Shock da ustione: definiție, cauză, tratament del pacient în primo soccorso ed Emergenza

da Cristiano Antonino il Aprilie 30, 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente este subposto ad ustione di ampie zone del corpo

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da hemoragie) che si verifica quando il pacient è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

Pentru că ești verificat unul shock da ustione?

Lo shock da ustione este legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacitate di assorbimento si satura e compare l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sang circolante ed all'aumento della sua viscosità.

La cantitate de lichid persa depinde dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direct with le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato, adică i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata.

Il lichido che prin i vasi si colecte nell'interstizio poate reprezenta o quota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore după il trauma termico, ulterior la permeabilitate capilare torna normale după 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edem) può essere riassorbita.

De fapt, circa la metà rămâne legată ale proteinelor interstiziale și această cotă poate crește în relația cu toate modificările de echilibru acido-bază.

Il liquido dell'edema este format da acqua, sali e proteine. Eu sunt în același timp al lichidului plasmatic și interstițial (NaCl).

Segni e simptome dello shock da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disturbi dello stato generale, cu unele simptome și segni caratteristici, quali:

vărsătură;
convulsii;
sopore;
perdita di coscienza;
ipotensione (abbassamento della presiune arteriosa);
ipotermie;
simptome de insuficiență circolatoria;
emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
abbassamento della presiune venosa centrală;
innalzamento ematocrit;
diminuzione diuresi;
albuminurie;
ematurie.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima săptămână după l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una activitate catabolica nulla ) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi adică la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

În plus, parte delle proteine plasmatiche tornano în circolo prin drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio poate provoca șoc și collasso cardiocircolatorio.

Alterări ale echilibrului ematologic

Il numero dei globuli rossi si reduce proportionalally alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motivi:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
fenomen dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata „sludging”, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire la circolazione.

Il fenomeno dello sludging este aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti reduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita nel tessuto di granulazione.

La pierderea totală durante l'intero corso della malattia poate ajunge all'85% dei valori normali.

Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

De fapt visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.

Alterări ale echilibrului acido-bază

pH-ul normal al sângelui arterial și menține un tampon de 7,4 zile. Tra i più importanti tamponi ricordiamo:

fosfati e proteine (emoglobina) nel compartimento intracellulare;
sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra celular.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:

aumento del metabolismo anaerobio per iposia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi ,dopo essere stati neutralizzati dai systems tampone ,vengono eliminati aumentando the 'attività respiratoria el' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sunt danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterations dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si a crescut della potassiemia deoarece:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio content;
l'acidosi viene tamponata in parte schimbando l'H+ extracellulare cu il K+ intracellulare;
il K+ è scarsamente eliminato dal rene.

Alterări ale echilibrului de fotbal

Si a initial ipocalcemia datora a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
acidoze metabolice;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a producerre cortisolo ecc.);
tratament corticosteroideo.

Il cortisolo reduce l'assorbimento intestinale di calcio este reducând formarea de vitamina D che exercitând o azione antagonista ad essa, crescând secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente si ha ipercalcemia datora a:

ipocalcemia inițială;
immobilità forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterări ale echilibrului magneziului

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, alte volte în schimb si observa una ipomagnesiemia asociata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni.

Cauza sunt:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).

Nel giro di pochi giorni ar putea verifica o infecție da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) care pot condurre ad uno shock endotossico.

Lo shock può determinare morte del pacient, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali or complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che poate intervenire fra il 4° e il 10° day ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello shock da ustione

Pentru o terapie corectă este necesară în primul rând pentru evaluarea corectă a gravității cadru clinico și a modificărilor dei principali parametri emato-clinici.

Sono da lua în considerare vari parametri, cum ar fi:

età e stato di salute generale del pacient;
PVC (pressione venosa centrală);
diuresi oraria;
greutate corporala;
Ht (ematocrito) ed alti parametri ematici;
presiune arteriosa sistolica si diastolica;
volemie (volum ematico);
masa globulare;
ionogramma;
osmolaritate plasmatică și urinare;
echilibru acido-bază.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caracterizato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabile una adeguata adeguata perfusione tissutalendo il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare.

E' necesară o terapie infuzională corectă calitativă și cantitativă și este adaptată prin intermediul în bază a următoarelor esami de laborator: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresi, osmolarita.

Essi vanno verificati 6 volte al giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la viteza de somministrazione è bassa, se scende sub il 35% allora è troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale, în special, se poate elimina doar H2O în exces.

La PVC ci informații despre presiune în atrio distrugere; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficiente se invece è superior a 12 cmH2O significa o che la terapia este eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

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Diuresi oraria: è un indice sufficientemente attendibile della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica )

Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/Kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.

Osmolarita plasmatica ed urinaria: sunt indicativi pentru valutare la funzionalità renale și la concentrația ionică dei lichidi infusi.

Se inferiori a 290-300 allora i liquidi somministrati sunt ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.

I farmacie și preside utilizate sunt în general:

cortisonici;
eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata o CID);
inibitori di enzimi proteolitici (trasylol);
dopamina (aumenta la portata renale);
terapia antibiotica mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
profilaxia tetanosului.

Terapia del dolore

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

Doza de sedativ trebuie să fie evaluată, deoarece are obiectivul de a fi:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minima necesara pentru evitarea depressioni dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmacie più affidabili sono: morfina e pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).