizmima domaćinima i antigenskim klasifikacijama.

Ove glavne klase su koksaki virus grupa A (Al do A22, A24) i koksaki virus grupa B (B1 do B6).

Koksaki virusi grupe A nakon inokulacije kod dojenčadi miševa proizvode miozitis i generaliziranu paralizu.

Koksaki virusi grupe B proizvode različite žarišne lezije mišića, nekrozu međulopatičnih masnih jastučića, oštećenje mozga i spastičnu paralizu.

Poboljšanja u molekularnoj detekciji omogućila su uključivanje drugih virusa, kao što su virusi hepatitisa C i humani citomegalovirus (CMV), sami ili u kombinaciji sa kardiotropnim agensima kao što je HIV.

HIV se pojavio kao jedan od glavnih etioloških uzročnika DCM virusnog porijekla.

Kod pacijenata koji su HIV pozitivni, srčana dekompenzacija sa limfocitnom intersticijskom miokardiozom je česta komplikacija, sa procijenjenom prevalencijom između 8 i 50 posto ili više.

O preciznom mehanizmu srčane bolesti izazvane HIV-om se raspravljalo, ali dostupni naučni dokazi sugeriraju da HIV pokazuje kardiotropizam.

Među pacijentima sa aktivnim sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), miokarditis i druge virusne, protozojske i bakterijske infekcije se često primećuju, što ukazuje da ove istovremene bolesti i autoimunost mogu biti faktori koji doprinose miokarditisu izazvanom HIV-om. Nevirusni infektivni agensi mogu takođe izazvati miokarditis.

U Srednjoj i Južnoj Americi infekcija protozoom Trypanosoma cruzi (Chagasova bolest) je vodeći uzrok miokarditisa.

Ova parazitska infekcija je uglavnom imunološki posredovana, pa je liječenje anti-protozoalnom terapijom nifurtimoksom ili benzimidazolom korisno.

Isto tako, miokarditis difterije je prijavljen kod 22% pacijenata sa stopom smrtnosti od 3%

Kombinovana terapija antitoksinom difterije i antibioticima je obično efikasna.

Bakterijske infekcije, toksoplazmoza ili infekcija spirohetama uboda krpelja, Borrelia burgdorferi (Lajmska bolest) također su poznati kao uzroci miokarditisa.

Iako nije utvrđen definitivan uzrok peripartalne kardiomiopatije, limfocitna infiltracija je pronađena u do 50 posto uzoraka biopsije miokarda, što ukazuje na prisustvo autoimunog procesa ili povećanu osjetljivost na virusni miokarditis.

Konačno, brojni neinfektivni uzroci miokarditisa su dobro dokumentirani i uključuju farmakološke agense, lijekove, sistemske upalne poremećaje i granulomatozne bolesti.

Simptomi i znaci miokarditisa mogu uključivati:

dispneja (otežano disanje);
edem u donjim udovima (otok nogu);
stezanje u prsima;
bol u grudima (slično onom kod infarkta miokarda);
bolovi u gornjem dijelu trbuha;
palpitacije i aritmije (nepravilan rad srca);
tahikardija (povećan broj otkucaja srca);
astenija (umor);
laka zamornost čak i uz blagi napor;
vrućica;
nesvjestica;
simptomi slični gripi (kao što su grlobolja i glavobolja).

dijagnoza

Na objektivnom pregledu, kliničke karakteristike inflamatornog miokarditisa veoma variraju.

Hipoteza virusnog miokarditisa može se uzeti u obzir kada se pacijenti pregledaju nakon nedavne febrilne bolesti praćene pojavom srčanih simptoma kao što su dispneja, astenija, bol u grudima ili aritmične palpitacije.

Drugi se mogu pokazati abnormalnostima provodnog sistema, akutnom kongestivnom srčanom insuficijencijom ili embolijskim događajem koji potiče od intrakardijalnih tromba.

Nakon inicijalnog inzulta može proći nekoliko dana prije nego se pojavi bilo koji od srčanih simptoma.

Prilikom objektivnog pregleda, pacijent često ima tahikardiju.

U teškim slučajevima, tipični znaci kongestivne srčane insuficijencije su proširene jugularne vene, plućni hropovi, periferni edem, hepatomegalija i S3 galopski ritam na kardiološkom pregledu.

Ako je prisutna perikardijalna upala, trenje se može cijeniti.

Povišeni srčani enzimi i povišeni titar virusa potvrđuju dijagnozu.

Iako na elektrokardiogramu nema patognomoničnih nalaza miokarditisa, česta je sinusna tahikardija i nespecifične abnormalnosti ST segmenta i T talasa.

Kod zahvaćenosti perikarda uočavaju se EKG nalazi tipični za akutni perikarditis, uključujući difuznu elevaciju ST segmenta.

EKG OPREMA? POSJETITE ZOLL BOOTH NA HITNOM EXPU

Elektrofiziološke komplikacije mogu uključivati aritmije, defekte provodljivosti ili srčani zastoj; opisana je i iznenadna smrt uzrokovana ventrikularnom fibrilacijom.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Ehokardiografija se koristi za potvrđivanje težine sistoličke ventrikularne disfunkcije i, u nekim slučajevima, proizvodi kvalitativne promjene u svjetlini slike koje ukazuju na miokarditis, međutim, MRI je moćan dijagnostički alat, s visokom osjetljivošću i specifičnošću u neinvazivnoj procjeni sumnjive virusne miokarditis, zbog napretka u karakterizaciji tkiva miokarda.

Upotreba transvenske endomiokardijalne biopsije, koja je prvi put uvedena 1962. godine, olakšava dijagnozu i liječenje miokarditisa u antemortem uzorcima.

Iako smo se dugo oslanjali na histomorfološke abnormalnosti uočene pod svjetlosnim mikroskopom, takozvane Dallas kriterije, mnogi patolozi i kliničari su sada napustili ove proizvoljne kliničkopatološke klasifikacije zbog široke varijabilnosti unutar i među promatračima.

Histomorfološke abnormalnosti koje potvrđuju ovu klasifikaciju DCM uključuju intersticijsku fibrozu, degeneraciju miocita i povećanu reparativnu fibrozu ekstracelularnog matriksa.

Brža dijagnoza miokarditisa sada je moguća primjenom lančane reakcije polimeraze (PCR) za otkrivanje specifičnih virusnih genoma u miokardu.

Kada se biopsija vodi tehnikama snimanja kao što je MRI, povećanje osjetljivosti i specifičnosti ovog dijagnostičkog alata opisano je u ograničenom broju studija.

Na osnovu dostupne naučne literature, indikacije za endomiokardijalnu biopsiju su:

postaviti dijagnozu pretpostavljenog miokarditisa kod bolesnika s novonastalom srčanom insuficijencijom,
razmotriti alternativne dijagnoze (npr. miokarditis gigantskih ćelija) kod pacijenata koji ne reaguju na konvencionalnu terapiju zatajenja srca
pratiti odgovor nakon imunosupresivne terapije ako je klinički indicirano (npr. recidiv ili progresija bolesti),
odlučiti se za ugradnju stalnog pejsmejkera kada je uzrok upalni proces.

I osjetljivost i specifičnost biopsije endomiokarda su smanjene kada je virusna infekcija fokalna, udaljena ili subklinička.

U pedijatrijskoj populaciji virusna etiologija je česta dijagnoza za novonastalu srčanu insuficijenciju i/ili kardiogeni šok.

Kod odraslih, virusni miokarditis se javlja podmuklo

Bez visokog indeksa kliničke sumnje, može se pogrešno dijagnosticirati kao zatajenje srca kao posljedica ishemijske bolesti srca, dijabetesa, hipertenzije ili srčane valvulopatije.

Za novonastalu srčanu insuficijenciju koja traje kraće od tri mjeseca, idiopatski miokarditis velikih ćelija (IGCM) mora se razmotriti kod pacijenata koji ne reaguju na konvencionalnu terapiju zatajenja srca.

Za postavljanje dijagnoze potrebna je endomiokardijalna biopsija sa histološkim dokazima difuznog upalnog limfocitnog infiltrata i miocitne nekroze isprepletene eozinofilima i divovskim multinuklearnim stanicama.

Imunosupresivna terapija je korištena za IGCM, ali nijedna objavljena studija nije utvrdila njenu korist.

Novi uvidi u molekularne mehanizme koji se odnose na različite stadijume bolesti, od virusne infekcije do remodeliranja srca, sugeriraju potrebu da se preispita postojeća praksa za dijagnozu i liječenje virusnog miokarditisa.

Rana bolest može izbjeći kliničko prepoznavanje jer virusna replikacija može biti potpuno asimptomatska i neotkrivena bez posljedica miokarda.

Potpuni oporavak uz odličnu prognozu može se očekivati u većini slučajeva nekompliciranog miokarditisa.

Kod dojenčadi, razvoj miokarditisa, često zbog epidemija u vrtiću ili od zaraženih majki, može napredovati u multisistemsku bolest koja pogađa jetru i centralni nervni sistem.

Kliničkim znakovima kao što su otežano hranjenje, letargija i groznica prethodi srčani ili respiratorni distres sindrom, ili oboje.

Inicijalna infekcija sa zahvaćenošću miokarda postavlja osnov za više stadijuma miokarditisa sa povećanim rizikom od ponovne infekcije i autoimune reaktivacije bolesti.

Stariji pacijenti obično traže medicinsku njegu za liječenje kongestivne srčane insuficijencije i moguće DCM.

Negativni prognostički faktori

Kod pacijenata sa DCM-om, faktori rizika za iznenadnu smrt su EKG sa prosječnim pozitivnim signalom, nizak indeks varijabilnosti srčane frekvencije, ventrikularna tahikardija ili inducibilna fibrilacija, neodrživa ventrikularna tahikardija i disfunkcija lijeve komore.

terapija

Do danas nije utvrđena efikasna terapija za virusni miokarditis.

Klinička ispitivanja imunosupresivne terapije nisu pokazala kliničku efikasnost.

Empirijska ispitivanja u kojima se primjenjuju specifični antivirusni agensi na temelju genomske dijagnoze nemaju dugotrajno praćenje kliničkih ishoda.

Liječenje srčanog zatajenja miokarda slijedi utvrđenu kliničku terapiju i uključuje diuretike, alfa-adrenergičke blokatore, ACE inhibitore i antagoniste aldosterona.

Pacijenti sa vjerojatnim ili definitivnim dokazom o miokarditisu moraju se povući iz svih takmičarskih sportskih aktivnosti i podvrgnuti periodu rekonvalescencije najmanje 6 mjeseci nakon pojave kliničkih manifestacija.

Sportisti se mogu vratiti treninzima i takmičenjima nakon ovog vremena ako se srčana funkcija i veličina vrate u normalu, klinički relevantne aritmije su odsutne, a serumski markeri upale i srčane insuficijencije su normalizirani.