Rýchly a špinavý sprievodca traumou hrudníka
Poranenia hrudníka sú zodpovedné za 25% všetkých traumatických úmrtí ročne. Pre všetkých poskytovateľov EMS je dôležité, aby boli podozrievaví a ostražití, keď čelia pacientovi s poranením hrudníka
Poranenia hrudníka
Poranenia hrudníka sú spôsobené tupou traumou, penetrujúcou traumou alebo oboma.
Často sa vyskytujú v:
- Automobilové nehody
- Pády z nadmernej výšky (zvyčajne >15' vertikálne)
- Poranenia výbuchom (primárne aj sekundárne)
- Výrazné údery do hrudníka
- Poranenia pri kompresii hrudníka
- Strelné rany (GSW)
- Bodné/napichovacie rany
Rôzne poranenia/traumy hrudníka, klasifikované podľa oblasti postihnutia:
- Poranenie kostry (rebrá, kľúčna kosť, hrudná kosť)
- Poranenie pľúc (priedušnica, priedušky, pľúca)
- Srdce/veľké cievy (myokard, aorta, pľúcne cievy)
Pre dostatočnú ventiláciu je kľúčové, aby mal človek neporušený hrudný kôš.
Tupé poranenie hrudníka, ktoré vedie k nedostatočnej ventilácii, môže rýchlo viesť k hypoxii a hyperkarbii.
Ak sa rýchlo nezačnú núdzové zásahy, dôjde k acidóze a zlyhaniu dýchania.
Tupé poranenia hrudnej steny zahŕňajú zlomeniny rebier od jedného rebra po cepový hrudník, ako aj zlomeniny hrudnej kosti.
Prenikajúca trauma hrudníka môže tiež spôsobiť hypoxiu s hypokarbiou, keď sa stratia inspiračné tlaky.
KVALITNÝ AED? NAVŠTÍVTE STÁNOK ZOLL NA NÚDZOVOM EXPO
O traume hrudníka: Zlomenina rebier/sternálnej kosti
Zlomeniny rebier sú najčastejším poranením hrudníka.
Aj keď je to pre pacienta veľmi bolestivé, problémom pri zlomenine rebra zvyčajne nie je samotná zlomenina, ale možnosť vnútorného poranenia, ktoré zlomeniny sprevádza; ako napríklad:
- pneumotorax
- hemotorax
- Poranenie srdca
- Tržná rana na pečeni
- Trhacie rany sleziny
Zlomeniny prvých 3 rebier sú menej časté; sú kratšie, tuhšie a sú chránené kľúčnou kosťou, lopatkou a svalmi hornej hrudnej steny.
Prítomnosť dvoch alebo viacerých zlomenín rebier na akejkoľvek úrovni hrudného koša je spojená s vyšším výskytom vnútorných poranení.
Rebrá 4–9 sú najčastejšie poranené rebrá, pretože sú odhalené a relatívne nehybné.
Tieto rebrá sú pripevnené k hrudnej kosti vpredu a chrbtici vzadu.
Rebrá 9–11 fx. sú spojené s vysokým rizikom vnútrobrušného poranenia, najmä poranenia pečene a sleziny.
Zlomenina hrudnej kosti a kostochondrálna separácia (oddelenie hrudnej kosti od rebier) sú často spôsobené prednou tupou traumou.
Kvôli umiestneniu srdca priamo za hrudnou kosťou sa pri zlomenine alebo posunutí hrudnej kosti môžu vyskytnúť srdcové komplikácie, ako je pomliaždenie myokardu.
Poznámka: Na scéne je pre nás ťažké pochopiť, ale pripútaný cestujúci má väčšiu pravdepodobnosť, že utrpí zlomeninu hrudnej kosti ako nepripútaný cestujúci.
Si zvedavý? NAVŠTÍVTE ŠTANDARDY SPENCERA NA EMERGENCY EXPO
Flail Hrudník
Cepový hrudník nastáva, keď sú 3 alebo viac rebier zlomené na dvoch alebo viacerých miestach, čím sa vytvorí voľne pohyblivý segment hrudnej steny, ktorý sa paradoxne pohybuje do zvyšku hrudníka.
Segmenty cepov môžu byť umiestnené vpredu, laterálne alebo zozadu.
Zlomenie hrudnej kosti môže byť výsledkom predného tupého poranenia, ktoré oddeľuje hrudnú kosť od všetkých rebier (kostochondrálne oddelenie).
Dýchanie ovplyvňuje cepový hrudník tromi spôsobmi:
- Dýchacia práca sa zvyšuje stratou integrity hrudnej steny a výsledným paradoxným pohybom cepového segmentu.
- Dychový objem je znížený paradoxným pohybom cepového segmentu stláčajúceho pľúca na postihnutej strane počas nádychu. Je to tiež spôsobené neochotou/neschopnosťou pacienta zhlboka sa nadýchnuť kvôli bolesti spôsobenej pri pohybe cepového segmentu.
- Pľúcne kontúzie interferujú s dýchaním, čo vedie k atelektáze a zlej výmene plynov cez alveolárno-kapilárnu membránu.
Tieto faktory prispievajú k rozvoju nedostatočného dýchania a hypoxie.
Poranenia pľúc
Okrem neporušenej hrudnej steny je potrebný aj neporušený a funkčný pľúcny systém a sú potrebné na zabezpečenie adekvátnej ventilácie.
Bežné pľúcne poranenia zahŕňajú:
- Pľúcna kontúzia
- Jednoduchý otvorený/uzavretý pneumotorax
- Napínací pneumotorax
- hemotorax
- Traumatická asfyxia.
Pneumotorax nastáva, keď sa vzduch hromadí v pleurálnom priestore medzi pľúcami a vnútornou stenou hrudníka.
Je to bežná komplikácia tupého a penetrujúceho poranenia hrudníka, ktoré prechádza cez parietálnu a viscerálnu pleuru.
Pneumotoraxy sú klasifikované ako:
- Jednoduchý pneumotorax
- Otvorený pneumotorax
- Napínací pneumotorax
- Jednoduchý pneumotorax
Jednoduchý pneumotorax nastáva, keď diera vo viscerálnej pohrudnici umožňuje vzduchu uniknúť z pľúc a zhromažďovať sa v pleurálnom priestore.
Jednoduchý pneumotorax je najčastejšie spôsobený, keď zlomenina rebra roztrhne pleuru.
Môže sa vyskytnúť bez zlomeniny, keď je tupá trauma aplikovaná pri plnom nádychu so zatvorenou hlasivkovou štrbinou (zadržaním dychu).
Výsledkom je dramatický nárast intraalveolárneho tlaku a alveolárna ruptúra. Všeobecne známy ako syndróm papierového vrecka.
Liečba: pacienti budú často schopní udržať si vlastné dýchacie cesty a adekvátne ventilovať.
V takýchto prípadoch podávajte kyslík cez NRB pri 12-15 lpm (SpO2 aspoň 94 %). Umiestnite pacienta na srdcový monitor a vytvorte IV prístup.
Ak je to možné, monitorujte EtCO2 a v prípade potreby znehybnite chrbticu. Pacienti budú zriedka potrebovať BVM alebo intubáciu.
Otvorený pneumotorax
Otvorený pneumotorax nastane, keď otvor (zvyčajne väčší ako nikel) v hrudnej stene a pohrudnici umožňuje zhromažďovanie vzduchu v pleurálnom priestore.
Vzduch sa môže pohybovať dovnútra a von z otvoru v hrudnej stene s nádychom, čo vedie k sacej rane hrudníka.
Liečba: Prekryte penetráciu sprevádzajúcu otvorený pneumotorax okluzívnym obväzom prilepeným na troch stranách.
Tým sa efektívne vytvorí jednosmerný ventil, ktorý zabráni vniknutiu vzduchu do hrudníka cez penetráciu počas nádychu, no zároveň umožní, aby vzduch unikol počas výdychu, čím sa zabráni rozvoju tenzného pneumotoraxu.
Sú chvíle, keď okluzívny obväz nebude správne fungovať a vzduch sa bude hromadiť v hrudníku.
Ak sa aplikuje okluzívny obväz a objavia sa príznaky a symptómy tenzného pneumotoraxu, zdvihnite roh obväzu, aby sa hrudník uvoľnil.
Nasledujúce krátke video ukazuje správne ošetrenie sacej rany na hrudníku.
Pneumotorax s napätím
Napínacie ventilátory sú skutočnou núdzou; vyskytuje sa vtedy, keď diera v pľúcach funguje ako jednosmerný ventil, ktorý umožňuje vstupu vzduchu do hrudníka s nádychom, ale vzduch nemôže uniknúť s výdychom.
S každým nádychom sa tlak v hrudnej dutine zvyšuje, čím sa pľúca ďalej vyfukujú.
Keď sa tlak stále zvyšuje, mediastinum sa tlačí smerom k nepostihnutej strane.
Tento posun spôsobí zalomenie dutej žily, čím sa zníži venózny návrat.
To vytvára reťazovú reakciu zníženého predpätia, zníženého zdvihového objemu, zníženého srdcového výdaja a v konečnom dôsledku zníženia krvného tlaku.
Nakoniec začne interferovať s expanziou pľúc na opačnej strane poranenia, čím sa zníži dychový objem v zdravých pľúcach.
Obštrukčný šok a hypoxia sú výsledkom tenzného pneumotoraxu.
Ak sa tenzný pneumotorax zhorší, dôjde k posunu mediastína.
Tachykardia a hypotenzia sa prehĺbia, po ktorých bude nasledovať znížená úroveň vedomia.
Pľúcne zvuky sa zmenšia na nepostihnutej strane a JVD sa objaví v dôsledku zníženého venózneho návratu do srdca bez sprievodnej hypovolémie.
Odchýlka priedušnice, ak sa vôbec pozoruje pomocou EMS, je veľmi neskorým príznakom a vyskytuje sa nízko v krk.
Nastáva zhoršujúca sa cyanóza, bezvedomie a nakoniec smrť.
Liečba: liečba tenzného pneumotoraxu je dekompresia ihlou, čo je zručnosť zvyčajne dostupná len poskytovateľom ALS.
BLS poskytovatelia by mali týmto pacientom poskytnúť PPV pri rýchlom transporte na pohotovosť alebo pri stretnutí s jednotkou ALS.
Pri podozrení na tenzný pneumotorax pred akoukoľvek inou liečbou vykonajte dekompresiu ihlou (kontaktujte MCP).
Postup: 2-3”14 g katéter sa zavedie do druhého alebo tretieho medzirebrového priestoru pri strednej klavikulárnej línii tesne nad vrcholom rebra.
Je dôležité použiť ihlu primeranej dĺžky.
Po vpichnutí ihly do pleurálneho priestoru ihlou uniká prúd vzduchu, okamžitá dekompresia hrudníka a pomerne rýchla korekcia kardiorespiračného poškodenia charakteristického pre tenzný pneumotorax.
Katéter je ponechaný na mieste, zvyčajne s flutter ventilom, ktorý umožňuje vzduchu uniknúť z hrudníka, ale nie znovu vstúpiť.
Komerčné súpravy na ihlovú torakostómiu sú dostupné od niekoľkých výrobcov alebo je možné súpravu vyrobiť zariadení bežne sa vyskytuje na an ambulancie.
Prednemocničná liečba tenzného pneumotoraxu
hemotorax
Hemotorax nastáva, keď sa krv hromadí v pleurálnej dutine.
Môže sa vyskytnúť pri tupej aj penetrujúcej traume hrudníka.
Krvácanie z poranenia pľúcneho parenchýmu je najčastejšou príčinou hemotoraxu, ale krvácanie z takýchto poranení má tendenciu samo obmedzovať kvôli kompresívnej povahe hromadiacej sa krvi, vysokému množstvu tromboplastínu (krvný proteín, ktorý pomáha pri zrážaní krvi). ) prítomný v pľúcach a nízky pľúcny arteriálny tlak, ktoré všetky slúžia na uľahčenie tvorby zrazenín a zastavenie krvácania.
Veľké poranenia pľúcneho parenchýmu a tepien a/alebo žíl môžu značne krvácať (viac ako 1 liter) a viesť k hypovolemickému šoku.
Krvácanie z poranenej medzirebrovej tepny môže byť závažné, vetví sa priamo z aorty a je pod vysokým tlakom.
Hromadenie krvi vytláča a kolabuje pľúca, znižuje dychový objem a ohrozuje ventiláciu, čo vedie k hypoxii.
Ak sa nechá progredovať, môže sa vyvinúť nezvyčajná komplikácia nazývaná tenzný hemotorax, ktorá sa prejaví podobne ako tenzný pneumotorax.
Pacient s hemotoraxom bude mať ťažkosti s dýchaním, znížené alebo chýbajúce zvuky pľúc na postihnutej strane a hruď, ktorá je tupá na perkusie. Okrem toho budú prítomné príznaky šoku vrátane tachykardie; tachypnoe; chladná, bledá, diaforetická pokožka; a hypotenzia.
Liečba: Liečba hemotoraxu začína okysličením a IV vstupom spolu s kontrolou vonkajšieho krvácania.
Umožnite permisívnu hypotenziu, pretože agresívna náhrada objemu tekutín môže zriediť zostávajúcu krv a jej faktory zrážanlivosti, ktoré môžu interferovať s pokusmi tela o tvorbu zrazenín, kontrolu krvácania a hemostázu.
Traumatická asfyxia
Traumatická asfyxia nastáva, keď náhle a silné drvivé sily na hrudník vedú k spätnému toku krvi z pravej strany srdca cez hornú dutú žilu a do veľkých žíl krku a hlavy.
Klinické vyšetrenie pacienta s traumatickou asfyxiou odhalí cyanózu horných končatín, bilaterálne subkonjunktiválne krvácanie, edém, jasne červenú tvár a opuchnutý jazyk.
Zhoršený prietok krvi mozgom môže viesť k neurologickým deficitom, zmenenému duševnému stavu, zmenenej úrovni vedomia alebo záchvatom.
Liečba: prednemocničná liečba traumatickej asfyxie je hlavne podporná.
Napriek dramatickému vzhľadu je samotný stav často benígny bez intratorakálnych alebo intraabdominálnych poranení.
Poskytnúť chrbticovej imobilizácia ak mechanizmus poranenia naznačuje možnosť vzniku chrbticu alebo poranenia miechy a podajte kyslík, ak je podozrenie na vnútrohrudné poškodenie alebo je prítomná hypoxia.
Ak sú prítomné známky šoku, začnite intervencie ALS, ako je O2, IV, monitorovanie srdca a resuscitácia objemu tekutín.
Kardiovaskulárne poranenia pri traume hrudníka
Poranenia vnútrohrudných zložiek kardiovaskulárneho systému majú často zničujúce a bezprostredne život ohrozujúce účinky.
Bežné poranenia zahŕňajú perikardiálnu tamponádu, tupú srdcovú traumu a tupé poranenie aorty.
Perikardiálna tamponáda
Perikardiálna tamponáda je nahromadenie krvi v osrdcovníku, čo má za následok stlačenie srdca, zhoršenú srdcovú náplň a zníženie srdcového výdaja.
Akútna perikardiálna tamponáda je najčastejšia u pacientov s prenikavou traumou hrudníka a hornej časti brucha a zriedkavo je spojená s tupou traumou.
Vyskytuje sa častejšie pri bodných ranách ako pri strelných poraneniach.
Po počiatočnej penetračnej traume perikardium utesní otvor. Pokračujúce krvácanie z poraneného myokardu vypĺňa perikardiálny priestor.
Perikard je relatívne neelastický a zavedenie aj malých objemov (60–100 ml) krvi počas krátkeho času bude mať za následok tamponádu.
Zvýšený tlak v osrdcovníku sa prenáša do srdca, stláča ho a bráni adekvátnemu plneniu komôr počas diastoly.
To následne znižuje predpätie, zdvihový objem a srdcový výdaj.
Rýchlo nastáva drastická hypotenzia.
Výsledkom srdcovej kompresie je zvýšený diastolický tlak.
Zužujúci sa pulzný tlak sa vyvinie, keď systolický tlak klesá so zníženým srdcovým výdajom, ale diastolický tlak zostáva vysoký kvôli srdcovej kompresii.
JVD sa môže vyvinúť sekundárne v dôsledku zníženého venózneho návratu na pravú stranu srdca.
Okrem zníženého srdcového výdaja srdcová tamponáda znižuje perfúziu myokardu kompresiou koronárnych artérií, čím sa znižuje zásobovanie myokardu kyslíkom.
Klasické nálezy spojené so srdcovou tamponádou zahŕňajú hypotenziu, JVD a tlmené srdcové tóny, trio príznakov známych pod spoločným názvom Beckova triáda.
Túto triádu je ťažké identifikovať v prednemocničnom prostredí, keďže auskultácia srdcových zvukov môže byť v hlučných ambulanciách náročná.
Ako sa tamponáda vyvíja, bude prítomná hypotenzia a tachykardia, ako aj zužujúci sa pulzný tlak a možno aj pulzus paradoxus (pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mmHg počas nádychu).
Liečba: Riadenie perikardiálnej tamponády sa sústreďuje na kontrolu dýchacích ciest, okysličovanie a podporu ventilácie a cirkulácie.
Príznaky a symptómy perikardiálnej tamponády môžu napodobňovať príznaky tenzného pneumotoraxu, hoci prítomnosť obojstranných pľúcnych zvukov môže vylúčiť ten druhý.
U pacientov, ktorí sú hypotenzní, rýchla expanzia objemu izotonickým kryštaloidom zvýši venózny tlak, čo bude mať za následok zvýšené predpätie a zvýšený srdcový výdaj, čím sa zvýši systolický tlak.
Tupá srdcová trauma
Tupá srdcová trauma je termín reprezentujúci spektrum poranení myokardu, ktoré zahŕňajú:
- Otras mozgu opisuje formu tupej srdcovej traumy, ktorá nemá za následok priame poškodenie myokardu.
- Pomliaždenie myokardu nastáva, keď je myokard pomliaždený, najčastejšie tupou traumou.
- Ruptúra myokardu je akútne traumatické pretrhnutie steny predsiene alebo komory.
Kontúzia myokardu je zvyčajne výsledkom tupého poranenia oblasti hrudnej kosti, ktorá stláča srdce medzi hrudnou kosťou a chrbticou, čo vedie k poraneniu myokardu.
Poškodenie myokardu môže zahŕňať krvácanie v myokarde, edém, ischémiu a nekrózu, čo všetko vedie k srdcovej dysfunkcii.
K ruptúre myokardu dochádza vtedy, keď tupá silová trauma vedie k zvýšeniu intraventrikulárneho alebo intraarteriálneho tlaku, ktorý je dostatočne významný na pretrhnutie steny myokardu. Najčastejšie je to dôsledok nárazov motorových vozidiel vo vysokej rýchlosti; takmer vždy je to okamžite smrteľné.
Tupé poranenie aorty opisuje spektrum poranení, ktoré siaha od malých trhlín v aortálnej intime (najvnútornejšia vrstva tepny) až po úplné prerezanie aorty, ktoré je takmer vždy smrteľné.
Až 90 % pacientov s tupým poranením aorty zomiera na mieste nehody alebo do niekoľkých hodín po prijatí do nemocnice.
Kdekoľvek v spektre spadá, tupé poranenie aorty je život ohrozujúce zranenie a je zvyčajne výsledkom neobmedzovanej čelnej zrážky alebo prudkého bočného tupého nárazu do hrudníka.
Výsledné strihové a trhacie sily zaťažujú aortu v ligamentum arteriosum a môže dôjsť k roztrhnutiu.
Vysoký index podozrenia založený na pochopení mechanizmu rýchleho spomalenia poranenia a príznakov a symptómov šoku by mal naznačovať možnosť tupého poranenia aorty.
Liečba tupého poranenia aorty zahŕňa manažment dýchacích ciest, okysličovanie a ventiláciu a náhradu objemu tekutín u pacientov s hlbokou hypotenziou sekundárnou po suspektnej transekcii aorty.
Nepodávajte agresívny objem tekutín pacientom, ktorí nie sú hypovolemickí, pretože zvýšený intravaskulárny objem by mohol viesť k väčším šmykovým silám na poranenú vaskulatúru a zhoršeniu poranenia.
Rovnako ako pri všetkých ostatných traumách je prvoradý rýchly transport do traumatologického centra.
Trauma hrudníka je veľmi hĺbkový a dôležitý aspekt traumatickej starostlivosti.
Prečítajte si tiež:
Patofyziológia hrudnej traumy: Poranenia srdca, veľkých ciev a bránice
Kardiopulmonálne resuscitačné manévre: Riadenie hrudného kompresora LUCAS
Trauma hrudníka: Klinické aspekty, terapia, dýchacie cesty a ventilačná pomoc
Prekordiálny úder do hrudníka: Význam, kedy to urobiť, pokyny
Ambu Bag, spása pre pacientov s nedostatkom dýchania
Zaslepovacie dýchacie prístroje (BIAD's)
Veľká Británia / Pohotovosť, Pediatrická intubácia: Zákrok s dieťaťom vo vážnom stave
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta
Endotracheálna intubácia: Čo je VAP, pneumónia spojená s ventilátorom
Sedácia a analgézia: lieky na uľahčenie intubácie
AMBU: Vplyv mechanickej ventilácie na účinnosť KPR
Ručné vetranie, 5 vecí, na ktoré nezabudnite
Pľúcna ventilácia v ambulanciách: predĺženie doby pobytu pacientov, zásadné odpovede na dokonalosť
Mikrobiálna kontaminácia na povrchoch ambulancií: Publikované údaje a štúdie
Ambu Bag: Charakteristika a spôsob použitia samorozpínacieho balóna
Rozdiel medzi balónom AMBU a núdzovou dýchacou loptou: Výhody a nevýhody dvoch základných zariadení
Anxiolytiká a sedatíva: Úloha, funkcia a manažment s intubáciou a mechanickou ventiláciou
Bronchitída a pneumónia: Ako ich možno rozlíšiť?
Intubácia: Riziká, anestézia, resuscitácia, bolesť hrdla
Čo je to intubácia a prečo sa to robí?
Čo je intubácia a prečo je potrebná? Vloženie trubice na ochranu dýchacích ciest
Endotracheálna intubácia: metódy zavedenia, indikácie a kontraindikácie
Manažment dýchacích ciest: Tipy pre efektívnu intubáciu