Immobilització espinal del pacient: quan s'ha de deixar de banda la placa de la columna?
Sobre la immobilització de la columna: el tauler de la columna ha estat durant molt de temps objecte de diàlegs a vegades acalorats, i aquests han portat a una major consciència del dispositiu mèdic, però també del seu ús correcte. Una discussió similar s'aplica als collars cervicals
Col·locar reflexivament un pacient en immobilització espinal pot afectar negativament la respiració i la gestió de les vies respiratòries, però aquestes possibilitats superen els perills de no immobilitzar-se?
El primer estudi notable sobre la implementació de taulers i collars en C es va dur a terme a la dècada de 1960, però la majoria de les recomanacions s'han basat en la tradició i l'opinió informada, i no necessàriament validada, evidència científica [1,2,3].
Per exemple, mentre que l'Associació Americana de Cirurgians Neurològics i la Comissió Conjunta del Congrés de Cirurgians Neurològics han fet recomanacions per donar suport a l'ús de espinal immobilització (tal com es defineix com a C-collaret i tauler), la majoria es basen en proves de nivell III [4].
Malauradament, hi ha poques evidències per a la implementació i l'ús continuat de la immobilització espinal
Una revisió Cochrane del 2007 va assenyalar, per exemple, que no hi havia cap ECA prospectiu sobre la immobilització de la columna [5].
Actualment, la majoria de l'evidència validada sobre la protecció de la medul·la espinal es deriva d'estudis que avaluen quins pacients necessiten imatges abans de l'eliminació.
Tant els criteris NEXUS com les regles de la columna C canadenca estan validats i són citats per l'Associació Americana de Cirurgians Neuròlegs i la Comissió Conjunta del Congrés de Cirurgians Neuròlegs en les seves recomanacions oficials sobre el maneig de la lesió medul·lar aguda.
Els criteris NEXUS i les regles de la columna C canadenca s'han aplicat en l'entorn prehospitalari; els que necessitaran imatges es col·loquen en un coll cervical per a l'estabilització de la columna vertebral.
Tanmateix, mai no hi ha hagut un assaig controlat sobre pacients que examinin si els collars C estabilitzen realment la columna vertebral.
Hi ha hagut multitud d'assaigs sobre voluntaris i models, molts dels quals tenen resultats contradictoris.
Tot i que alguns estudis mostren que els collars C estabilitzen el coll, altres mostren que els colls poden augmentar el moviment del coll [6].
Tot i que les dades per donar suport a la immobilització de la columna són febles, hi ha una quantitat creixent d'evidències que assenyalen riscos potencials i morbiditat associats a la immobilització de la columna.
La immobilització de la columna s'ha utilitzat per evitar agreujar les lesions medul·lars
No obstant això, en un estudi controvertit realitzat per Hauswald et al, els pacients no immobilitzats a Malàisia tenien millors resultats neurològics que els pacients similars amb lesions coincidents que estaven immobilitzats a Nou Mèxic (OR 2.03) [7].
Tot i que aquests estudis es van realitzar en països molt diferents, la noció general que la lesió secundària a la medul·la a causa del transport és rara perquè les forces exercides durant el transport són febles en comparació amb les necessàries per lesionar la medul·la espinal encara pot ser certa.
Altres estudis han demostrat un augment de la mortalitat (OR 2.06-2.77) en pacients amb traumatisme penetrant i immobilització de la columna, molt probablement perquè es necessita temps (aproximadament cinc minuts, en el millor dels casos [8]) per col·locar un pacient en una immobilització completa, cosa que retarda la reanimació i portar el pacient a un quiròfan [9,10,11,12].
Tot i que l'objectiu dels collars en C és reduir el moviment de la columna cervical i protegir la medul·la espinal, alguns estudis de casos han demostrat que forçar un coll a una "posició anatòmica" en realitat pot causar lesions medul·lars, especialment en pacients amb espondilitis anquilosant i la gent gran [13].
Un estudi sobre cadàvers va assenyalar que els collars d'extricació van provocar un major grau de separació entre vèrtebres quan hi havia una lesió dissociativa [14].
Col·locar un pacient en immobilització espinal pot afectar negativament la respiració i la gestió de les vies respiratòries
Un estudi realitzat en voluntaris sans va demostrar que col·locar un pacient en un tauler restringeix la respiració, i els pacients grans tenen un major grau de restricció [15].
No és difícil imaginar que la restricció pot tenir un impacte significatiu en els pacients amb malestar respiratori o en aquells pacients amb malaltia pulmonar inicial.
La immobilització espinal també pot dificultar la gestió de les vies respiratòries, ja que sovint és molt més difícil intubar un pacient amb un collar C.
A més, els pacients que no requereixen gestió de les vies respiratòries tenen un major risc d'aspiració vòmits.
En una revisió sistemàtica feta per Sparke et al, hi va haver uns quants estudis que van assenyalar un augment de la pressió intracranial amb la col·locació de collar C [16].
En un estudi de Kolb, es va mesurar un augment de gairebé 25 mmHg (mesurat per les pressions LP) quan es van col·locar collars C a voluntaris sans [17].
El risc d'augment de la PIC és del 35.8, 18%, tal com va estimar Dunham en la seva revisió que compara la PIC de pacients amb lesions coincidents amb collar C amb aquells sense collar C en diversos estudis [XNUMX].
Es creu que l'augment de la PIC és secundari a la pressió sobre la vena jugular (provocant congestió venosa); tanmateix, no hi ha coneixement real de l'etiologia de l'augment de la PIC.
A més, les úlceres per pressió són complicacions molt doloroses per la immobilització de la columna
Les úlceres per pressió comencen a formar-se en els 30 minuts posteriors a la immobilització [19].
Això és especialment preocupant, ja que un altre estudi va demostrar que el temps mitjà que un pacient passa en un tauler és d'aproximadament una hora [20].
S'ha demostrat que el procés d'immobilització provoca un augment de les puntuacions de dolor en voluntaris sans, de manera que fins i tot aquells que no tenen sensibilitat medul·lar de la columna vertebral al camp poden tenir tendresa en arribar al servei d'urgències.
Finalment, un cop immobilitzats els pacients, és més probable que se sotmetin a imatges per netejar la columna C. En un estudi de Leonard et al., els nens que van ser col·locats en un collar C tenien molt més probabilitats de sotmetre's a imatges per netejar la columna c (56.6 enfront del 13.4%) i tenien molt més probabilitats de ser ingressats a l'hospital ( 41.6 enfront del 14.3%) [21].
Aquests resultats es van mantenir fins i tot després de l'ajust per a aquells amb lesió a la columna.
Això té implicacions greus en la durada de l'estada i el cost tant per al pacient com per a l'hospital.
Tot i que l'evidència que recolza la immobilització de la columna és mínima, especialment en pacients desperts i no presenten símptomes neurològics, la conseqüència conservada de causar una lesió addicional de la medul·la espinal és tan greu que els estudis aleatoris i controlats sobre aquest tema són rars i difícils de fer.
Tanmateix, hi ha proves creixents de danys potencials amb la immobilització espinal completa.
En resposta a la investigació, la Divisió de Serveis Mèdics d'Emergència del Departament de Bombers de St. Louis, American Medical Response/Abbott EMS i el Departament de Bombers de Clayton van retirar els taulers del seu protocol el setembre de 2014, tot i que l'estabilització del coll C i la columna C encara segueixen sent un problema. part de la seva atenció prehospitalària.
Immobilització de la columna vertebral, recomanacions clau:
- Utilitzeu les longboards només amb finalitats d'extricació, no per al transport. Els longboards no són un procediment benigne. L'evidència fins ara no mostra que les longboards redueixin el moviment de la columna vertebral ni limiten les complicacions neurològiques. En canvi, l'evidència mostra que aquest ús augmenta la mortalitat, especialment en el trauma penetrant, a més de causar majors dificultats amb la ventilació, el dolor i les úlceres per pressió.
- Utilitzeu collars C i immobilització de la columna C segons els criteris de NEXUS. Tanmateix, a mesura que es publiquin estudis més nous, això pot estar subjecte a canvis.
Resum dels criteris NEXUS sobre les lesions medul·lars per imatge
No cal cap imatge si hi ha tots els elements següents:
- Sense sensibilitat cervical de la línia mitjana posterior
- Nivell normal d'alerta
- No hi ha proves d'intoxicació
- No hi ha troballes neurològiques anormals
- Sense lesions doloroses per distracció
Referències:
1. Farrington JD. Extricació de víctimes- Principis quirúrgics. El Diari de Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. La retirada del personal ferit dels vehicles accidentats. El Diari de Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Mort en una rasa. Amer Coll de Cirurgians. juny de 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Associació Americana de Cirurgians Neurològics; Congrés de Cirurgians Neurològics. Directrius per al maneig de lesions agudes de la columna cervical i de la medul·la espinal: actualització de 2013. Neurocirurgia. Ago 2013;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Immobilització de la columna vertebral per a pacients amb trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Ús prehospitalari de collars cervicals en pacients amb trauma: una revisió crítica. J Neurotrauma. 2014 de març de 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Immobilització espinal fora de l'hospital: el seu efecte sobre la lesió neurològica. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Immobilització de la columna vertebral prehospitalària per a trauma penetrant: revisió i recomanacions del Comitè Executiu de Suport Vital de Trauma prehospitalari. Revista de Trauma. setembre 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Immobilització de la columna vertebral prehospitalària per a trauma penetrant: revisió i recomanacions del Comitè Executiu de Suport Vital de Trauma prehospitalari. J Trauma. 2011 setembre 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Augment del risc de mort amb immobilització de la columna cervical en trauma penetrant cervical. Lesió. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. La immobilització de la columna prehospitalària no sembla ser beneficiosa i pot complicar la cura després d'una lesió per arma de foc al tors. J Trauma. Octubre de 2009;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Immobilització de la columna vertebral en trauma penetrant: més mal que bé? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lliçó de la setmana: agreujar la lesió de la columna cervical amb l'aplicació d'un collar dur. BMJ. 1999 de juliol de 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Els collars d'extricació poden provocar una separació anormal entre vèrtebres en presència d'una lesió dissociativa. J Trauma. Ago 2010;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Efectes respiratoris de la immobilització espinal. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. La mesura de les pressions de la interfície tissular i els canvis en els paràmetres venosos jugulars associats als dispositius d'immobilització cervical: una revisió sistemàtica. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de desembre de 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Canvis induïts pel coll cervical en la pressió intracranial. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Riscos associats a la ressonància magnètica i el coll cervical en pacients comatosos amb traumatismes contundents amb tomografia computada de la columna cervical completa negativa i sense dèficit espinal aparent. Cura de crítics. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. La mesura de les pressions de la interfície tissular i els canvis en els paràmetres venosos jugulars associats als dispositius d'immobilització cervical: una revisió sistemàtica. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 de desembre de 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Temps de tauler per a pacients que reben immobliciació de la columna per part dels serveis mèdics d'emergència. Int J Emerg Med. 2013 de juny de 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potencials efectes adversos de la immobilització espinal en nens. Prehosp. Emerg. Cura. Octubre-Desembre 2012;16(4):513-8.
Llegir també:
Immobilització de la columna vertebral: tractament o lesió?
10 passos per realitzar una immobilització correcta de la columna vertebral d'un pacient amb trauma
Lesions de la columna vertebral, el valor del pin de la roca / Pin de la roca Max Spine Board
Immobilització de la columna vertebral, una de les tècniques que el rescatador ha de dominar
Lesions elèctriques: com avaluar-les, què fer
Tractament RICE per a lesions de teixits tous
Com dur a terme una enquesta primària utilitzant el DRABC en primers auxilis
Maniobra de Heimlich: esbrineu què és i com fer-ho
Què hauria d'haver en una farmaciola de primers auxilis pediàtrics
Intoxicació per bolets verinosos: què fer? Com es manifesta l'enverinament?
Què és la intoxicació per plom?
Intoxicació per hidrocarburs: símptomes, diagnòstic i tractament
Primers auxilis: què fer després d'empassar o vessar lleixiu a la pell
Signes i símptomes de xoc: com i quan intervenir
Picada de vespa i xoc anafilàctic: què fer abans que arribi l'ambulància?
Regne Unit / Sala d'urgències, intubació pediàtrica: el procediment amb un nen en estat greu
Sedació i analgèsia: fàrmacs per facilitar la intubació
Intubació: Riscos, Anestèsia, Reanimació, Dolor de gola
Xoc espinal: causes, símptomes, riscos, diagnòstic, tractament, pronòstic, mort
font:
Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MENSUAL