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Gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta e cronica: uno sguardo d'insieme

da Cristiano Antonino il Aprilie 18, 2023

L'insufficienza respiratoria, nelle sue varie tipologie, este una condizione che chi opera in emergenza deve cunoaste mai multe che bene

Gestione del pacient cu insuficiență respiratorie

La gestionarea pacientului cu acest cadru clinic este deosebit de completă a riscului de deces.

E, quindi, oportuno studiare cu atenția cauzei, simptomelor și consecințelor, pentru a interveni mai bine. În coda all'articolo, inoltre, va putea găsi multe detalii ad hoc.

Cu “insufficienza respiratoria” si indica o sindrom cauzata dall'incapacità dell'intero sistema respiratorio (non solo dei polmoni come erroneamente si pensa) di svolgere le proprie numerose functions, tra cui the vitale function di assicurare all'organismo un adeguato scambio gassoso ( anidride carbonica – ossigeno) sia a riposo che sotto sforzo.

Nel pacient con insufficienza respiratoria si verifica ipossiemia (diminuzione dei livelli di ossigeno nel sangue arterioso) che può associarsi ad ipercapnia (aumento dei valori di anidride carbonica) i quali pot potenzialmente risultare mortali.

Trattandosi di una condizione clinica che compare in corso di diverse malattie, non vine considerata o patologia a sé stante, ma una sindrome.

Insufficienza respiratoria normocapnica ed ipercapnica

A seconda che influenzi solo l'apporto di ossigeno sau anche la rimozione di anidride carbonica, si parla di:

insufficienza respiratoria normocapnica (o parziale o ipossiemica o tip I): si observa l'ipossiemia senza ipercapnia, adică bassi livelli di PaO2 in presenza di normali levels di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg).
insufficienza respiratoria ipercapnica (o globale, o totale o tipo II): si observa sia ipossiemia che ipercapnia, adică bassi livelli sia di PaO2 și alti di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg). În acest caz, în special nelle forme gravi ed in quelle a rapida insorgenza, l'eccesso di anidride carbonica presente rende acido il sangue (cioè il pH del sangue arterioso si abbassa sotto 7,30). In una prima fase i reni tentano di tamponare compensare questo eccesso di acidità, mettendo in circolo dei bicarbonati. Când și acest meccanism di compensare devine insuficient, compară l'acidosi respiratoria, o condizione che rappresenta un'caz de urgență medical.

Entrambe le tipologie pot afisa in forma acuta sau cronica.

Esiste anche una terza forma: l'insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, detta anche “acuta su cronica”, che rappresenta una frequente complicanza nei pacienti cu BPCO.

O altă clasificare posibilă este bazată pe faptul că și se manifestă solo cu esercizio fisic sau anche a riposo, în baza a ceea ce se distinge:

insufficienza respiratoria latente: si manifesta sotto sforzo ma NON a riposo;
insufficienza respiratoria manifesta: si manifesta a riposo e può aggravarsi sotto sforzo.

Insuficienza respiratorie acuta

L'insufficienza respiratoria acuta este la forma mai grave.

La gravità este corelata anche alla rapidità cu la quale si manifesta l'insufficienza respiratoria, in quanto ad una elevata velocità di alterazione dei valori poate afisa l'insufficienza, de asemenea, se i valori stessi rimangono nella norma.

Insuficiența respiratorie cronică

L'insufficienza respiratoria cronica è generalmente meno grave rispetto alla forma acuta, ma non per questo deve essere considerata non pericolosa.

Si se manifesta più lentamente (mesi o anni), e ne esiste una forma più grave definita „insufficienza respiratoria cronica riacutizzata“, in occasione di un rapid aumento rapido della PaCO2 durante la forma cronica.

In tal caso le terapie sono limitate, in quanto riportano alla situazione precedente (alla forma cronica).

Cauza dell'insufficienza respiratoria acuta si cronica

L'insufficienza respiratorie acuta si cronica poate fi tipica rezultatului din:

edem polmonar acuto;
embolia polmonare massiva;
pneumotorace iperteso;
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che in associazione con la forma cronica o acuta aumenta la pericolosità e il rischio di morte;
sindromul de distress respirator;
astm bronșică;
emotorace, come complicanza durante il tratament;
traumatism cranico.

Cauza ambientali

permanenza in alta quota anche in soggetti sani a causa della rarefazione dell'O2;
ambienti a bassa concentrazione di O2.

Cauze neurologice și muscolo scheletriche

Sindromul lui Guillan Barré;
tossine tetaniche e botuliniche;
intossicazione da barbiturici;
mormântul miasteniei;
distrofie muscolari;
poliomielite bulbare;
tetraplegie;
cifo-scoliosi;
lembo mobil.

Cauza cardio-vascolari

ipertensione polmonare severa;
cardiopatie congenită;
şoc;
shunt artero-venosi intrapolmonari;
embolie polmonare;
infarct polmonare.

Patologie del parenchima polmonare

edem polmonar;
pneumoconioze;
atelettasia;
pneumotorace;
BPCO;
astm;
SDRA;
fibrosi polmonare;
fibroză chistică;
polmoniti.

Alt motiv

comă mixdedematosă;
obesità grave (di 2° sau 3° grado).

L'insufficienza respiratoria di tipul I este la forma mai comună, și poate riscontrare praticamente în toate condițiile patologiche che coinvolgano i polmoni.

Alcune delle più frequenti sunt l'edema polmonare o la polmonite.

La forma di tipo II si poate riscontrare per esempio nelle forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e di asma.

Semne și simptome de insuficiență respiratorie

Le forme di insufficienza respiratorie cronica pot essere caracterizate da un aumento de globuli rossi circolanti, un sistem di compensare che l'organismo mette in atto nel tentativo di trasportare quanto più ossigeno possibile.

I pacients con insufficienza respiratoria cronica spesso presentano anche una condizione cardiaca not come cuore polmonare cronico, caratterizzato dall'alterazione della struttura e delle cuore delle sezioni destre del (il ventricolo destro presenta pareti ispessite e/o dilatate) che si trovano a pompare sangue nel circolo polmonare che, per le alterazioni dell'architettura del polmone, presenta una pressione elevata (ipertensione polmonare).

Segni di insufficienza respiratoria acuta

Segni e simptome clinice sunt corelate toate alterazioni dei gas nel sang:

A) Sintomi corelati all'iposia:

cianosi: colorito bluastro della cute, dovuta alla presenza di emoglobina non legata all'ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL;
tachipnee;
polipnee;
dispnee (tuttavia può essere assente);
tahicardie;
creșterea presiunii arteriale;
vasodilatazione periferica;
ipertensione arteriosa polmonare;
perturbi neurologici;
astenia e crampi muscolari;
comă.

B) Sintomi corelati all'ipercapnia:

acidemia: oliguria, ipersecrezione acida gastrointestinale, ulcere gastriche, scialorrea, ipersudorazione;
vasodilatazione cerebrală până la ipertensione endocranică: cefalea gravativa, vărsătură, turbe neuropsichiche;
obnubilamento del sensorio, coma ipercapnico;
dispneea.

C) Segni di insufficienza respiratoria cronica

dispneea;
astenia (stanchezza);
encefalopatia cronica;
acidosi respiratorii cronice;
ipertensiune arterială;
ipertensione polmonare;
cuore polmonare cronico;
poliglobulie.

Diagnosticul de insuficiență respiratorie

Il livello di PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso) sub il quale si parla di insufficienza respiratorie este 60 mmHg.

Questo limite este stato ales perché este strettamente legato al punctului critico sulla curva dissociazione dell'emoglobina, sub il quale la curva devine mai ripida și bastano piccoli modificări di PaO2 pe departe variare grandemente conținutul din ossigeno nel sangue.

În același mod, prin convenție, a fost ales pentru ipercapnia limitată la 45 mmHg de PaCO2.

Per la diagnostic di insufficienza respiratoria, il medico si baza pe:

Considerazioni cliniche in base ad anamnesi ed esame obiettivo: valutazione dello stato di coscienza del paziente, ricerca di eventuali comorbidità causali, obiettività polmonare e cardiaca.
Esami di laborator: emogasanalisi, saturazione dell'emoglobina, pH arterioso, concentrazione dei bicarbonati, ematocrito, emissione urinaria and functionality renale (azotemia, creatinemia).
Diagnosticare per imagini: elettrocardiogramma, spirometria și alte teste de funcționalitate respiratorie, ecocardiogramma, radiografia del torace, TAC, angio-TAC, scintigrafia polmonare.
Terapia dell'insufficienza respiratoria

Obiectivele sunt datorate:

individuare e trattare le complicanze legate all'insufficienza respiratoria che possono mettere a rischio la vita del paziente;
individuare e trattare le cause a monte che hanno determinato l'insufficienza della funzione respiratoria.

Due dei primari compiti del medico in caso di paziente cu IRA, sunt:

correggere l'iposia (eventualmente somministrando ossigeno);
trattare l'acidosi respiratoria che poate eventualmente verificarsi.

La maschera di ossigeno semplice viene utilizzata nella maggior parte dei casi, ma una mai bună alternativă poate fi la maschera di Venturi.

In casi più acuti si poate parcurge la NIMV (ventilație non invasiva) sau alla ventilație mecanică. ausili utili possono essere cannule nasali o cannule oro faringee tipo guedel / mayo (da usare queste ultime, però, con paziente cu Glasgow 3 o AVPU=U).

La proporție de ossigeno da somministrare al pacientului este determinată dalla necesitatea de a atinge un determinat target di saturazione di ossigeno, cu o SaO2 între 88% e 92%; cu una SaO2 tra 96% e 97% nell'IMA e nello STROKE e del 100% negli eventi traumatici.

Sia il mezzo con cui si somministra ossigeno, che la FiO2 (percenttuale di ossigeno) che la quantità di O2 espressa in litri/minuto da somministrare, sono determinati dal atingerea targetului de saturazione da obtin.

Terapia dell'insufficienza respiratorie cronica

Il tratament cambia a seconda della malattia corelata: oltre che farmacologico (antibiotici, broncodilatatori) può prevedere anche la correzione dello stile di vita (astensie dal fumo o dall'alcool, seguire una dieta equilibrata per reduce il peso, etc.).