Trauma je trenutno jedan od najozbiljnijih javnozdravstvenih problema širom svijeta: u industrijaliziranim zemljama, ona je vodeći uzrok smrti u starosnoj grupi ispod 40 godina i treći vodeći uzrok smrti nakon bolesti srca i raka.

U otprilike četvrtini slučajeva ozljede dovode do invaliditeta koji zahtijeva da pacijent bude prikovan za krevet i da se podvrgne kompleksnom tretmanu i periodu rehabilitacije.

S obzirom na mladu dob većine ovih pacijenata, trauma je odgovorna – ekonomski gledano – za ozbiljniji invaliditet i gubitak ukupne produktivnosti nego čak i srčana oboljenja i rak zajedno.

Klinički aspekti traume grudnog koša

Tačna istorija načina i okolnosti traume je od vitalnog značaja za procjenu stepena zadobivene povrede.

Važno je, na primjer, prikupiti podatke o načinu nesreće motornog vozila (da li su bili vezani pojasevi?, da li je žrtva izbačena iz putničkog prostora?, kolike su bile dimenzije vozila? itd.), kalibar i vrsta korišćenog oružja, vreme koje je proteklo do dolaska pomoći, da li je u toj fazi bilo šoka.

Prethodno postojeće srčane, plućne, vaskularne ili bubrežne bolesti, ili zloupotreba droga ili alkohola, također mogu utjecati na reakciju tijela na traumu.

Treba obaviti brz, ali pažljiv objektivni pregled kako bi se procijenila prohodnost disajnih puteva, obrasci disanja, krvni pritisak, prisustvo znakova mlaćenja grudnog koša ili potkožnog emfizema, simetrija i druge karakteristike plućnog auskultatornog nalaza.

Brz i sistematski pristup za početnu procjenu nervnog, cirkulatornog i respiratornog sistema je jednostavan sistem bodovanja za ozbiljnost kliničkog stanja pacijenta sa traumom.

Ova ocjena traume uzima u obzir Glasgow skala kome, maksimalni arterijski pritisak i brzina disanja: tri parametra se ocjenjuju od nula do četiri, gdje četiri označava najbolje stanje, a nula najgore.

Na kraju, tri vrijednosti se sabiraju.

Uzmimo primjer pacijenta sa:

Glasgow skala kome: 14;

krvni pritisak: 80 mmHg;

brzina disanja = 35 udisaja u minuti.

Ocjena traume = 10

Podsjećamo čitaoca da je Glasgowska skala kome neurološki sistem procjene, koji boduje prema najboljim očnim, verbalnim i motoričkim odgovorima na različite podražaje.

U studiji na 2166 pacijenata, pokazalo se da modificirani 'trauma skor' razlikuje pacijente koji bi preživjeli od onih koji su bili smrtno ozlijeđeni (npr. rezultati od 12 i 6 bili su povezani sa 99.5% odnosno 63% preživljavanja), što omogućava više racionalno triaža u razne centre za traumatologiju.

Na osnovu ovih početnih procjena, odlučuje se o naknadnom dijagnostičkom i terapijskom protokolu.

Brojni instrumentalni i laboratorijski testovi se često koriste kako bi se bolje definirala priroda i obim prijavljenih ozljeda torakalnog koša. Anteroposteriorni (AP) rendgenski snimak je gotovo uvijek neophodan za dalju evaluaciju pacijenta i kao vodič za hitno liječenje.

Kompletna krvna slika (KK), elektrolitski test, gasna analiza arterijske krvi (ABG) i elektrokardiogram (EKG) rade se na prijemu, a zatim serijski.

Sofisticiranija istraživanja kao što su CT, magnetna rezonanca (MRI) i angiografija pomažu da se preciznije odredi opseg i težina ozljeda.

Liječenje traume grudnog koša

Otprilike 80% svih smrtnih slučajeva uzrokovanih traumom dogodi se u prvih nekoliko sati nakon događaja.

Preživljavanje zavisi od brzog aktiviranja procedura za održavanje života i transporta u centar za traumu.

Neposredni tretman žrtava traume grudnog koša uključuje održavanje prohodnosti disajnih puteva, terapiju kiseonikom sa FiO od 1.0 (npr. maskom koja ne diše, ventilatorom sa balonom ili dostavom kiseonika visokog protoka oprema) mehanička ventilacija, postavljanje perifernih i centralnih intravenskih (EV) linija za davanje tekućine i krvi, primjena drenaže grudnog koša i eventualno trenutni transfer u operacionu salu (OR) radi hitne torakotomije.

Uvođenje katetera plućne arterije korisno je za liječenje pacijenata koji su hemodinamski nestabilni i/ili zahtijevaju velike infuzije tekućine za održavanje ravnoteže elektrolita.

Liječenje bola je također važno.

Upotreba dozatora za analgetike (PCA) koje kontrolira pacijent (npr. sistemska infuzija ili torakalna epiduralna) poboljšava toleranciju na bol, saradnju dubokog disanja, funkciju pluća i čini potrebu za respiratornom pomoći manje učestalom.

Pomoć u disajnim putevima

Opstrukcija dišnih puteva se općenito smatra najvažnijim ispravljivim uzrokom smrti kod pacijenata s traumom.

Ovo stanje je najčešće uzrokovano klizanjem jezika unazad u orofarinks.

Aspiracija od povraćati, krv, pljuvačka, proteze i edem nakon ozljede orofarinksa su alternativni uzroci opstrukcije dišnih puteva.

Postavljanje glave pacijenta u odgovarajući položaj i umetanje orofaringealne kanile pomaže u održavanju prohodnosti disajnih puteva i omogućava isporuku 100% kiseonika pomoću balon maske.

U većini hitnih slučajeva, umjetni dišni putevi izbora je endotrahealna kanila odgovarajućeg kalibra, sa navlakom, koja omogućava ventilaciju pod pozitivnim pritiskom, olakšava endotrahealnu sukciju i pomaže u zaštiti pluća od aspiracije želučanog sadržaja.

Ako se sumnja na frakturu grlića materice, preporučuje se ugradnja, pod bronhoskopskom kontrolom, nazotrahealne kanile, jer ovaj zahvat zahtijeva manje proširenje glave.

Manevri za postavljanje endotrahealne kanile mogu izazvati srčani zastoj, posredovan neadekvatnom pre-oksigenacijom, intubacijom glavnog bronha ili jednjaka, respiratornom alkalozom koja je posljedica preintenzivne ventilacije i/ili vazovagalnim refleksom.

Neophodno je pažljivo praćenje pravilnog postavljanja kanile kako bi se osiguralo da su oba pluća ventilirana.

Zaista, kod otprilike 30% pacijenata koji su podvrgnuti reanimacijskim manevrima dolazi do intubacije desnog glavnog bronha.

Rendgen grudnog koša i fibrobronhoskopija omogućavaju otkrivanje nakupina krvi koje je potrebno aspirirati.

Fibreoptička bronhoskopija, bilo dijagnostička ili terapijska, često se pokaže vrlo korisnom kod pacijenata s perzistentnom ili rekurentnom atelektazom.

Kod pacijenata sa teškim asimetričnim kontuzijama pluća ili rupturama traheobronhija, kojima je potrebna nezavisna ventilacija pluća, može biti neophodna upotreba trahealne kanile sa duplim lumenom.

Ako je endotrahealna intubacija ili postavljanje traheostomske kanile otežano ili nepraktično, krikotirotomija se može izvesti sve dok se ne može izvesti traheostomija.

U nedostatku drugih izvodljivih pristupa, uvođenje igle 12-gauge krikotireoidnim putem može omogućiti, kratkoročno, perkutanu transtrahealnu ventilaciju i oksigenaciju, do postavljanja traheostomske kanile.

Ventilacija

Pacijentima koji dođu na opservaciju u obliku apneje, predstojeće respiratorne insuficijencije (brzina disanja iznad 35/minutu) ili potpunog respiratornog zatajenja (PaO2 ispod 60 mmHg, PaCO2 iznad 50 mmHg i pH ispod 7.20) potrebna je respiratorna pomoć.

Parametri ventilacijske asistencije za pacijenta sa torakalnim ozljedama nepoznate težine trebaju biti podešeni tako da pružaju punu podršku pomoću ventilacije zavisne od asistencije-kontrole, sa volumenom disanja od 10 ml/kg, brzinom od 15 ciklusa/minuti, brzina protoka vazduha kako bi se osigurao odnos udaha/izdisaja (I:E) od 1:3 i FiO2 od 1.0.

Ovi parametri se mogu promeniti nakon detaljnijeg kliničkog pregleda i kada rezultati ABG budu dostupni.

Često je potreban PEEP od 5-15 cm Hp za poboljšanje volumena pluća i oksigenaciju.

Međutim, upotreba ventilacije sa pozitivnim pritiskom i PEEP kod pacijenata sa traumom grudnog koša zahteva izuzetan oprez u odnosu na rizik od izazivanja hipotenzije i barotraume.

Nakon što pacijent povrati sposobnost da spontano diše efikasnije, intermitentna, sinhronizirana prisilna ventilacija (IMSV), u kombinaciji s potporom pod pritiskom (PS), olakšava odvikavanje od ventilatora.

Posljednji korak prije ekstubacije je provjeriti pacijentov kapacitet spontanog disanja uz kontinuirani pozitivni pritisak (CPAP) na 5 cm H2O kako bi se održala adekvatna oksigenacija i poboljšala mehanika pluća.

U komplikovanim slučajevima mogu se koristiti brojni, složeniji alternativni sistemi za ventilaciju i izmjenu plina.

U teškim oblicima ARDS-a, korištenje ventilacije ovisnog o pritisku, inverznog omjera može poboljšati ventilaciju i oksigenaciju i pomoći u smanjenju vršnog pritiska u dišnim putevima.

Pacijenti s teškom asimetričnom ozljedom pluća koji doživljavaju hipooksigenaciju tijekom konvencionalne mehaničke ventilacije, unatoč PEEP-u i 100% isporuci kisika, mogu imati koristi od neovisne ventilacije pluća korištenjem trahealne kanile dvostrukog lumena.

Nezavisna ventilacija pluća ili visokofrekventna 'mlazna' ventilacija mogu zadovoljiti potrebe pacijenata sa bronhopleuralnom fistulom.

Kod odraslih, ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) očigledno nije ništa efikasnija od konvencionalne mehaničke ventilacije.

ECMO se, s druge strane, čini poželjnijim u pedijatrijskoj populaciji.

Nakon što se ispravi višestruko zatajenje organa koje je posljedica traume, ECMO može biti učinkovitiji i kod odraslih.

Druge tehnike respiratorne pomoći

Pacijent s torakalnom traumom često zahtijeva dodatne oblike liječenja.

Ovlaživanje disajnih puteva, zagrijanim ili nezagrijanim parama, često se prakticira kako bi se kontrolisala izlučevina.

Higijena disajnih puteva je takođe neophodna kod intubiranih subjekata ili onih sa zadržavanjem sluzi.

Respiratorna fizioterapija je često korisna za mobilizaciju sekreta zadržanog u disajnim putevima i može pomoći u ponovnom širenju područja atelektaze.

Često se bronhodilatatori u obliku aerosola koriste za smanjenje otpora dišnih puteva, olakšavanje širenja pluća i smanjenje respiratornog rada.

Svi ovi oblici 'niskotehnološke' respiratorne nege su veoma važni u zbrinjavanju pacijenata sa torakalnom traumom.

Pročitajte takođe:

Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android

Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Šta je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?

Traumatski pneumotoraks: simptomi, dijagnoza i liječenje

Dijagnoza tenzionog pneumotoraksa u polju: usisavanje ili izduvavanje?

Pneumotoraks i pneumomedijastinum: spašavanje pacijenta s plućnom barotraumom

Pravilo ABC, ABCD i ABCDE u hitnoj medicini: šta spasilac mora učiniti

Višestruka fraktura rebara, mlatičasti grudni koš (rebrni volet) i pneumotoraks: pregled

Unutrašnje krvarenje: definicija, uzroci, simptomi, dijagnoza, težina, liječenje

Razlika između AMBU balona i lopte za disanje u hitnim slučajevima: prednosti i nedostaci dva osnovna uređaja

Cervikalni ovratnik kod pacijenata sa traumom u hitnoj medicini: kada ga koristiti, zašto je važan

KED uređaj za ekstrakciju traume: šta je to i kako ga koristiti

Kako se izvodi trijaža u Hitnoj pomoći? START i CESIRA metode

Izvor:

Medicina Online