تهویه کنترل شده با فشار: استفاده از PCV در اوایل دوره بالینی بیمار ممکن است نتایج را بهبود بخشد

By کریستیانو آنتونینو On دسامبر 8، 2022

تهویه با فشار مثبت (برخلاف تهویه با فشار منفی) رویکرد اصلی تهویه مکانیکی از اواخر دهه 1950 بوده است.

اولین ونتیلاتورهای فشار مثبت از اپراتور می خواستند فشار خاصی را تنظیم کند. ماشین جریان را تا رسیدن به آن فشار ارائه می دهد.

در آن نقطه، ونتیلاتور در چرخه انقضا قرار گرفت و حجم جزر و مد تحویلی به سرعت رسیدن به فشار از پیش تعیین شده بستگی داشت.

هر چیزی که باعث تغییرات منطقه ای در انطباق (مانند موقعیت بیمار) یا مقاومت (مانند برونکواسپاسم) شود، به دلیل چرخش زودهنگام دستگاه به داخل بازدم، منجر به کاهش نامطلوب و اغلب ناشناخته در حجم های جزر و مدی تحویل شده (و متعاقباً کاهش تهویه) می شود. فاز.

برانکارد، تهویه ریه، صندلی تخلیه: محصولات اسپنسر در غرفه دوتایی در نمایشگاه اضطراری

تهویه با چرخه حجمی (VC) در اواخر دهه 1960 معرفی شد

این نوع تهویه یک حجم جزر و مدی ثابت و تجویز شده را تضمین می کند و از دهه 1970 روش انتخابی بوده است.

اگرچه حجم جزر و مد با تهویه چرخه حجمی یکنواخت است، اما تغییرات در انطباق یا مقاومت منجر به افزایش فشار ایجاد شده در ریه ها می شود.

این می تواند باعث باروتروما و ولوتروما شود. به یک معنا، راه حل برای مشکل هیپوونتیلاسیون، مشکل فشار/حجم بیش از حد را ایجاد کرد.

تهویه و کنترل فشار

اکثر ونتیلاتورهای نسل جدید با حالت تهویه کنترل شده با فشار (PCV) در دسترس هستند.

در PCV، فشار پارامتر کنترل‌شده و زمان سیگنالی است که به الهام پایان می‌دهد، با حجم جزر و مد تحویلی که توسط این پارامترها تعیین می‌شود.

بیشترین جریان در ابتدای دم ایجاد می شود، راه های هوایی فوقانی را در اوایل چرخه دمی شارژ می کند و زمان بیشتری را برای متعادل شدن فشارها می دهد.

جریان به طور تصاعدی به عنوان تابعی از افزایش فشار کاهش می یابد، و فشار دمی از پیش تعیین شده برای مدت زمان دم توسط اپراتور تنظیم شده حفظ می شود.

محافظت از قلب و احیای قلب و عروق؟ برای یادگیری بیشتر ، از نمایشگاه EMD112 در نمایشگاه اضطراری دیدن کنید

مزایای بالینی

عدم تطابق تهویه/پرفیوژن اغلب در ریه هایی رخ می دهد که سازگاری کمی دارند، همانطور که در بزرگسالان مشاهده می شود. پریشانی تنفسی سندرم (ARDS).

هنگامی که برخی از واحدهای ریوی نسبت به سایرین انطباق کمتری دارند، گازی که با سرعت جریان ثابت تحویل می‌شود (مانند آنچه که معمولاً با استفاده از تهویه حجمی معمولی تجویز می‌شود) مسیر کمترین مقاومت را دنبال می‌کند.

شرکت پیشرو در جهان برای دفیبریلاتورها و دستگاه های اورژانس پزشکی؟ از غرفه ZOLL در نمایشگاه اضطراری بازدید کنید

این منجر به توزیع نابرابر تهویه می شود

هنگامی که انطباق در سایر واحدهای ریوی کاهش می یابد، توزیع نادرست نفس بیشتر رخ می دهد.

سازگارترین واحدهای ریه بیش از حد تهویه می شوند و واحدهای ریوی که کمترین سازگاری را دارند تهویه کمتری دارند و باعث عدم تطابق تهویه/پرفیوژن می شود.

این اغلب منجر به فشارهای تهویه موضعی بالا می شود و پتانسیل باروتروما را افزایش می دهد.

فرض شده است که اوج اولیه جریان بالا و الگوی جریان دمی کاهش‌دهنده مورد استفاده در PCV می‌تواند منجر به استخدام واحدهای ریوی اضافی و بهبود تهویه آلوئول‌ها (با ثابت‌های زمانی طولانی) شود.

این شکل موج جریان کاهش‌یافته منجر به جریان هوای آرام‌تر در انتهای دم می‌شود، با توزیع یکنواخت‌تر تهویه در ریه‌ها با مقادیر مقاومت قابل توجهی متفاوت از یک ناحیه از ریه به منطقه دیگر.

تجزیه و تحلیل شکل موج به پزشک اجازه می دهد تا زمان دم را بهینه کند و عدم تطابق تهویه/پرفیوژن را بیشتر کاهش دهد.

زمان ایده آل دم اجازه می دهد تا جریان دمی و بازدمی در طول تنفس های مکانیکی به 0 لیتر در دقیقه برسد.

اگر زمان دم برای تنفس های مکانیکی خیلی کوتاه باشد، قبل از اینکه فشارهای دمی زمان کافی برای تعادل داشته باشند، ونتیلاتور وارد فاز بازدم می شود.

این منجر به کاهش حجم جزر و مد الهام شده می شود.

با افزایش زمان دم در مراحل بسیار کوچک، می توان حجم جزر و مد تحویلی را افزایش داد و تهویه آلوئولی را افزایش داد.

با این حال، برای جلوگیری از افزایش بیش از حد زمان دم باید احتیاط کرد. اگر بیش از حد طولانی باشد، جریان بازدم قبل از چرخه چرخه ونتیلاتور به فاز دمی به 0 L/min (خط پایه) نمی رسد.

این نشان می دهد (اما کمیت نمی کند) وجود فشار درونی مثبت انتهای بازدمی (PEEP) یا autoPEEP.

اگر زمان دم تا نقطه ای که در آن autoPEEP ایجاد می شود طولانی شود، حجم جزر و مدی کاهش می یابد.

یکی از روش‌هایی که برای رسیدن به زمان دم بهینه استفاده می‌شود، افزایش زمان دم در فواصل 0.1 ثانیه‌ای تا کاهش حجم جزر و مدی بازدم است.

در این مرحله، زمان دم باید 0.1 ثانیه کاهش یابد و حفظ شود

یکی دیگر از خطرات احتمالی تنظیم زمان دم که خیلی طولانی است، اختلال همودینامیک به دلیل افزایش فشار داخل قفسه سینه است.

PCV معمولاً منجر به فشار متوسط بالاتر راه هوایی می شود.

برخی از محققان این افزایش در فشار داخل قفسه سینه را با اختلال همودینامیک مرتبط می‌دانند که با کاهش برون ده قلبی و کاهش قابل توجه شاخص قلبی مشخص می‌شود.

در مواردی (مخصوصاً با تعداد تنفس از پیش تعیین شده بالا)، نمی توان در هنگام دم یا بازدم به جریان صفر رسید و یک پارادوکس ایجاد می کند.

پزشک باید تصمیم بگیرد که زمان دم یا بازدم را افزایش دهد تا به مطلوب ترین حجم جزر و مد و نتایج همودینامیک برای بیمار خاص دست یابد.

شکل موج های ونتیلاتور می تواند تغییرات قابل توجهی را با تغییر وضعیت ریه بیمار، گاهی اوقات در زمان بسیار کوتاه، نشان دهد.

به همین دلیل، نظارت دقیق و مداوم منحنی زمان جریان مهم است.

نظارت بر حجم جزر و مد نیز مهم است.

هیچ تضمینی برای حجم جزر و مد در PCV در مقایسه با تهویه حجمی وجود ندارد.

بیماران ممکن است هیپو یا هیپر تهویه شوند زیرا تغییراتی در سازگاری و مقاومت ایجاد می شود.

مزایای PCV (تهویه تحت فشار)

تطابق V/Q بهبود یافته

PCV بیشتر در بیمارانی استفاده می شود، مانند بیماران مبتلا به ARDS، که به طور قابل توجهی انطباق ریه را کاهش داده اند که با فشارهای تهویه بالا و تشدید هیپوکسمی مشخص می شود، علیرغم کسر بالای اکسیژن دمی (Fio2) و سطح PEEP.1,3,4,6،9،XNUMX، XNUMX-XNUMX

PCV با ارائه تنفس مکانیکی با یک الگوی جریان به طور نمایی کاهش‌دهنده، اجازه می‌دهد فشارها در واحدهای ریه در طول زمان از پیش تعیین‌شده متعادل شود، که منجر به کاهش قابل توجه فشار و بهبود توزیع تهویه می‌شود.

این امر خطر باروتروما را کاهش می دهد که به فشارهای بالایی که اغلب برای تهویه این بیماران نیاز است نسبت داده می شود.

مطالعات 1,6،9-XNUMX نشان می دهد که PCV اکسیژن رسانی شریانی و رساندن اکسیژن به بافت ها را بهبود می بخشد.

یک توضیح احتمالی برای این اکسیژن‌رسانی بهبود یافته این است که PCV باعث افزایش جذب آلوئولی می‌شود، با کاهش شنت و تهویه فضای مرده.

از آنجایی که اکسیژن رسانی بهبود یافته با افزایش میانگین فشار راه هوایی همراه است، 2,6,9،XNUMX،XNUMX این سطح فشار متوسط باید قبل از تبدیل به PCV ثبت شود. تنظیمات باید در سطوح PEEP و زمان دم (در صورت امکان) انجام شود تا فشار متوسط راه هوایی ثابت بماند.

برخی از نویسندگان همچنین پیشنهاد می کنند که autoPEEP ارتباط نزدیکی با اکسیژن رسانی دارد و استفاده از autoPEEP را به عنوان یک متغیر کنترل اولیه برای اکسیژن رسانی توصیه می کنند.

مقاومت راه هوایی بسیار بالا، همانطور که در اسپاسم برونش شدید، منجر به عدم تطابق جدی تهویه/پرفیوژن می شود.

مقاومت بالای راه هوایی باعث ایجاد جریان گاز بسیار متلاطم می شود که فشارهای اوج بالا و توزیع بسیار ضعیف تهویه را ایجاد می کند.

شکل موج به طور نمایی کاهش‌دهنده PCV باعث ایجاد جریان هوای آرام در انتهای الهام می‌شود.

انجام تنفس در مدت زمان معینی راه‌های هوایی را "آتل" باز می‌کند تا توزیع یکنواخت تهویه در واحدهای ریوی که در تبادل گاز شرکت می‌کنند رخ دهد.

همگام سازی بهبود یافته

گاهی اوقات تقاضای جریان دمی بیمار از قابلیت جریان تحویل ونتیلاتور در تهویه VC فراتر می رود. هنگامی که ونتیلاتور برای ارائه یک الگوی جریان ثابت تنظیم می شود، مانند تهویه حجمی معمولی، جریان دمی را برای پاسخگویی به نیازهای جریان بیمار تنظیم نمی کند. در PCV، ونتیلاتور با جریان تحویل و تقاضای بیمار مطابقت دارد، تنفس مکانیکی را بسیار راحت‌تر می‌کند و اغلب نیاز به مسکن‌ها و فلج‌کننده‌ها را کاهش می‌دهد.

اوج فشار پایین تر راه هوایی

همان تنظیم حجم جزر و مدی، ارائه شده توسط PCV در مقابل VC، منجر به فشار کمتری در اوج راه هوایی می شود.

این تابعی از شکل موج جریان است و ممکن است بروز کمتر باروتروما و ولوتروما با PCV را توضیح دهد.

تنظیمات اولیه

برای PCV، فشار دمی اولیه را می توان به عنوان فشار فلات حجم تهویه منهای PEEP تنظیم کرد.

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

تنظیمات تعداد تنفس، Fio2 و PEEP باید مانند تنظیمات تهویه حجمی باشد. زمان دم و نسبت دم به بازدم (I:E) بر اساس منحنی جریان-زمان تعیین می شود.

هنگامی که از PCV برای جریان دمی بالا و مقاومت زیاد راه هوایی استفاده می شود، فشار دمی باید در سطح نسبتاً پایین (معمولا <20 سانتی متر H2O) شروع شود و زمان دم باید نسبتاً کوتاه باشد (معمولاً در بزرگسالان کمتر از 1.25 ثانیه) تا از آن جلوگیری شود. حجم جزر و مدی بیش از حد بالا

در تغییر هر یک از تنظیمات ونتیلاتور، باید به تأثیر تغییر بر سایر متغیرها توجه کرد.

تغییر فشار دمی یا زمان دم، حجم جزر و مدی تحویلی را تغییر می‌دهد.

تغییر نسبت I:E زمان دم را تغییر می دهد و بالعکس.

هنگام تغییر تعداد تنفس، زمان دم را ثابت نگه دارید تا حجم جزر و مد تغییر نکند، اگرچه این امر باعث تغییر نسبت I:E می شود.

همیشه هنگام ایجاد تغییرات، منحنی زمان جریان را مشاهده کنید (برای تعیین فوری تأثیر تغییر بر دینامیک تنفس).

هنگام دستکاری هر متغیری که ممکن است فشار متوسط راه هوایی را تغییر دهد، مراقب تغییرات اکسیژن رسانی باشید.

افزایش PEEP در حالی که فشار اوج ثابت راه هوایی را حفظ می کند - یعنی کاهش فشار دمی به اندازه افزایش PEEP - باعث کاهش حجم جزر و مدی تحویلی می شود.

برعکس، کاهش PEEP با فشار پیک ثابت راه هوایی منجر به افزایش حجم جزر و مدی تحویلی می شود.

انتقال به PCV (تهویه کنترل شده با فشار)

در موسسه ما، انتقال اولیه به PCV برای افراد در معرض خطر عوارض ریوی (ARDS، پنومونی آسپیراسیون و موارد مشابه) به نظر می‌رسد که با جلوگیری از برخی از خطرات مرتبط با تهویه مکانیکی، مانند باروتروما، نتایج را بهبود بخشد.

مطالعات آینده باید نقش PCV را در مراحل اولیه بالینی بیمار بررسی کنند، زمانی که نارسایی تنفسی ممکن است شدت کمتری داشته باشد و وضعیت کلی فیزیولوژیک ممکن است بهتر باشد.

بهبود پس از شروع PCV همیشه فوری نیست.

اگرچه کاهش حداکثر فشار راه هوایی اغلب بلافاصله مشاهده می شود، اما بهبودهای دیگر ممکن است تنها پس از چند دقیقه یا چند ساعت ظاهر شود.

به عنوان مثال، اغلب کاهش اولیه در اشباع اکسیژن وجود دارد، زیرا واحدهایی که قبلاً تهویه نشده بودند، شروع به مشارکت در تبادل گاز می کنند و باعث عدم تطابق فوری تهویه/پرفیوژن می شود.

در غیاب علائم اختلال همودینامیک، پیشنهاد می شود بیمار را در PCV رها کنید تا زمانی که تثبیت کامل رخ دهد.

نسبت معکوس I:E همیشه ضروری نیست.

گزارش های اولیه منتشر شده 6,8,10،XNUMX،XNUMX نشان می دهد که نسبت های معکوس I:E همیشه باید با PCV استفاده می شود.

گزارش های اخیر منتشر شده 3,5،XNUMX سودمندی این مفهوم را زیر سوال برده است.

مطالب زیادی در مورد اثرات نسبت I:E معکوس بر پارامترهای همودینامیک مانند برون ده قلبی و فشار گوه مویرگی ریوی نوشته شده است.

برخی از محققین 1,6,8،4,5،XNUMX دریافته اند که PCV تأثیر کمی بر متغیرهای همودینامیک دارد یا هیچ تأثیری ندارد، در حالی که دیگران XNUMX،XNUMX اثرات قابل توجهی را بر روی این پارامترها پیشنهاد می کنند.

یک مطالعه اخیر نشان داد که استفاده از نسبت I:E معکوس به طور کلی ضروری نیست.

هر گونه اثرات نامطلوب همودینامیکی نسبت معکوس I:E از بیمار به بیمار دیگر متفاوت است.

صرف نظر از اینکه نسبت های معکوس استفاده می شود یا خیر، پارامترهای همودینامیک فردی باید تا حد امکان کنترل شوند و در صورت بروز هر گونه عوارض جانبی باید اقدامات اصلاحی انجام شود.

به عنوان مثال، autoPEEP بالا به افزایش زمان E با کاهش تعداد تنفس یا افزایش نسبت I:E (از 1:1 به 1:1.5) نیاز دارد.

نتیجه گیری

ونتیلاتورهای ریزپردازنده کنونی به ما این توانایی را داده اند که یک شکل قدیمی از تهویه را با ایمنی و کارایی بسیار بیشتر بازبینی کنیم.

مطالعات روی PCV به طور فزاینده‌ای در ادبیات پزشکی رایج می‌شوند و نتایج مطلوبی در سراسر طیف کامل بیماران، از کودکان تا بزرگسالان گزارش می‌شود.

برای همگام شدن با انفجار اطلاعات PCV، و اعمال این حالت تهویه ایمن و کارآمد، RCPها باید درک کاملی از مفاهیم اساسی PCV داشته باشند.

منابع:

Abraham E, Yoshihara G. اثرات قلبی تنفسی تهویه تحت فشار در نارسایی شدید تنفسی. قفسه سینه 1990؛ 98: 1445-1449.
Marik PE، Krikorian J. تهویه کنترل شده با فشار در ARDS: یک رویکرد عملی. قفسه سینه 1997؛ 112: 1102-1106.
هوارد دبلیو آر. تهویه کنترل فشار با ونتیلاتور Puritan-Bennett 7200a: استفاده از یک الگوریتم و نتایج در 14 بیمار. مراقبت های تنفسی. 1993؛ 38:32-40.
Chan K، Abraham E. اثرات تهویه با نسبت معکوس بر پارامترهای قلبی تنفسی در نارسایی شدید تنفسی. قفسه سینه 1992؛ 102: 1556-1661.
Mercat A، Graini L، Teboul JL، Lenique F، Richard C. اثرات قلبی تنفسی تهویه کنترل شده با فشار با و بدون نسبت معکوس در سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان. قفسه سینه 1993؛ 104:871-875.
Lain DC، DiBenedetto R، Morris SL، Nguyen AV، Saulters R، Causey D. تهویه با نسبت معکوس کنترل فشار به عنوان روشی برای کاهش اوج فشار دمی و ارائه تهویه و اکسیژن رسانی کافی. قفسه سینه 1989؛ 95: 1081-1088.
Sharma S، Mullins RJ، Trunkey DD. مدیریت تهویه بیماران کوفتگی ریوی جی سرگ هستم. 1996؛ 172:529-532.
Tharrat RS، Allen RP، Albertson TE. تهویه با نسبت معکوس کنترل شده با فشار در نارسایی شدید تنفسی بزرگسالان. قفسه سینه 1988؛ 94: 7855-7862.
آرمسترانگ بی دبلیو، مک اینتایر NR. تهویه با نسبت معکوس کنترل شده با فشار که از گیر افتادن هوا در سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان جلوگیری می کند. Crit Care Med. 1995؛ 23:279-285.
East TD، Bohm SH، Wallace CJ، و همکاران. یک پروتکل کامپیوتری موفق برای مدیریت بالینی تهویه با نسبت معکوس کنترل فشار در بیماران ARDS. قفسه سینه 1992؛ 101:697-710.