Patofiziologija torakalne traume: povrede srca, velikih sudova i dijafragme
Povrede srca kao posledica torakalne traume: trauma je trenutno jedan od najozbiljnijih javnozdravstvenih problema širom sveta
U industrijski razvijenim zemljama, oni su vodeći uzrok smrti u starosnoj grupi ispod 40 godina i treći vodeći uzrok smrti nakon srčanih bolesti i raka.
U otprilike četvrtini slučajeva ozljede dovode do invaliditeta koji zahtijeva da pacijent bude vezan za krevet i podvrgnut kompleksnom tretmanu i rehabilitaciji.
S obzirom na mladu dob većine ovih pacijenata, trauma je odgovorna – ekonomski gledano – za ozbiljniji invaliditet i gubitak ukupne produktivnosti nego čak i srčana oboljenja i rak zajedno.
Patofiziologija torakalne traume: povrede srca i velikih krvnih sudova
Trauma grudnog koša može uzrokovati različite oblike srčanih ozljeda, kao što su prodiranje stranog tijela, ruptura, tamponada, laceracija i okluzija koronarnih arterija, kontuzija miokarda, perikardni izljev, defekti septuma, lezije zalistaka, rupture velikih krvnih žila.
Ove povrede su često brzo fatalne.
Penetrirajuće ozljede srca najčešće su uzrokovane tupim oružjem ili sačmarom i rezultiraju stopom smrtnosti između 50% i 85%.
Zatvorene traume su češće povezane s rupturom srca (desna komora je zahvaćena češće nego lijeva) i rezultiraju stopom mortaliteta od oko 50 posto kod pacijenata koji stignu u soba za hitne slučajeve živ.
Nakon rupture srčane komore ili puknuća koronara ili velikih krvnih žila, krv brzo ispunjava perikardijalnu vrećicu i rezultira tamponadom srca.
Čak i samo 60-100 ml krvi može izazvati tamponadu srca i kardiogeni šok, koji je rezultat smanjenja dijastoličkog punjenja.
Ubodne rane koje prodiru u perikardijalnu vrećicu i unutar srca rezultiraju brzim krvarenjem, koje dominira kliničkom slikom.
Zanimljivo je da je tamponada srca nakon prostrelne rane u srcu povezana sa povećanim preživljavanjem zbog sistemske hipotenzije i povećanog pritiska u perikardijalnom prostoru, koji pomažu u ograničavanju krvarenja.
Srčana tamponada je često povezana s kliničkim simptomima Beckove trijade (jugularna venska distenzija, hipotenzija i slabljenje srčanih tonova).
Ova trijada, međutim, možda neće biti prisutna kod pacijenata koji su postali hipovolemični zbog krvarenja. radiografski dokazi širenja medijastinalne sjene mogu ukazivati na izljev u medijastinum i/ili tamponadu.
Potvrda perikardnog izliva može se lakše i preciznije dati ehokardiografijom.
Terapijske mjere izbora sastoje se od hitne eksplorativne torakotomije, s kardiopulmonalnim premosnikom i kirurškom korekcijom, te transfuzijom prema kliničkom stanju.
Nije lako prepoznati kontuziju miokarda nakon zatvorene traume grudnog koša, ali kod pažljivo praćenih pacijenata incidencija je vjerovatno blizu 25%.
Anatomopatološke promjene kontuziranog srca sastoje se od intramiokardnih krvarenja, edema miokarda, koronarne okluzije, miofibrilarne degeneracije i nekroze miokardiocita.
Ove lezije dovode do aritmija i hemodinamske nestabilnosti slične onima uočenim nakon infarkta miokarda.
Na elektrokardiogramu (EKG) često su prisutne tahikardija, elevacija ST segmenta, promene T talasa i povremene ventrikularne prevremene kontrakcije (3,25,29).
Enzimi plazme (glutamička oksalacetička transaminaza [GOT], laktat dehidrogenaza [LDH] i kreatin fosfokinaza [CPK]) su skoro uvijek povišeni nakon zatvorene traume grudnog koša i stoga imaju malu dijagnostičku vrijednost.
Čini se da povećanje izoenzima CPK-MB ima veću moć razlikovanja i doprinosi dijagnozi kontuzije miokarda.
Kateterizacija plućne arterije je često korisna za praćenje hemodinamskih stanja i za liječenje moguće dekompenzacije.
Baterija pregleda za identifikaciju kontuzije miokarda uključuje:
- ehokardiogram,
- radionuklidna angiografija,
- serijski elektrokardiografski pregledi,
- određivanje hemodinamskih parametara,
- praćenje nivoa CPK-MB.
Liječenje je isto kao kod infarkta miokarda.
Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, primjena aortnog kontrapulzatora pokazala se korisnom u poboljšanju minutnog volumena srca.
Često dolazi do potpunog zarastanja, koje ostavlja samo minimalne ožiljke na nivou miokarda.
Ukupna stopa mortaliteta pacijenata sa kontuzijom miokarda je oko 10%
Ruptura aorte, uzrokovana zatvorenom traumom grudnog koša (npr. u saobraćajnoj nesreći) i naknadno iskrvavljenost dovode do dramatične situacije i brzo dovode do smrti pacijenta, često a da liječnik ne može na vrijeme intervenirati.
U Sjedinjenim Državama, otprilike 8-10 hiljada ljudi godišnje doživi rupturu aorte, a od toga otprilike 80-90% umre u roku od nekoliko minuta.
Kod pacijenata koji ipak stignu u bolnicu živi, ozljeda je proksimalnog dijela descendentne torakalne aorte.
Pacijenti obično imaju izraženu hipotenziju i često sa radiografskim znacima proširenja medijastinuma.
Dijagnostička metoda izbora kada se sumnja na rupturu ili kidanje aorte je aortografija.
U prisustvu šoka ili očitog širenja medijastinuma neophodna je hitna torakotomija, uz hiruršku korekciju lezije, uz transfuziju prema kliničkom stanju pacijenta.
Patofiziologija torakalne traume: ozljede dijafragme
Najčešći uzrok ozljeda dijafragme je prodorna trauma.
Zatvorena abdominalna trauma rezultira rupturom dijafragme u samo 5% slučajeva.
Puknuće dijafragme je povezano sa rupturom slezene, hemotoraksom, smanjenom pokretljivošću same dijafragme, šokom, ventilacijskim zatajenjem, zadržavanjem CO2, komom, crijevnom hernijacijom u grudnom košu, što rezultira strikturom crijeva i smanjenim volumenom pluća.
Smrtnost u ovom kliničkom okruženju procijenjena je na 29%, ali je svakako tako visoka stopa povezana s drugim povezanim ozljedama, a ne samo sa zahvaćenošću dijafragme.
Dijagnoza se obično postavlja na osnovu rezultata rendgenskog snimka grudnog koša i abdomena, CT skeniranja ili tokom eksplorativne laparotomije. Ruptura dijafragme zahtijeva hiruršku evaluaciju i korekciju.
Kontuzija i slabljenje dijafragme dijagnosticiraju se mnogo rjeđe i vjerovatno su povezani sa otežanom ventilacijom i smanjenjem sposobnosti pacijenta da kašlja.
Povrede srca: kasne komplikacije traume grudnog koša
Hronični bol, rekurentne atelektaze i pneumonije su najčešće kasne i dugotrajne komplikacije traume grudnog koša.
U većini slučajeva njihov uzrok ostaje neutvrđen, a liječenje se sastoji od umirivanja pacijenata i primjene analgetika.
Povremeno je potrebna operacija za ispravljanje prijeloma rebara ili prsne kosti koji su odgovorni za uporne simptome boli.
Infekcija pleure može biti posljedica nedreniranog hemotoraksa ili zadržavanja stranog tijela i može evoluirati u pleuritis, empiem ili fibrotoraks.
Torakotomija, pleuralna drenaža, primjena antibiotika i dekortikacija pleure su svi tretmani koji se često praktikuju u slučajevima pleuralnih infekcija koje ne reagiraju na druge terapije, kako bi se spriječilo stvaranje fibrotoraksa.
I zatvorena i penetrirajuća trauma može dovesti do pojave arteriovenske fistule, aneurizme aorte, insuficijencije srčanih zalistaka ili konstriktivnog perikarditisa, dijafragmalne hernije, stenoze ili fistula jednjaka.
Zadržano strano tijelo može migrirati ili prodrijeti u različite regije, čak i mnogo godina kasnije.
Migracija stranog tijela također može dovesti do embolije. Erozija tkiva oštrim stranim tijelom može biti odgovorna za hemoptizu, upalu pluća ili apscese pluća.
Liječenje ovih dugotrajnih komplikacija često zahtijeva hiruršku korekciju uz njegu tokom akutne faze i perioda rehabilitacije.
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Oporavak od slomljenih rebara: šta učiniti, koliko traje
Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta
Šta je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?
Traumatski pneumotoraks: simptomi, dijagnoza i liječenje
Dijagnoza tenzionog pneumotoraksa u polju: usisavanje ili izduvavanje?
Pneumotoraks i pneumomedijastinum: spašavanje pacijenta s plućnom barotraumom
Pravilo ABC, ABCD i ABCDE u hitnoj medicini: šta spasilac mora učiniti
Višestruka fraktura rebara, mlatičasti grudni koš (rebrni volet) i pneumotoraks: pregled
Unutrašnje krvarenje: definicija, uzroci, simptomi, dijagnoza, težina, liječenje
Cervikalni ovratnik kod pacijenata sa traumom u hitnoj medicini: kada ga koristiti, zašto je važan
KED uređaj za ekstrakciju traume: šta je to i kako ga koristiti
Kako se izvodi trijaža u Hitnoj pomoći? START i CESIRA metode
Trauma grudnog koša: klinički aspekti, terapija, pomoć disajnih puteva i ventilacije
Liječenje boli u tupim torakalnim traumama