Prise en charge du patient insuffisant respiratoire aigu et chronique : un aperçu

By Cristiano-Antonino On 18 avril 2023

L'insuffisance respiratoire, dans ses différents types, est une condition que ceux qui travaillent dans une urgence doivent très bien connaître

Prise en charge du patient insuffisant respiratoire

La prise en charge du patient présentant ce tableau clinique est particulièrement complexe et à risque de décès.

Il convient donc d'étudier attentivement les causes, les symptômes et les conséquences, afin de mieux intervenir.

De plus, à la fin de l'article, il sera possible de trouver de nombreuses idées ad hoc.

« L'insuffisance respiratoire » désigne un syndrome causé par l'incapacité de l'ensemble du système respiratoire (et pas seulement des poumons comme on le pense à tort) à remplir ses nombreuses fonctions, y compris la fonction vitale d'assurer un échange gazeux adéquat pour le corps (dioxyde de carbone - oxygène) au repos et à l'effort.

Chez le patient insuffisant respiratoire, une hypoxémie (diminution du taux d'oxygène dans le sang artériel) peut être associée à une hypercapnie (augmentation des valeurs de dioxyde de carbone) potentiellement mortelle.

Comme il s'agit d'un état clinique qui apparaît au cours de diverses maladies, il n'est pas considéré comme une maladie à part entière, mais comme un syndrome.

Insuffisance respiratoire normocapnique et hypercapnique

Selon qu'elle affecte uniquement l'apport d'oxygène ou également l'élimination du dioxyde de carbone, on parle de :

Insuffisance respiratoire normocapnique (ou partielle ou hypoxémique ou de type I) : on observe une hypoxémie sans hypercapnie, c'est-à-dire une PaO2 basse en présence d'une PaCO2 normale (PaO2 < 60 mmHg ; PaCO2 < 45 mmHg).
Insuffisance respiratoire hypercapnique (ou globale, ou totale, ou de type II) : on observe à la fois une hypoxémie et une hypercapnie, c'est-à-dire des niveaux de PaO2 bas et élevés (PaO2 < 60 mmHg ; PaCO2 > 45 mmHg). Dans ce cas, surtout dans les formes sévères et celles d'apparition rapide, l'excès de dioxyde de carbone présent rend le sang acide (c'est-à-dire que le pH du sang artériel descend en dessous de 7.30). Dans un premier temps, les reins tentent d'amortir et de compenser cet excès d'acidité en mettant en circulation des bicarbonates. Lorsque même ce mécanisme compensatoire devient insuffisant, une acidose respiratoire survient, une condition qui représente une urgence médicale.

Les deux types peuvent se manifester sous une forme aiguë ou chronique.

Il existe également une troisième forme : l'insuffisance respiratoire chronique exacerbée, aussi appelée « aiguë sur chronique », qui est une complication fréquente chez les patients atteints de BPCO.

Une autre classification possible est basée sur le fait qu'elle ne survient qu'avec un exercice physique ou même au repos, sur la base de laquelle on distingue :

insuffisance respiratoire latente : survient à l'effort mais PAS au repos ;
insuffisance respiratoire manifeste : elle survient au repos et peut s'aggraver à l'effort.

Insuffisance respiratoire aiguë

L'insuffisance respiratoire aiguë est la forme la plus sévère.

La sévérité est également liée à la rapidité avec laquelle l'insuffisance respiratoire se manifeste, car l'insuffisance peut apparaître à un taux élevé d'altération des valeurs, même si les valeurs elles-mêmes restent dans la norme.

Insuffisance respiratoire chronique

L'insuffisance respiratoire chronique est généralement moins grave que la forme aiguë, mais ne doit pas être considérée comme non dangereuse pour cette raison.

Elle survient plus lentement (mois ou années), et il existe une forme plus sévère appelée « insuffisance respiratoire chronique exacerbée », à l'occasion d'une augmentation rapide et rapide de la PaCO2 au cours de la forme chronique.

Dans ce cas, les thérapies sont limitées, car elles reviennent à la situation antérieure (la forme chronique).

Causes de l'insuffisance respiratoire aiguë et chronique

L'insuffisance respiratoire aiguë et chronique peut généralement être le résultat de :

œdème pulmonaire aigu;
embolie pulmonaire massive;
pneumothorax sous tension;
la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui, associée à la forme chronique ou aiguë, augmente le danger et le risque de décès ;
détresse respiratoire syndrome;
l'asthme bronchique;
l'hémothorax, comme complication pendant le traitement ;
un traumatisme crânien.

Les causes environnementales

permanence à haute altitude même chez des sujets sains en raison de la raréfaction de l'O2 ;
environnements à faible concentration en O2.

Causes neurologiques et musculo-squelettiques

Syndrome de Guillan Barré ;
les toxines tétaniques et botuliques;
empoisonnement aux barbituriques;
myasthénie grave;
dystrophies musculaires;
poliomyélite bulbaire;
tétraplégie;
cypho-scoliose;
volet mobile.

Causes cardiovasculaires

hypertension pulmonaire sévère;
cardiopathie congénitale;
choc;
les shunts artério-veineux intrapulmonaires ;
embolie pulmonaire;
infarctus pulmonaire.

Pathologies du parenchyme pulmonaire

œdème pulmonaire;
pneumoconiose;
atélectasie;
pneumothorax;
MPOC ;
asthme;
SDRA;
fibrose pulmonaire;
fibrose kystique;
pneumonie.

Les autres causes

coma myxœdème ;
obésité sévère (2e ou 3e degré).

L'insuffisance respiratoire de type I est la forme la plus fréquente, on la retrouve dans pratiquement toutes les pathologies impliquant les poumons.

Certains des plus fréquents sont l'œdème pulmonaire ou la pneumonie.

La forme de type II peut être retrouvée, par exemple, dans les formes sévères de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d'asthme.

Signes et symptômes d'insuffisance respiratoire

Les formes d'insuffisance respiratoire chronique peuvent se caractériser par une augmentation des globules rouges circulants, un système de compensation que l'organisme met en œuvre pour tenter de transporter le plus d'oxygène possible.

Les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique ont également souvent une affection cardiaque connue sous le nom de cœur pulmonaire chronique, caractérisée par l'altération de la structure et des fonctions des sections droites du cœur (le ventricule droit a des parois épaissies et/ou dilatées) qui pompent sang dans la circulation pulmonaire qui, en raison de modifications de l'architecture des poumons, a une pression artérielle élevée (hypertension pulmonaire).

Signes d'insuffisance respiratoire aiguë

Les signes et symptômes cliniques sont liés aux modifications des gaz sanguins :

A) Symptômes liés à l'hypoxie :

cyanose : coloration bleutée de la peau, due à la présence d'hémoglobine non liée à l'oxygène (hémoglobine réduite) à des concentrations supérieures à 5 g/100mL ;
tachypnée;
polypnée;
dyspnée (mais elle peut être absente);
la tachycardie;
augmentation de la pression sanguine;
vasodilatation périphérique;
hypertension artérielle pulmonaire;
troubles neurologiques;
asthénie et crampes musculaires;
coma

B) Symptômes liés à l'hypercapnie :

acidémie : oligurie, hypersécrétion d'acide gastro-intestinal, ulcères gastriques, bave, hypersudation ;
vasodilatation cérébrale pouvant aller jusqu'à l'hypertension intracrânienne : céphalées pesantes, vomissement, troubles neuropsychiques;
engourdissement sensoriel, coma hypercapnique;
dyspnée.

C) Signes d'insuffisance respiratoire chronique

dyspnée;
asthénie (fatigue);
encéphalopathie chronique;
acidose respiratoire chronique;
hypertension;
hypertension pulmonaire;
cœur pulmonaire chronique;
polyglobulie.

Diagnostic d'insuffisance respiratoire

Le niveau de PaO2 (pression partielle d'oxygène dans le sang artériel) en dessous duquel on parle d'insuffisance respiratoire est de 60 mmHg.

Cette limite a été choisie car elle est étroitement liée au point critique de la courbe de dissociation de l'hémoglobine, en dessous duquel la courbe se raidit et de petites variations de PaO2 suffisent à faire varier fortement la teneur en oxygène du sang.

De même, par convention, la limite de 45 mmHg PaCO2 a été retenue pour l'hypercapnie.

Pour le diagnostic d'insuffisance respiratoire, le médecin s'appuie sur :

Considérations cliniques basées sur l'anamnèse et l'examen physique : évaluation de l'état de conscience du patient, recherche d'éventuelles comorbidités causales, objectivité pulmonaire et cardiaque.
Tests de laboratoire : analyse des gaz du sang, saturation en hémoglobine, pH artériel, concentration en bicarbonate, hématocrite, débit urinaire et fonction rénale (azotémie, créatininémie).
Imagerie diagnostique : électrocardiogramme, spirométrie et autres tests de la fonction pulmonaire, échocardiogramme, radiographie pulmonaire, tomodensitométrie, angioscanner, scintigraphie pulmonaire.

Traitement de l'insuffisance respiratoire

Les objectifs sont deux :

identifier et traiter les complications liées à l'insuffisance respiratoire pouvant mettre la vie du patient en danger ;
identifier et traiter les causes sous-jacentes qui ont conduit à l'insuffisance de la fonction respiratoire.

Deux des principales tâches du médecin dans le cas d'un patient atteint d'IRA sont :

corriger l'hypoxie (éventuellement en administrant de l'oxygène);
traiter toute acidose respiratoire qui pourrait survenir.

Le masque à oxygène simple est utilisé dans la plupart des cas, mais une meilleure alternative peut être le masque venturi.

Dans les cas plus aigus, la VNI (ventilation non invasive) ou la ventilation mécanique peuvent être utilisées. des aides utiles peuvent être des canules nasales ou des canules pharyngées en or de type guedel / mayo (à utiliser, cependant, avec des patients atteints de Glasgow 3 ou AVPU=U).

Le pourcentage d'oxygène à administrer au patient est déterminé par la nécessité d'atteindre un objectif précis de saturation en oxygène, avec une SaO2 comprise entre 88 % et 92 % ; avec une SaO2 entre 96% et 97% en IMA et AVC et 100% en événements traumatiques.

Tant le moyen par lequel l'oxygène est administré, le FiO2 (pourcentage d'oxygène) que la quantité d'O2 exprimée en litres/minute à administrer, sont déterminés par l'atteinte de l'objectif de saturation à atteindre.

Traitement de l'insuffisance respiratoire chronique

Le traitement varie selon la maladie associée : en plus des pharmacologiques (antibiotiques, bronchodilatateurs), il peut également inclure une correction du mode de vie (abstention de fumer ou d'alcool, suivre une alimentation équilibrée pour perdre du poids, etc.).

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