Nasilna penetrirajuća trauma: intervencija u prodornim ozljedama
Prodorna trauma rezultira složenom interakcijom između različitih mehanizama ozljeda. Nepredvidiva priroda nastale traume dovodi do mnogih jedinstvenih prezentacija pacijenata
Ovaj odjeljak će se fokusirati na nekoliko faktora koji utiču na raznolikost koja se vidi kod prodornih ozljeda:
Elementi date povrede, karakteristike predmeta koji prodiru, kako se oni primjenjuju na pucnje/ubode, te procjena i liječenje pacijenata sa povredama koje su posljedica nasilne prodorne traume.
Penetrirajuća trauma: elementi povrede
Glavni elementi koji čine ukupnu ozljedu koja se vidi kod penetrirajuće traume su povrede od gnječenja, istezanja i kavitacije.
Tačna kombinacija ove tri komponente u velikoj mjeri ovisi o obliku, veličini, masi i brzini penetrirajućeg objekta zajedno s tipom(ovima) tkiva koje objekt prolazi.
RUŠENJE: Ovo je prva sila koju tijelo doživljava: prije nego što bilo koji predmet probije tijelo, on vrši silu lomljenja na kožu i mišiće/organe ispod njih.
Ova ista sila gnječenja nastavlja se ispred objekta dok predmet prelazi tijelo.
To dovodi do sljedećeg, sile istezanja.
ISTEZANJE: Dok se tkivo na mjestu udarca s predmetom drobi, svo okolno tkivo se rasteže. Baš kao i kod sila gnječenja, sile rastezanja se javljaju u cijelom objektu koji prolazi kroz tkivo.
Zbog šireg dosega sile istezanja, ona je odgovorna za oštećenja u širokom području oko stvarnog penetrirajućeg objekta.
POSJETITE SPENCEROVE ŠTANDOVE NA EMERGENCY EXPO
KAVITACIJA: Kavitacija je prazna šupljina rane koju ostavlja prolaz predmeta.
Brzina objekta je glavna determinanta kavitacije, budući da ogromne sile istezanja uzrokovane objektima velike brzine rastežu velike površine tkiva izvan njihove sposobnosti da se na organiziran način povuku, što rezultira velikim područjima usitnjenog i nedostajućeg tkiva.
Karakteristike penetrirajućih objekata
Najvažnije karakteristike koje treba uzeti u obzir za penetrirajući objekt su oblik, veličina, masa, brzina i tip tkiva kojim se objekt prolazi.
OBLIK/VELIČINA: Kada se posmatraju zajedno, ovi faktori stvaraju „poprečni presek“ objekta. Zamislite ovo kao "oštrinu" ili "tačku" objekta.
Ekstremno oštri predmeti koji prodiru ispoljavaju izuzetno fokusiranu silu lomljenja i minimalnu silu istezanja, oštećujući tkivo na svom direktnom putu, dok okolna područja ostaju neoštećena.
Kavitacija ovih ozljeda je u najboljem slučaju minimalna, s obzirom na nisku silu istezanja na okolno tkivo.
Tupi predmeti imaju suprotan obrazac ozljede, vršeći sile gnječenja na većoj površini dok vrše ogromne sile istezanja dok lome tkivo ogromnom silom.
Kavitacija ovih ozljeda je često značajna zbog velike količine oštećenog tkiva koje ih okružuje.
Oblik i veličina su složeni, za objekt sa datom masom i brzinom jedan prostor i veličina mogu uzrokovati smrtonosne ozljede, dok drugi mogu uzrokovati nešto više od modrice. (bejzbol koji se kreće brzinom 45mph u odnosu na nož koji se kreće brzinom 45mph).
MASA: ovo svojstvo je usko povezano sa energijom objekta koji prodire. Više mase pri datoj brzini = više energije. (tj. automobil koji se kreće brzinom od 60 mph u odnosu na košarkašku loptu koja se kreće brzinom od 60 mph
Ako se dva objekta kreću istom brzinom, masivniji će imati više energije da zgnječi, rastegne, prodre i potom uništi tkivo.
Visokoenergetski objekti imaju tendenciju da prouzrokuju znatno više povreda nagnječenja, istezanja i kavitacije.
BRZINA: druga determinanta energije, nakon mase. (Razmotrite metak koji je bačen na vas u odnosu na onaj koji je ispaljen iz pištolja):
Objekti velike brzine uzrokuju dramatično povećanu silu gnječenja i istezanja; kavitacija je posebno smrtonosna kod traume velike brzine, o čemu se govori u ovom odjeljku pod naslovom "prostrijelne rane".
VRSTA TKIVA PREĐENO: Tkivo ima različite nivoe otpornosti na traumu istezanja i gnječenja.
Labavo tkivo kao što je masnoća ili pluća je vrlo otporno na gnječenje/rastezanje i može izbjeći traumu uz minimalnu kavitaciju ili oštećenje.
Alternativno, gusto tkivo poput mišića/jetre/kosti se lako uništava takvim silama i može se pojaviti s impresivnom kavitacijom.
Prostrelne i ubodne rane
Gore navedeni koncepti su savršeno ilustrirani u ranama nanesenim nekim uobičajenim oružjem – pištoljima i noževima (ili bilo kojim oštrim/šiljatim ubodom).
STRELNE RANE (GSW): Prostrelne rane su klasičan primer predmeta velike brzine/male mase koji rezultira značajnim povredama prignječenja i istezanja, uprkos malim veličinama predmeta i šiljatom obliku.
To je zbog velike kavitacije izazvane objektom velike brzine koji naiđe na vodu u tijelu.
Stvara ogromnu unutrašnju "eksploziju" dok se kinetička energija metka prenosi na okolno tkivo.
Ovo gnječi i rasteže tkivo u širokom kružnom uzorku oko mjesta udara, stvarajući traumu koja je daleko veća od onoga što bi sugerirala ulazna rana.
Za zapisnik, svi GSW na abdomenu zahtijevaju hirurško istraživanje, zbog vjerovatnoće perforacije crijeva.
Ako je pacijent stabilan, može se uočiti čak i GSW na prsima prije nego što se utvrdi potreba za istraživanjem (razvijajuća anemija, hipotenzija = istraživanje). Ali ovo su razmatranja nakon dolaska. POZIV NA AKCIJU: HITNO PREVOZITE!
UBODE: Ubodne rane su primjer predmeta velike mase/male brzine koji uzrokuje ogromnu traumu.
Obrazac ozljede ubodne rane rezultat je umjerene količine energije koncentrirane na minutu, omogućavajući koncentraciju inače blagih sila gnječenja u mikroskopsko područje, lako probijajući tkivo i oštećujući sve strukture na koje naiđe.
Rane od noža su izuzetno ozbiljne zbog nemogućnosti tijela da se odupre ekstremnim silama na vrhu noža.
Većina oblika traume će poštedjeti relativno čvrste krvne sudove/nerve, ali ubodna trauma lako presijeca ove strukture.
Pomalo neintuitivno, dok je velika vjerovatnoća da će čvrsta fiksirana tkiva kao što su jetra, bubrezi i zid tijela biti oštećena ako leže na putanji noža, manje je vjerovatno da će slobodno plutajuća crijeva biti ozlijeđena nego metkom, jer ovi “ free-floaters” imaju tendenciju da budu gurnuti ili “uvrnuti” s puta.
POZIV NA AKCIJU: HITNO PREVOZITE!
Ne možete odrediti šta će se dogoditi hitno jer ne možete vidjeti šta se dešava „ispod nivoa mora“, odnosno ispod kože, osim što to indirektno zaključite uz pogoršanje vitalnih znakova.
Procjena i upravljanje: ABC(DE)s
Kao i kod većine oblika teške traume, zbrinjavanje prodorne traume fokusira se na zbrinjavanje ABC's (dišni put, disanje, cirkulacija), ali se proteže i na D i E (invalidnost i izloženost) zbog složene i višefaktorske prirode povreda koje su sekundarne nasilnim prodornim ozljedama.
DIŠNI PUTOVI: Prodorna trauma glave i/ili vrat ima visok rizik od kompromitacije disajnih puteva zbog direktnog oštećenja strukture i "efekta mase", širenja zbirki krvi/tečnosti koja komprimira zračne prolaze.
Otvaranje disajnih puteva modifikovanim potiskom vilice može biti neophodno jer je trauma C-kičme uobičajena kod visokoenergetskih prodornih povreda glave i vrata.
Modifikacija potiska vilice koja ga čini modificiranom je uspostavljanje stabilizacije glave i vrata u liniji kako bi se vilica pomaknula naprijed uz minimalno produženje glave.
Za abdominalnu prodornu ozljedu, stabilizacija C-kičme nije pokazala korist osim ako su jasni neurološki deficiti (znakovi spinalna povreda).
Uvijek razmislite o upotrebi mehaničkih disajnih puteva (nazofaringealni/orofaringealni, prijenosni usisni i endotrahealni) kako vaša nadležnost dozvoljava. Imajući na umu da su nazofaringealni dišni putevi kontraindicirani kod traume lica.
DISANJE: Uz respiratorni napor, disanje treba procijeniti dok otvarate/procjenjujete disajne puteve pacijenta: brzina, kvalitet, dubina i upotreba pomoćnih mišića su ključni elementi disanja.
Palpacija toraksa i auskultacija za plućne zvukove u plućima i na vratu su od suštinskog značaja za otkrivanje bilo kakve skrivene ozljede ili pneumotoraksa kod pacijenata s prodornom traumom. 100% kiseonik pri 12-15 L/min putem ne-rebreathera je standardna respiratorna intervencija kod teške penetrirajuće traume.
Ventilacija sa pozitivnim pritiskom preko Bag-Valve-Mask može biti neophodna u zavisnosti od osnovnih povreda pacijenta.
CIRKULACIJA: Brza procena i perifernih i centralnih pulseva može pružiti solidnu procenu pacijentove perfuzije i krvnog pritiska, dok daje dodatne informacije o brzini, pravilnosti i kvalitetu pulsa.
Prisustvo radijalnog pulsa ukazuje na približan sistolni krvni pritisak od najmanje 80 mmHg.
Prisustvo femoralnog pulsa povezano je sa sistoličkim krvnim tlakom od najmanje 70 mmHg.
Karotidni puls je povezan sa sistoličkim krvnim pritiskom od najmanje 60 mmHg.
Budući da je puls palpabilan kada su periferni pulsevi odsutni (< 70 mmHg), karotida je najbolje mjesto za provjeru pulsa kod nesvjesnog odraslog pacijenta s traumom.
Koža: pacijentova koža takođe može biti dobar pokazatelj cirkulacijskog statusa: koža koja je topla, suva i ružičasta ukazuje na adekvatnu perfuziju.
Hladna, bleda, pepeljasta i/ili vlažna koža je abnormalna. Vrijeme punjenja kapilara ispod 2 sekunde također govori o dovoljnoj perfuziji.
INVALIDITET: Brzi fizički i mentalni neurološki test je dovoljan za procjenu prisutnosti značajnog invaliditeta.
Fizički, brza procjena može uključivati testiranje pacijentovog stiska i sposobnosti dorzalnog/plantarnog savijanja stopala radi procjene pokreta i osjeta ekstremiteta.
Gubitak osjeta i/ili paraliza su najalarmantniji nalazi koji ukazuju na poremećaj nerava.
Ponovna procjena je također važna, jer treba primijetiti promjene u nalazima tokom vremena.
Potencijalni invaliditet koji je rezultat traume centralnog nervnog sistema (posebno glave) treba procijeniti korištenjem AVPU ili GSC vage.
AVPU vaga je daleko praktičnija u potencijalno haotičnim traumatskim situacijama.
AVPU skala je sljedeća: Da li je pacijent oprezan i razgovoran, reagira samo na verbalne podražaje, reagira samo na bolne podražaje ili potpuno ne reagira? The GCS treba koristiti za precizniju procjenu mogućnosti invaliditeta kada to vrijeme dozvoljava.
IZLOŽENOST (i sekundarna procena): Potpuno izlaganje svakog pacijenta sa prodornom traumom je od suštinskog značaja. Skinite pacijenta radi procene svih površina kože, ovo je neophodno kako biste izbegli propuštanje bilo kakvih povreda koje nisu sastavni deo primarne prezentacije. Ako odsiječete odjeću, isecite duž šavova kako ne biste uništili forenzičke dokaze (rupe od metaka, itd.).
DCAPBLTS procjena (deformitet, kontuzije, abrazije, penetracije, modrice, osjetljivost, razderotine i otekline) uobičajena je skraćenica koju treba raditi tokom sekundarne procjene i podsjetnik na ono što se može očekivati kod uobičajenih prodornih ozljeda.
NAPOMENA: To u slučaju rana zadobivenih u nasilnom susretu. važno je sačuvati dokaze, temeljna dokumentacija svih povreda je neophodna, a potrebno je pažljivo čuvanje odjeće žrtve.
Ako je moguće, izrežite duž šavova i stavite odjeću u plastičnu vrećicu za policiju. Nikada ne bacajte odjeću, ostavite je policajcima na mjestu događaja ili je prenesite s pacijentom u hitnu.
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Povrede od eksplozije: Kako intervenisati na pacijentovoj traumi
Ukrajina pod napadom, Ministarstvo zdravlja savjetuje građane o prvoj pomoći za termalne opekotine
Prva pomoć i liječenje strujnog udara
RICE tretman za ozljede mekih tkiva
Kako provesti primarnu anketu koristeći DRABC u prvoj pomoći
Šta je srčana insuficijencija i kako se može prepoznati?
Srce: Šta je srčani udar i kako da intervenišemo?
Imate li lupanje srca? Evo šta su i na šta ukazuju
Simptomi srčanog udara: Šta učiniti u hitnim slučajevima, uloga CPR-a
Ručna ventilacija, 5 stvari koje treba imati na umu
Ambu torba: karakteristike i kako koristiti samoproširujući balon
AMBU: Uticaj mehaničke ventilacije na efikasnost CPR
Zašto koristiti barijerni uređaj kada dajete CPR
Penetrairajuća i nepenetrirajuća srčana trauma: pregled