Қысыммен басқарылатын желдету: пациенттің клиникалық курсының басында PCV қолдану нәтижелерді жақсартуы мүмкін

By Криштиану Антонино On Dec 8, 2022

Оң қысымды желдету (теріс қысымды желдетуден айырмашылығы) 1950 жылдардың аяғынан бері механикалық желдетудің негізгі тәсілі болды.

Ең алғашқы оң қысымды желдеткіштер оператордан белгілі бір қысымды орнатуды талап етті; машина сол қысымға жеткенше ағынды берді.

Бұл кезде вентилятор мерзімі аяқталды, бұл жеткізілетін тыныс көлемін алдын ала орнатылған қысымға қаншалықты жылдам жеткеніне байланысты етті.

Сәйкестікте аймақтық өзгерістерге (мысалы, пациенттің позициясы) немесе төзімділікке (бронхоспазм сияқты) әкелетін кез келген нәрсе, құрылғының дем шығаруға мерзімінен бұрын айналуына байланысты жеткізілетін тыныс көлемінің қалаусыз және жиі танылмайтын төмендеуіне әкелді (және, кейіннен, гиповентиляция). фазасы.

ЗЕБЕЛГІЛЕР, ӨККЕНІ ЖЕЛДІЛГІЗГЕН ҚҰРАҚТАР, ЭВАКУАЦИЯЛЫҚ КҰРАСТЫРУЛАР: ЭКСПО Төтенше ЖАҒДАЙЫ КӨРСЕТКІШІНДЕГІ ҚОС СТҮРКЕДЕГІ СПЕНСЕР ӨНІМДЕРІ

Көлемді циклді (VC) желдету 1960 жылдардың соңында енгізілді

Желдетудің бұл түрі дәйекті, белгіленген тыныс көлеміне кепілдік береді және 1970 жылдардан бері таңдау әдісі болып табылады.

Толқындық көлем көлемдік циклді вентиляциямен біркелкі болғанымен, сәйкестіктің немесе қарсылықтың өзгеруі өкпеде пайда болатын қысымның жоғарылауына әкеледі.

Бұл баротравма мен волютравманы тудыруы мүмкін. Бір мағынада гиповентиляция мәселесін шешу шамадан тыс қысым/көлем мәселесін тудырды.

ЖЕЛДЕТУ ЖӘНЕ ҚЫСЫМДЫ БАСҚАРУ

Жаңа буын желдеткіштерінің көпшілігі қысыммен басқарылатын желдету (PCV) режимімен қол жетімді.

PCV-де қысым бақыланатын параметр болып табылады, ал уақыт - дем алуды аяқтайтын сигнал, жеткізілетін толқын көлемі осы параметрлермен анықталады.

Ең жоғары ағын дем алудың басында қамтамасыз етіледі, бұл тыныс алу циклінің басында жоғарғы тыныс жолдарын зарядтайды және қысымды теңестіруге көбірек уақыт береді.

Ағын қысымның жоғарылауына байланысты экспоненциалды түрде баяулайды және алдын ала орнатылған тыныс алу қысымы оператор орнатқан дем алу уақытының ұзақтығында сақталады.

ЖҮРЕК ҚОРҒАУ ЖӘНЕ ЖҮРЕК-өкпе реанимациясы? КӨБІРЕК МӘЛІМЕТ АЛУ ҮШІН Төтенше жағдай ЭКСПО-сында EMD112 стендіне ҚАЗІР КІРІҢІЗ.

КЛИНИКАЛЫҚ АРТЫҚШЫЛЫҚТАР

Желдету/перфузия сәйкес келмеуі көбінесе ересектердегідей сәйкестігі төмен өкпелерде болады. тыныс алудың қысымы синдромы (ARDS).

Кейбір өкпе бөлімшелерінің сәйкестігі басқаларға қарағанда төмен болса, тұрақты ағын жылдамдығымен жеткізілетін газ (мысалы, әдеттегі көлемді желдетуді пайдаланып басқарылатын) ең аз қарсылық жолымен жүреді.

ДЕФИБРИЛЛЯТОРЛАР ЖӘНЕ ТҰРАҚТЫ ЖӘРДЕГЕН МЕДИЦИНАЛЫҚ ҚҰРАЛДАР ЖӨНІНДЕГІ ӘЛЕМДЕГІ ЖЕТЕКШІ КОМПАНИЯ? EMERGENCE EXPO КӨРСЕТКІСІНДЕГІ ZOLL СТӨНІНЕ ҚАРАҢЫЗ

Бұл желдетудің біркелкі бөлінбеуіне әкеледі

Басқа өкпе бөлімшелерінде комплаенс төмендеген кезде тыныс алудың одан әрі дұрыс таралмауы орын алады.

Ең үйлесімді өкпе бөлімшелері шамадан тыс желдетіледі, ал ең аз сәйкес келетін өкпе бірліктері жеткіліксіз желдетілмейді, бұл желдету/перфузия сәйкессіздігін тудырады.

Бұл көбінесе жоғары жергілікті желдету қысымына әкеледі және баротравма ықтималдығын арттырады.

PCV-де қолданылатын жоғары бастапқы пик ағыны және баяулаушы тыныс алу ағымы қосымша өкпе бірліктерін тартуға және альвеолалардың желдетілуін жақсартуға (ұзақ уақыт тұрақтыларымен) әкелуі мүмкін деп болжанған1.

Бұл бәсеңдететін ағынның толқын пішіні дем алудың соңында көбірек ламинарлы ауа ағынына әкеледі, өкпенің бір аймағынан екіншісіне айтарлықтай әртүрлі қарсылық мәндері бар өкпедегі вентиляцияның біркелкі таралуы.2

Толқын пішінін талдау дәрігерге дем алу уақытын оңтайландыруға мүмкіндік береді, бұл желдету/перфузия сәйкессіздігін одан әрі азайтады.

Тыныс алудың тамаша уақыты механикалық тыныс алу кезінде дем алу және дем шығару ағындарының 0 л/мин жетуіне мүмкіндік береді.

Механикалық тыныс алу үшін инспирация уақыты тым қысқа болса, тыныс алу қысымдары тепе-теңдікке жету үшін жеткілікті уақыт болғанша желдеткіш экспираторлық фазаға ауысады.

Бұл тыныс алу көлемінің төмендеуіне әкеледі.

Тыныс алу уақытын өте аз қадамдармен ұзарту арқылы жеткізілетін тыныс көлемін арттыруға және альвеолярлық вентиляцияны арттыруға болады.

Демалу уақытын тым ұзартпау үшін сақтық таныту керек; егер ол тым ұзақ болса, тыныс алу ағыны вентилятор тыныс алу фазасына өткенге дейін 0 л/мин (базалық деңгей) жетпейді.

Бұл ішкі оң экспираторлық қысымның (PEEP) немесе autoPEEP бар екенін көрсетеді (бірақ сандық көрсеткіш емес).

Егер тыныс алу уақыты autoPEEP жасалған нүктеге дейін ұзартылса, тыныс алу көлемінің төмендеуі мүмкін.

Оңтайлы тыныс алу уақытына жету үшін қолданылатын әдістердің бірі - дем шығарудың тыныс алу көлемі азайғанша дем алу уақытын 0.1 секунд аралықпен арттыру.

Бұл кезде тыныс алу уақытын 0.1 секундқа қысқартып, ұстап тұру керек.3

Тым ұзақ тыныс алу уақытын орнатудың тағы бір ықтимал қаупі кеуде ішілік қысымның жоғарылауына байланысты гемодинамикалық бұзылу болып табылады.

PCV әдетте ауа жолындағы орташа қысымның жоғарылауына әкеледі.

Кейбір зерттеушілер кеуде ішілік қысымның бұл көтерілуін гемодинамикалық бұзылумен байланыстырды, бұл жүректің өнімділігінің төмендеуімен4 және жүрек индексінің айтарлықтай төмендеуімен сипатталады.5.

Кейде (әсіресе алдын ала орнатылған жоғары тыныс алу жиілігінде) дем алу немесе дем шығару кезінде нөлдік ағынға жету мүмкін емес, бұл парадокс тудырады.

Емделуші нақты емделуші үшін ең қажетті тыныс алу көлеміне және гемодинамикалық нәтижелерге қол жеткізу үшін дем алу немесе экспираторлық уақытты ұлғайту туралы шешім қабылдауы керек.

Желдеткіш толқын пішіндерінің пішіндері елеулі өзгерістерді көрсете алады, өйткені науқас өкпенің күйі өзгереді, кейде өте қысқа уақыт ішінде.

Осы себепті ағын уақыты қисығын мұқият және дәйекті бақылау маңызды.

Тотығу көлемін бақылау да маңызды.

Көлемді желдетумен салыстырғанда PCV-де тыныс алу көлеміне кепілдік жоқ.

Сәйкестік пен төзімділіктің өзгеруіне байланысты пациенттер гипо- немесе гипервентиляциялануы мүмкін.

PCV (қысыммен басқарылатын желдету) АРТЫҚШЫЛЫҚТАРЫ

Жақсартылған V/Q сәйкестігі

PCV көбінесе деммен қабылданатын оттегінің (Fio2) жоғары үлесіне және PEEP.1,3,4,6 деңгейіне қарамастан, жоғары желдету қысымымен және нашарлауымен сипатталатын өкпенің сәйкестігін айтарлықтай төмендететін ARDS бар науқастарда қолданылады. 9-XNUMX

Механикалық тыныс алуды экспоненциалды баяулататын ағын үлгісімен жеткізу арқылы PCV қысымды алдын ала белгіленген уақыт ішінде өкпе бөлімшелерінде тепе-теңдікте ұстауға мүмкіндік береді, бұл қысымның айтарлықтай төмендеуіне және желдетудің жақсы таралуына әкеледі.

Бұл пациенттерді желдету үшін жиі талап етілетін жоғары қысыммен байланысты баротравма қаупін азайтады.

Зерттеулер 1,6-9 PCV артериялардың оттегімен қамтамасыз етілуін және тіндерге оттегінің жеткізілуін жақсартады деп болжайды.

Бұл жақсартылған оттегінің бір ықтимал түсіндірмесі: PCV альвеолярлық жинақтаудың ұлғаюына, маневрлік және өлі кеңістіктің желдетілуінің төмендеуіне әкеледі.3

Оттегінің жақсаруы тыныс жолдарының орташа қысымының жоғарылауымен байланысты болғандықтан, 2,6,9 бұл орташа қысым деңгейін PCV-ге түрлендіру алдында жазу керек; Тыныс алу жолындағы тұрақты орташа қысымды ұстап тұру үшін PEEP деңгейіне және дем алу уақытына (мүмкіндігінше) түзетулер енгізу керек.

Кейбір авторлар сонымен қатар autoPEEP оттегімен тығыз байланысты5 деп болжайды және autoPEEP-ті оттегімен қамтамасыз ету үшін негізгі бақылау айнымалысы ретінде пайдалануды ұсынады.10

Ауыр бронх түйілуінде байқалатындай тыныс алу жолдарының өте жоғары кедергісі вентиляция/перфузияның елеулі сәйкессіздігіне әкеледі.

Тыныс алу жолдарының жоғары кедергісі өте турбулентті газ ағынын тудырады, жоғары ең жоғары қысымды тудырады және желдетудің өте нашар таралуын тудырады.

PCV экспоненциалды баяулататын толқын пішіні дем алудың соңында көбірек ламинарлы ауа ағынын жасайды.

Белгілі бір уақыт ішінде тыныс алуды басқару тыныс алу жолдарын ашады, осылайша газ алмасуға қатысатын өкпе бөліктеріне желдетудің біркелкі таралуы мүмкін.

Жақсартылған Синхрония

Кейде пациенттің тыныс алу ағынына сұраныс VC желдетуіндегі вентилятордың ағынды жеткізу мүмкіндігінен асып түседі. Желдеткіш әдеттегі көлемді желдетудегі сияқты бекітілген ағын үлгісін беруге орнатылған кезде, ол емделушінің ағын қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін дем алу ағынын реттемейді. PCV-де желдеткіш ағынның жеткізілуіне және пациенттің сұранысына сәйкес келеді, бұл механикалық тыныс алуды әлдеқайда ыңғайлы етеді және жиі седативтер мен паралитиктерге қажеттілікті азайтады.

Төменгі ең жоғары әуе жолындағы қысым

PCV және VC арқылы жеткізілетін бірдей тыныс алу көлемінің параметрі әуе жолындағы ең жоғары қысымның төмендеуіне әкеледі.

Бұл ағынның толқын пішінінің пішінінің функциясы және PCV-мен баротравма мен волютравманың төмен жиілігін түсіндіруі мүмкін.

БАСТАПҚЫ ПАРАМЕТРЛЕР

PCV үшін бастапқы тыныс алу қысымын PEEP минус көлемді-желдету плато қысымы ретінде орнатуға болады.

Тыныс алу жиілігі, Fio2 және PEEP параметрлері көлемді желдетуге арналған параметрлермен бірдей болуы керек. Тыныс алу уақыты мен дем шығару мен дем шығаруға (I:E) қатынасы ағын уақыты қисығы негізінде анықталады.

Демалу ағыны жоғары және тыныс алу жолдарының жоғары кедергісі үшін PCV пайдаланған кезде, дем алу қысымын салыстырмалы түрде төмен деңгейде (әдетте < 20 см H2O) бастау керек және дем алу уақыты салыстырмалы түрде қысқа болуы керек (әдетте ересектерде < 1.25 секунд). толқындардың шамадан тыс жоғары көлемі.

Желдеткіш параметрлерінің кез келгенін өзгерткен кезде өзгерістің басқа айнымалыларға әсерін мұқият қарастыру керек.

Тыныс алу қысымын немесе дем алу уақытын өзгерту жеткізілетін тыныс көлемін өзгертеді.

I:E қатынасын өзгерту тыныс алу уақытын өзгертеді және керісінше.

Тыныс алу жиілігін өзгерткен кезде тыныс алу көлемін өзгертпеу үшін дем алу уақытын тұрақты ұстаңыз, бірақ бұл I:E қатынасын өзгертеді.

Өзгерістерді енгізген кезде әрқашан ағын уақыты қисығын қадағалаңыз (өзгерістің тыныс алу динамикасына әсерін дереу анықтау үшін).

Орташа тыныс алу жолындағы қысымды өзгертуі мүмкін кез келген айнымалы мәндерді басқару кезінде оттегінің өзгеруін қадағалаңыз.

Тыныс алу жолындағы тұрақты ең жоғары қысымды сақтай отырып, PEEP арттыру, яғни тыныс алу қысымын PEEP жоғарылауымен бірдей мөлшерде төмендету - жеткізілетін тыныс көлемінің төмендеуіне әкеледі.

Керісінше, тыныс алу жолындағы тұрақты ең жоғары қысыммен PEEP төмендеуі жеткізілетін тыныс көлемінің ұлғаюына әкеледі.

PCV-ге ӨТУ (қысыммен басқарылатын желдету)

Біздің мекемеде өкпелік асқынулар қаупі бар адамдар үшін (ARDS, аспирациялық пневмония және т.

Болашақ зерттеулер пациенттің клиникалық ағымының басында, тыныс алу жеткіліксіздігінің ауырлығы азырақ және жалпы физиологиялық күйі жақсырақ болуы мүмкін кезде PCV рөлін зерттеуі керек.

PCV басталғаннан кейінгі жақсарту әрқашан бірден бола бермейді.

Тыныс алу жолындағы қысымның төмендеуі жиі байқалса да, басқа жақсартулар бірнеше минуттан немесе сағаттан кейін ғана пайда болуы мүмкін.

Мысалы, оттегінің қанығуының бастапқы төмендеуі жиі байқалады, себебі бұрын желдетілмеген қондырғылар газ алмасуға қатыса бастайды, бұл дереу желдету/перфузия сәйкессіздігін тудырады.

Гемодинамикалық бұзылу белгілері болмаған жағдайда, науқасты толық тұрақтандыруға рұқсат етілгенге дейін PCV-де қалдыру ұсынылады.

Кері I:E қатынасы әрқашан қажет емес.

Ерте жарияланған есептер6,8,10 кері I:E қатынасы әрқашан PCV-де қолданылуы керек екенін көрсетті.

Жақында жарияланған есептер3,5 бұл тұжырымдаманың пайдалылығына күмән келтірді.

Кері I:E қатынасының гемодинамикалық параметрлерге әсері туралы көп жазылған, мысалы, жүрек шығысы және өкпе капиллярларының қысымы.

Кейбір зерттеушілер1,6,8 PCV гемодинамикалық айнымалыларға аз немесе мүлдем әсер етпейтінін анықтады, ал басқалары4,5 осы параметрлерге айтарлықтай әсер етеді.

Жақында жүргізілген бір зерттеу3 кері I:E қатынасын пайдалану жалпыға бірдей қажет емес екенін көрсетті.

Кері I:E қатынасының кез келген жағымсыз гемодинамикалық әсерлері пациенттен пациентке қарай өзгереді.

Кері қатынасты қолдану немесе қолданбау мүмкіндігінше жеке гемодинамикалық параметрлерді бақылап, кез келген жағымсыз әсерлер туындаған жағдайда түзету шараларын қабылдау қажет.

Мысалы, жоғары autoPEEP тыныс алу жиілігінің төмендеуімен немесе I:E қатынасының жоғарылауымен (1:1-ден 1:1.5-ке дейін) E уақытының ұлғаюын талап етеді.

ҚОРЫТЫНДЫ

Қазіргі микропроцессорлық желдеткіштер бізге әлдеқайда жоғары қауіпсіздік пен тиімділікпен желдетудің ескі түрін қайта қарау мүмкіндігін берді.

Медициналық әдебиеттерде PCV бойынша зерттеулер барған сайын кең таралған және қолайлы нәтижелер пациенттердің барлық спектрінде, педиатриялықтан ересек популяцияға дейін хабарлануда.

PCV ақпаратының жарылуынан ілесу және осы желдету режимін қауіпсіз және тиімді қолдану үшін RCPs PCV негізгі тұжырымдамаларын мұқият түсінуі керек.

Анықтамалар:

Абрахам Е, Йошихара Г. Ауыр тыныс алу жеткіліксіздігінде қысыммен басқарылатын желдетудің кардиореспираторлық әсері. Кеуде. 1990;98:1445-1449 жж.
Marik PE, Krikorian J. ARDS кезінде қысыммен басқарылатын желдету: практикалық көзқарас. Кеуде. 1997;112:1102-1106.
Ховард В.Р. Puritan-Bennett 7200a желдеткішімен қысымды бақылау желдету: алгоритмді қолдану және 14 пациенттегі нәтижелер. Тыныс алу органдарын күту. 1993;38:32-40.
Чан К, Авраам Е. Ауыр тыныс алу жеткіліксіздігінде кардиореспираторлық параметрлерге кері қатынасты желдетудің әсері. Кеуде. 1992;102:1556-1661 жж.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Ересектердің респираторлық дистресс синдромындағы кері қатынасы бар және онсыз қысыммен басқарылатын желдетудің кардиореспираторлық әсерлері. Кеуде. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Қысымды бақылау кері қатынастағы желдетуді ең жоғары тыныс алу қысымын төмендету және барабар желдету мен оттегімен қамтамасыз ету әдісі ретінде. Кеуде. 1989;95:1081-1088 жж.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Өкпе контузиясы бар науқастарды вентиляциялық басқару. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Таррат Р.С., Аллен Р.П., Альбертсон Т.Е. Ауыр ересек тыныс алу жеткіліксіздігі кезінде қысыммен басқарылатын кері қатынасты желдету. Кеуде. 1988;94:7855-7862.
Армстронг BW, MacIntyre NR. Ересектердің респираторлық дистресс синдромында ауаның жиналуын болдырмайтын қысыммен басқарылатын кері қатынасты желдету. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ және т.б. ARDS пациенттеріндегі қысымды бақылаудың кері қатынасты вентиляциясын клиникалық басқаруға арналған табысты компьютерленген хаттама. Кеуде. 1992;101:697-710.