تهویه مکانیکی تهاجمی یک مداخله متداول در بیماران مبتلا به بیماری حاد است که نیاز به حمایت تنفسی یا محافظت از راه هوایی دارند.

ونتیلاتور اجازه می دهد تا تبادل گاز حفظ شود در حالی که سایر درمان ها برای بهبود شرایط بالینی انجام می شوند

این فعالیت به بررسی اندیکاسیون ها، موارد منع مصرف، مدیریت و عوارض احتمالی تهویه مکانیکی تهاجمی می پردازد و بر اهمیت تیم بین حرفه ای در مدیریت مراقبت از بیمارانی که نیاز به حمایت تهویه دارند تأکید می کند.

نیاز به تهویه مکانیکی یکی از شایع ترین علل بستری شدن در ICU است.[1][2][3]

برانکارد، تخته ستون فقرات، تهویه ریه، صندلی تخلیه: محصولات اسپنسر در غرفه دوتایی در نمایشگاه اضطراری

درک برخی از اصطلاحات اساسی برای درک تهویه مکانیکی ضروری است

تهویه: تبادل هوا بین ریه ها و هوا (محیط یا تامین شده توسط ونتیلاتور)، به عبارت دیگر، فرآیند حرکت هوا به داخل و خارج از ریه ها است.

مهمترین اثر آن حذف دی اکسید کربن (CO2) از بدن است نه افزایش اکسیژن خون.

در تنظیمات بالینی، تهویه به صورت تهویه دقیقه ای اندازه گیری می شود که به صورت ضربان تنفسی (RR) ضربدر حجم جزر و مدی (Vt) محاسبه می شود.

در یک بیمار تهویه مکانیکی، محتوای CO2 خون را می توان با تغییر حجم جزر و مد یا سرعت تنفس تغییر داد.

اکسیژن رسانی: مداخلاتی که باعث افزایش اکسیژن رسانی به ریه ها و در نتیجه به گردش خون می شود.

در یک بیمار دارای تهویه مکانیکی، این امر می تواند با افزایش کسر اکسیژن دمی (FiO 2٪) یا فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) به دست آید.

PEEP: فشار مثبت باقی مانده در راه هوایی در پایان چرخه تنفسی (پایان بازدم) بیشتر از فشار اتمسفر در بیماران تهویه مکانیکی است.

برای توضیحات کامل در مورد استفاده از PEEP، به مقاله تحت عنوان "Psitive End-Expiratory Pressure (PEEP)" در منابع کتابشناختی انتهای این مقاله مراجعه کنید.

حجم جزر و مد: حجم هوایی که در هر چرخه تنفسی به داخل و خارج از ریه ها حرکت می کند.

FiO2: درصد اکسیژن موجود در مخلوط هوا که به بیمار می رسد.

جریان: میزان تنفس بر حسب لیتر در دقیقه توسط ونتیلاتور.

انطباق: تغییر حجم تقسیم بر تغییر فشار. در فیزیولوژی تنفسی، انطباق کامل ترکیبی از انطباق ریه و دیواره قفسه سینه است، زیرا این دو عامل را نمی توان در بیمار از هم جدا کرد.

از آنجایی که تهویه مکانیکی به پزشک اجازه می دهد تا تهویه و اکسیژن رسانی بیمار را تغییر دهد، نقش مهمی در نارسایی تنفسی هیپوکسیک و هیپرکاپنیک حاد و اسیدوز شدید یا آلکالوز متابولیک دارد.[4][5]

فیزیولوژی تهویه مکانیکی

تهویه مکانیکی اثرات متعددی بر مکانیک ریه دارد.

فیزیولوژی تنفسی طبیعی به عنوان یک سیستم فشار منفی عمل می کند.

هنگامی که دیافراگم در حین دم به پایین فشار می آورد، فشار منفی در حفره پلور ایجاد می شود که به نوبه خود فشار منفی در راه های هوایی ایجاد می کند که هوا را به داخل ریه ها می کشد.

همین فشار منفی داخل قفسه سینه باعث کاهش فشار دهلیز راست (RA) و ایجاد اثر مکش در ورید اجوف تحتانی (IVC) و افزایش بازگشت وریدی می‌شود.

استفاده از تهویه با فشار مثبت این فیزیولوژی را اصلاح می کند.

فشار مثبت تولید شده توسط ونتیلاتور به راه هوایی فوقانی و در نهایت به آلوئول ها منتقل می شود. این به نوبه خود به فضای آلوئولی و حفره قفسه سینه منتقل می شود و فشار مثبت (یا حداقل فشار منفی کمتر) در فضای پلور ایجاد می کند.

افزایش فشار RA و کاهش بازگشت وریدی باعث کاهش پیش بارگذاری می شود.

این یک اثر دوگانه در کاهش برون ده قلبی دارد: خون کمتر در بطن راست به این معنی است که خون کمتری به بطن چپ می رسد و خون کمتری می تواند به بیرون پمپ شود و برون ده قلبی را کاهش می دهد.

پیش بار کمتر به این معنی است که قلب در نقطه کارآمدی کمتری در منحنی شتاب کار می کند، کار کارآمد کمتری ایجاد می کند و برون ده قلبی را کاهش می دهد، که در صورت عدم پاسخ جبرانی از طریق افزایش، منجر به کاهش فشار متوسط ​​شریانی (MAP) می شود. مقاومت عروقی سیستمیک (SVR).

این یک ملاحظات بسیار مهم در بیمارانی است که ممکن است قادر به افزایش SVR نباشند، مانند بیماران مبتلا به شوک توزیعی (سپتیک، نوروژنیک یا آنافیلاکتیک).

از طرف دیگر، تهویه مکانیکی با فشار مثبت می تواند کار تنفس را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

این به نوبه خود جریان خون را به ماهیچه های تنفسی کاهش می دهد و آن را به حیاتی ترین اندام ها توزیع می کند.

کاهش کار عضلات تنفسی همچنین باعث کاهش تولید CO2 و لاکتات از این عضلات می شود و به بهبود اسیدوز کمک می کند.

اثرات تهویه مکانیکی فشار مثبت بر بازگشت وریدی ممکن است در بیماران مبتلا به ادم ریوی کاردیوژنیک مفید باشد.

در این بیماران با اضافه بار حجمی، کاهش بازگشت وریدی به طور مستقیم میزان ادم ریوی ایجاد شده را کاهش می دهد و برون ده قلب راست را کاهش می دهد.

در عین حال، کاهش بازگشت وریدی ممکن است اتساع بیش از حد بطن چپ را بهبود بخشد و آن را در نقطه سودمندتری در منحنی فرانک-استارلینگ قرار دهد و احتمالاً برون ده قلبی را بهبود بخشد.

مدیریت صحیح تهویه مکانیکی همچنین مستلزم درک فشارهای ریوی و انطباق ریه است.

انطباق طبیعی ریه حدود 100 میلی لیتر بر سانتی متر H20 است.

این بدان معنی است که در یک ریه طبیعی، تجویز 500 میلی لیتر هوا توسط تهویه با فشار مثبت، فشار آلوئولی را 5 سانتی متر H2O افزایش می دهد.

برعکس، تجویز فشار مثبت 5 سانتی متری H2O باعث افزایش حجم ریه 500 میلی لیتری می شود.

هنگام کار با ریه های غیر طبیعی، انطباق ممکن است بسیار بیشتر یا بسیار کمتر باشد.

هر بیماری که پارانشیم ریه را از بین ببرد، مانند آمفیزم، انطباق را افزایش می دهد، در حالی که هر بیماری که ریه های سفت تر ایجاد می کند.ARDSپنومونی، ادم ریوی، فیبروز ریوی) باعث کاهش انطباق ریه می شود.

مشکل ریه های سفت و سخت این است که افزایش های کوچک در حجم می تواند باعث افزایش شدید فشار و باروتروما شود.

این مشکل در بیماران مبتلا به هیپرکاپنی یا اسیدوز ایجاد می کند، زیرا ممکن است برای اصلاح این مشکلات نیاز به افزایش تهویه دقیق باشد.

افزایش تعداد تنفس می تواند این افزایش در تهویه دقیقه را مدیریت کند، اما اگر این امکان پذیر نباشد، افزایش حجم جزر و مدی می تواند فشار فلات را افزایش دهد و باروتروما ایجاد کند.

هنگام تهویه مکانیکی بیمار دو فشار مهم در سیستم وجود دارد که باید در نظر داشت:

• اوج فشار فشاری است که هنگام دم هنگام دمیدن هوا به ریه ها می رسد و معیاری برای مقاومت راه هوایی است.
• فشار فلات فشار استاتیکی است که در پایان یک الهام کامل حاصل می شود. برای اندازه گیری فشار پلاتو، باید یک مکث دمی روی ونتیلاتور انجام شود تا فشار در سیستم یکسان شود. فشار فلات اندازه گیری فشار آلوئولی و انطباق ریه است. فشار معمولی فلات کمتر از 30 سانتی متر H20 است، در حالی که فشار بالاتر می تواند باروتروما ایجاد کند.

نشانه های تهویه مکانیکی

شایع ترین اندیکاسیون برای لوله گذاری و تهویه مکانیکی در موارد نارسایی حاد تنفسی، هیپوکسیک یا هیپرکاپنیک است.

سایر نشانه های مهم کاهش سطح هوشیاری با ناتوانی در محافظت از راه هوایی، دیسترس تنفسی که در تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی ناموفق بوده است، موارد هموپتیزی گسترده، آنژیوادم شدید یا هر موردی از اختلال راه هوایی مانند سوختگی راه هوایی، ایست قلبی و شوک است.

اندیکاسیون انتخابی رایج برای تهویه مکانیکی، جراحی و اختلالات عصبی عضلانی است.

موارد منع مصرف

هیچ گونه منع مستقیمی برای تهویه مکانیکی وجود ندارد، زیرا این یک اقدام نجات دهنده زندگی در یک بیمار بدحال است و باید به همه بیماران این فرصت ارائه شود که در صورت لزوم از آن بهره مند شوند.

تنها منع مطلق تهویه مکانیکی در صورتی است که برخلاف تمایل بیمار به اقدامات مصنوعی حفظ حیات باشد.

تنها منع مصرف نسبی این است که تهویه غیرتهاجمی در دسترس باشد و انتظار می رود استفاده از آن نیاز به تهویه مکانیکی را برطرف کند.

این باید ابتدا شروع شود، زیرا عوارض کمتری نسبت به تهویه مکانیکی دارد.

برای شروع تهویه مکانیکی باید چندین مرحله انجام شود

بررسی قرارگیری صحیح لوله تراشه ضروری است.

این را می توان با کاپنوگرافی انتهای جزر و مد یا با ترکیبی از یافته های بالینی و رادیولوژیکی انجام داد.

لازم است از حمایت قلبی عروقی کافی با مایعات یا وازوپرسورها اطمینان حاصل شود، همانطور که به صورت موردی نشان داده می شود.

اطمینان حاصل کنید که آرامبخش و مسکن کافی در دسترس است.

لوله پلاستیکی در گلوی بیمار دردناک و ناراحت کننده است و اگر بیمار بی قرار باشد یا با لوله یا تهویه مشکل داشته باشد، کنترل پارامترهای مختلف تهویه و اکسیژن رسانی بسیار دشوارتر خواهد بود.

حالت های تهویه

پس از انتوبه کردن بیمار و اتصال او به ونتیلاتور، زمان انتخاب حالت تهویه برای استفاده فرا می رسد.

برای انجام این کار به طور مداوم به نفع بیمار، چندین اصل باید درک شود.

همانطور که قبلا ذکر شد، انطباق عبارت است از تغییر حجم تقسیم بر تغییر فشار.

هنگام تهویه مکانیکی بیمار، می‌توانید نحوه تنفس را انتخاب کنید.

ونتیلاتور را می توان به گونه ای تنظیم کرد که حجم از پیش تعیین شده یا مقدار فشار از پیش تعیین شده را ارائه دهد و این به عهده پزشک است که تصمیم بگیرد کدام یک برای بیمار مفیدتر است.

هنگام انتخاب زایمان ونتیلاتور، ما انتخاب می کنیم که کدام متغیر وابسته و کدام متغیر مستقل در معادله انطباق ریه باشد.

اگر تصمیم بگیریم بیمار را با تهویه کنترل شده با حجم شروع کنیم، ونتیلاتور همیشه همان مقدار حجم (متغیر مستقل) را ارائه می‌کند، در حالی که فشار ایجاد شده به انطباق بستگی دارد.

اگر انطباق ضعیف باشد، فشار بالا خواهد بود و باروتروما ممکن است رخ دهد.

از طرف دیگر، اگر تصمیم بگیریم بیمار را با تهویه تحت فشار شروع کنیم، ونتیلاتور همیشه همان فشار را در طول چرخه تنفسی وارد می کند.

با این حال، حجم جزر و مد به انطباق ریه بستگی دارد، و در مواردی که انطباق به طور مکرر تغییر می کند (مانند آسم)، این حجم جزر و مدی غیر قابل اعتماد ایجاد می کند و ممکن است باعث هیپرکاپنی یا هیپرونتیلاسیون شود.

پس از انتخاب روش تحویل تنفس (با فشار یا حجم)، پزشک باید تصمیم بگیرد که از کدام حالت تهویه استفاده کند.

این به این معنی است که انتخاب کنید که آیا ونتیلاتور به همه تنفس های بیمار کمک می کند، برخی از تنفس های بیمار، یا هیچ کدام، و اینکه آیا ونتیلاتور حتی اگر بیمار به تنهایی نفس نمی کشد، تنفس کند یا خیر.

پارامترهای دیگری که باید در نظر گرفته شوند عبارتند از سرعت تحویل تنفس (جریان)، شکل موج جریان (شکل موج کاهش‌دهنده تنفس‌های فیزیولوژیکی را تقلید می‌کند و برای بیمار راحت‌تر است، در حالی که شکل موج‌های مربعی، که در آن جریان با حداکثر سرعت در طول دم، ارسال می‌شود. برای بیمار ناراحت‌کننده‌تر هستند، اما زمان‌های تنفس سریع‌تری را فراهم می‌کنند)، و سرعت تنفس‌ها را فراهم می‌کنند.

همه این پارامترها باید برای دستیابی به راحتی بیمار، گازهای خونی مورد نظر و جلوگیری از گیر افتادن هوا تنظیم شوند.

چندین حالت تهویه وجود دارد که حداقل با یکدیگر متفاوت هستند. در این بررسی ما بر روی رایج ترین حالت های تهویه و استفاده بالینی آنها تمرکز خواهیم کرد.

حالت های تهویه شامل کنترل کمکی (AC)، پشتیبانی فشار (PS)، تهویه اجباری متناوب همزمان (SIMV) و تهویه آزاد کننده فشار راه هوایی (APRV) است.

تهویه کمکی (AC)

کنترل کمکی جایی است که ونتیلاتور با ارائه پشتیبانی برای هر نفسی که بیمار می‌کشد (این قسمت کمکی است) به بیمار کمک می‌کند، در حالی که ونتیلاتور بر روی تعداد تنفس کنترل می‌کند اگر کمتر از میزان تنظیم شده باشد (قسمت کنترل).

در کنترل کمکی، اگر فرکانس روی 12 تنظیم شده باشد و بیمار در 18 نفس بکشد، ونتیلاتور با 18 تنفس کمک می کند، اما اگر فرکانس به 8 کاهش یابد، ونتیلاتور تعداد تنفس را کنترل می کند و 12 نفس می کشد. در هر دقیقه

در تهویه کمکی کنترلی، تنفس می تواند با حجم یا فشار انجام شود

این تهویه با حجم کنترل شده یا تهویه کنترل شده با فشار نامیده می شود.

برای ساده نگه داشتن آن و درک این موضوع که از آنجایی که تهویه معمولاً مسئله مهمتری نسبت به فشار است و کنترل حجم بیشتر از کنترل فشار استفاده می شود، در ادامه این بررسی، هنگامی که در مورد کنترل کمکی صحبت می کنیم، از اصطلاح "کنترل صدا" به جای یکدیگر استفاده خواهیم کرد.

کنترل کمکی (کنترل صدا) حالت انتخابی است که در اکثر ICU در ایالات متحده استفاده می شود زیرا استفاده از آن آسان است.

چهار تنظیم (ضربان تنفسی، حجم جزر و مد، FiO2 و PEEP) را می توان به راحتی در ونتیلاتور تنظیم کرد. حجم ارسال شده توسط ونتیلاتور در هر تنفس در کنترل کمکی، صرف نظر از تنفس شروع شده توسط بیمار یا ونتیلاتور و انطباق، اوج یا فشارهای فلاتی در ریه ها، همیشه یکسان خواهد بود.

هر تنفس می‌تواند زمان‌بندی شود (اگر تعداد تنفس بیمار کمتر از تنظیمات ونتیلاتور باشد، دستگاه تنفس را در یک فاصله زمانی تعیین‌شده ارائه می‌کند) یا توسط بیمار تحریک شود، در صورتی که بیمار خودش نفس خود را شروع کند.

این امر کنترل کمکی را به حالت بسیار راحت برای بیمار تبدیل می کند، زیرا تمام تلاش او توسط ونتیلاتور تکمیل می شود

پس از ایجاد تغییرات در ونتیلاتور یا پس از شروع بیمار به تهویه مکانیکی، گازهای خون شریانی باید به دقت بررسی شوند و اشباع اکسیژن روی مانیتور باید پیگیری شود تا مشخص شود که آیا نیاز به اعمال تغییرات بیشتری در ونتیلاتور وجود دارد یا خیر.

مزایای حالت AC افزایش راحتی، اصلاح آسان اسیدوز/آلکالوز تنفسی و کار کم تنفس برای بیمار است.

معایب شامل این واقعیت است که از آنجایی که این حالت چرخه حجمی است، فشارها را نمی توان مستقیماً کنترل کرد، که می تواند باعث باروتروما شود، بیمار ممکن است به هیپرونتیلاسیون همراه با انباشته شدن نفس، autoPEEP و آلکالوز تنفسی مبتلا شود.

برای توضیح کامل کنترل کمکی، به مقاله با عنوان "تهویه، کنترل کمکی" [6] در بخش منابع کتابشناختی در انتهای این مقاله مراجعه کنید.

تهویه اجباری متناوب همزمان (SIMV)

SIMV یکی دیگر از روش‌های تهویه پرکاربرد است، اگرچه استفاده از آن به دلیل حجم جزر و مد کمتر و عدم نتایج بهتر نسبت به AC از بین رفته است.

"همگام" به این معنی است که ونتیلاتور تحویل تنفس خود را با تلاش های بیمار تطبیق می دهد. "متناوب" به این معنی است که لزوماً همه تنفس ها پشتیبانی نمی شوند و "تهویه اجباری" به این معنی است که مانند مورد CA، یک فرکانس از پیش تعیین شده انتخاب می شود و ونتیلاتور این تنفس های اجباری را در هر دقیقه بدون توجه به تلاش های تنفسی بیمار انجام می دهد.

اگر RR بیمار کندتر از RR ونتیلاتور باشد (مانند CA) تنفس های اجباری می تواند توسط بیمار یا زمان ایجاد شود.

تفاوت با AC این است که در SIMV ونتیلاتور تنها تنفس هایی را که فرکانس برای ارائه آنها تنظیم شده است را ارائه می دهد. هر تنفسی که توسط بیمار بالاتر از این فرکانس گرفته شود، حجم جزر و مدی یا پشتیبانی کامل از پرسور دریافت نخواهد کرد.

این به این معنی است که برای هر نفسی که بیمار بالای RR تنظیم می کند، حجم جزر و مدی که بیمار تحویل می دهد، صرفاً به انطباق ریه و تلاش بیمار بستگی دارد.

این به عنوان روشی برای "آموزش" دیافراگم به منظور حفظ تون عضلانی و از شیر گرفتن بیماران سریعتر از ونتیلاتور پیشنهاد شده است.

با این حال، مطالعات متعدد هیچ فایده ای از SIMV نشان نداده اند. علاوه بر این، SIMV کار تنفسی بیشتری نسبت به AC ایجاد می کند، که تأثیر منفی بر نتایج دارد و باعث ایجاد خستگی تنفسی می شود.

یک قانون کلی که باید رعایت شود این است که وقتی بیمار آماده شد از ونتیلاتور خارج می شود و هیچ حالت خاصی از تهویه آن را سریعتر نمی کند.

در این میان، بهتر است بیمار را تا حد امکان راحت نگه دارید، و SIMV ممکن است بهترین حالت برای رسیدن به این هدف نباشد.

تهویه پشتیبانی فشار (PSV)

PSV یک حالت تهویه است که کاملاً به تنفس های فعال شده توسط بیمار متکی است.

همانطور که از نام آن پیداست، یک حالت تهویه تحت فشار است.

در این حالت، تمام تنفس ها توسط بیمار شروع می شود، زیرا ونتیلاتور نرخ پشتیبان ندارد، بنابراین هر تنفس باید توسط بیمار شروع شود. در این حالت، ونتیلاتور از یک فشار به فشار دیگر (PEEP و فشار پشتیبانی) تغییر می کند.

PEEP فشاری است که در پایان بازدم باقی می‌ماند، در حالی که پشتیبانی فشار فشاری بالاتر از PEEP است که ونتیلاتور در طول هر تنفس برای حفظ تهویه اعمال می‌کند.

این به این معنی است که اگر بیمار در PSV 10/5 تنظیم شود، 5 سانتی‌متر H2O PEEP دریافت می‌کند و در طول الهام، حمایت 15 سانتی‌متری H2O (10 PS بالاتر از PEEP) دریافت می‌کند.

از آنجایی که فرکانس پشتیبان وجود ندارد، این حالت را نمی توان در بیماران با از دست دادن هوشیاری، شوک یا ایست قلبی استفاده کرد.

حجم فعلی فقط به تلاش بیمار و انطباق ریه بستگی دارد.

PSV اغلب برای از شیر گرفتن از ونتیلاتور استفاده می‌شود، زیرا صرفاً تلاش‌های تنفسی بیمار را بدون ارائه حجم جزر و مدی یا تعداد تنفس از پیش تعیین‌شده افزایش می‌دهد.

نقطه ضعف اصلی PSV غیرقابل اعتماد بودن حجم جزر و مدی است که می تواند باعث احتباس CO2 و اسیدوز شود و کار زیاد تنفس که می تواند منجر به خستگی تنفسی شود.

برای حل این مشکل، الگوریتم جدیدی برای PSV به نام تهویه با پشتیبانی از حجم (VSV) ایجاد شد.

VSV حالتی مشابه PSV است، اما در این حالت از ولوم جریان به عنوان یک کنترل بازخورد استفاده می شود، به این صورت که پشتیبانی پرسور ارائه شده به بیمار به طور مداوم با توجه به حجم فعلی تنظیم می شود. در این تنظیم، اگر حجم جزر و مد کاهش یابد، ونتیلاتور برای کاهش حجم جزر و مدی، ساپورت پرسور را افزایش می‌دهد، در حالی که اگر حجم جزر و مدی افزایش یابد، ساپورت پرسور کاهش می‌یابد تا حجم جزر و مد را نزدیک به تهویه دقیقه مورد نظر نگه دارد.

برخی شواهد حاکی از آن است که استفاده از VSV ممکن است زمان تهویه کمکی، کل زمان از شیر گرفتن و کل زمان قطعه T را کاهش دهد و همچنین نیاز به آرامبخشی را کاهش دهد.

تهویه آزاد کننده فشار راه هوایی (APRV)

همانطور که از نام آن پیداست، در حالت APRV، ونتیلاتور فشار بالایی ثابت در راه هوایی ایجاد می کند که اکسیژن رسانی را تضمین می کند و تهویه با آزادسازی این فشار انجام می شود.

این حالت اخیراً به عنوان جایگزینی برای بیماران مبتلا به ARDS که اکسیژن‌رسانی به آنها دشوار است و سایر حالت‌های تهویه نمی‌توانند به اهداف خود دست یابند، محبوبیت پیدا کرده است.

APRV به عنوان فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) با فاز انتشار متناوب توصیف شده است.

این بدان معناست که ونتیلاتور یک فشار بالا پیوسته (P بالا) را برای یک دوره زمانی تعیین شده (T بالا) اعمال می کند و سپس آن را آزاد می کند، معمولاً برای مدت زمان بسیار کوتاه تری (T low) به صفر (P low) باز می گردد.

ایده پشت این موضوع این است که در طول T بالا (که 80 تا 95 درصد چرخه را پوشش می دهد)، جذب آلوئولی ثابت وجود دارد، که اکسیژن رسانی را بهبود می بخشد زیرا زمان حفظ فشار بالا بسیار طولانی تر از سایر انواع تهویه است (استراتژی ریه باز ).

این امر باعث کاهش تورم و تخلیه مکرر ریه ها می شود که با سایر روش های تهویه رخ می دهد و از آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور جلوگیری می کند.

در طول این دوره (T بالا) بیمار آزاد است که خود به خود نفس بکشد (که باعث راحتی او می شود)، اما حجم جزر و مدی کم می کشد زیرا بازدم در برابر چنین فشاری دشوارتر است. سپس با رسیدن به T بالا، فشار در ونتیلاتور به P پایین (معمولاً صفر) کاهش می یابد.

سپس هوا از راه هوایی خارج می شود و اجازه بازدم غیرفعال را می دهد تا زمانی که به T پایین برسد و ونتیلاتور نفس دیگری را ارائه دهد.

برای جلوگیری از فروپاشی راه هوایی در این دوره، T پایین به طور خلاصه، معمولاً حدود 0.4-0.8 ثانیه تنظیم می شود.

در این حالت، زمانی که فشار هواکش روی صفر قرار می‌گیرد، پس‌کش الاستیک ریه‌ها، هوا را به سمت بیرون می‌ راند، اما زمان آنقدر طولانی نیست که تمام هوا از ریه‌ها خارج شود، بنابراین فشار آلوئولی و راه هوایی به صفر نمی‌رسد. و کلاپس راه هوایی رخ نمی دهد.

این زمان معمولاً طوری تنظیم می شود که وقتی جریان بازدم به 50 درصد جریان اولیه کاهش می یابد، T پایین پایان می یابد.

بنابراین، تهویه در دقیقه به T پایین و حجم جزر و مدی بیمار در طول T بالا بستگی دارد.

موارد مصرف APRV:

• ARDS برای اکسیژن رسانی با AC مشکل است
• آسیب حاد ریه
• آتلکتازی بعد از عمل

مزایای APRV:

APRV یک روش خوب برای تهویه محافظ ریه است.

توانایی تنظیم P بالا به این معنی است که اپراتور بر فشار فلات کنترل دارد، که می تواند به طور قابل توجهی بروز باروتروما را کاهش دهد.

هنگامی که بیمار تلاش های تنفسی خود را آغاز می کند، به دلیل تطابق بهتر V/Q، گاز بهتری پخش می شود.

فشار بالای ثابت به معنای افزایش استخدام (استراتژی ریه باز) است.

APRV می تواند اکسیژن رسانی را در بیماران مبتلا به ARDS که اکسیژن رسانی با AC دشوار است، بهبود بخشد.

APRV ممکن است نیاز به آرام‌بخشی و داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی را کاهش دهد، زیرا ممکن است بیمار در مقایسه با سایر روش‌ها راحت‌تر باشد.

معایب و موارد منع مصرف:

از آنجایی که تنفس خود به خودی یک جنبه مهم APRV است، برای بیمارانی که به شدت آرام‌بخش هستند ایده‌آل نیست.

هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از APRV در اختلالات عصبی عضلانی یا بیماری انسدادی ریه وجود ندارد و باید از مصرف آن در این گروه های بیمار خودداری شود.

از نظر تئوری، فشار داخل قفسه سینه بالا و ثابت می تواند باعث افزایش فشار شریان ریوی و بدتر شدن شانت های داخل قلب در بیماران مبتلا به فیزیولوژی آیزنمنگر شود.

هنگام انتخاب APRV به عنوان یک حالت تهویه نسبت به حالت های معمولی مانند AC، استدلال بالینی قوی مورد نیاز است.

اطلاعات بیشتر در مورد جزئیات حالت های مختلف تهویه و تنظیمات آنها را می توان در مقالات مربوط به هر حالت تهویه خاص یافت.

استفاده از ونتیلاتور

تنظیمات اولیه ونتیلاتور بسته به علت لوله گذاری و هدف این بررسی می تواند بسیار متفاوت باشد.

با این حال، برخی از تنظیمات اولیه برای اکثر موارد وجود دارد.

رایج ترین حالت ونتیلاتور برای استفاده در بیمارانی که به تازگی انتوبه شده اند، حالت AC است.

حالت AC راحتی خوب و کنترل آسان برخی از مهم ترین پارامترهای فیزیولوژیکی را فراهم می کند.

با یک FiO2 100% شروع می شود و در صورت لزوم با هدایت پالس اکسیمتری یا ABG کاهش می یابد.

تهویه با حجم جزر و مدی کم نشان داده شده است که نه تنها در ARDS بلکه در سایر انواع بیماری ها نیز محافظ ریه است.

شروع بیمار با حجم جزر و مدی کم (6 تا 8 میلی لیتر/کیلوگرم وزن ایده آل بدن) بروز آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور (VILI) را کاهش می دهد.

همیشه از یک استراتژی محافظت از ریه استفاده کنید، زیرا حجم های جزر و مدی بیشتر سود کمی دارد و باعث افزایش تنش برشی در آلوئول ها می شود و ممکن است باعث آسیب ریه شود.

RR اولیه باید برای بیمار راحت باشد: 10-12 ضربه در دقیقه کافی است.

یک هشدار بسیار مهم مربوط به بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک شدید است.

برای این بیماران، تهویه در دقیقه باید حداقل با تهویه قبل از لوله گذاری مطابقت داشته باشد، زیرا در غیر این صورت اسیدوز بدتر می شود و ممکن است عوارضی مانند ایست قلبی را تسریع کند.

جریان باید با 60 لیتر در دقیقه یا بالاتر از آن شروع شود تا از autoPEEP جلوگیری شود

با PEEP کم 5 سانتی متر H2O شروع کنید و با توجه به تحمل بیمار نسبت به هدف اکسیژن رسانی افزایش دهید.

به فشار خون و راحتی بیمار توجه زیادی داشته باشید.

ABG باید 30 دقیقه پس از لوله گذاری گرفته شود و تنظیمات ونتیلاتور باید با توجه به نتایج ABG تنظیم شود.

فشارهای اوج و فلات باید بر روی ونتیلاتور بررسی شود تا مطمئن شوید که مشکلی در مقاومت راه هوایی یا فشار آلوئولی وجود ندارد تا از آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور جلوگیری شود.

باید به منحنی‌های حجم روی نمایشگر ونتیلاتور توجه کرد، زیرا قرائتی که نشان می‌دهد منحنی پس از بازدم به صفر باز نمی‌گردد، نشان‌دهنده بازدم ناقص و توسعه خودکار PEEP است. بنابراین، اصلاحات باید فوراً در ونتیلاتور انجام شود.[7][8]

عیب یابی ونتیلاتور

با درک خوب مفاهیم مورد بحث، مدیریت عوارض ونتیلاتور و عیب یابی باید به طبیعت دوم تبدیل شود.

رایج ترین اصلاحاتی که باید در تهویه انجام شود شامل هیپوکسمی و هیپرکاپنی یا هیپرونتیلاسیون است:

هیپوکسی: اکسیژن رسانی به FiO2 و PEEP بستگی دارد (T بالا و P بالا برای APRV).

برای اصلاح هیپوکسی، افزایش هر یک از این پارامترها باید اکسیژن رسانی را افزایش دهد.

باید به اثرات نامطلوب احتمالی افزایش PEEP توجه ویژه ای داشت که می تواند باعث باروتروما و افت فشار خون شود.

افزایش FiO2 بدون نگرانی نیست، زیرا افزایش FiO2 می تواند باعث آسیب اکسیداتیو در آلوئول ها شود.

یکی دیگر از جنبه‌های مهم مدیریت محتوای اکسیژن، تعیین هدف اکسیژن‌سازی است.

به طور کلی، حفظ اشباع اکسیژن بالای 92-94٪ سود کمی دارد، به جز، به عنوان مثال، در موارد مسمومیت با مونوکسید کربن.

افت ناگهانی اشباع اکسیژن باید مشکوک به قرارگیری نادرست لوله، آمبولی ریوی، پنوموتوراکس، ادم ریوی، آتلکتازی یا ایجاد پلاک های مخاطی را ایجاد کند.

هایپرکاپنی: برای تغییر محتوای CO2 خون، تهویه آلوئولار باید اصلاح شود.

این را می توان با تغییر حجم جزر و مد یا تعداد تنفس (T پایین و P پایین در APRV) انجام داد.

افزایش سرعت یا حجم جزر و مد و همچنین افزایش T پایین، باعث افزایش تهویه و کاهش CO2 می شود.

باید با افزایش فرکانس احتیاط کرد، زیرا میزان فضای مرده را نیز افزایش می دهد و ممکن است به اندازه حجم جزر و مد موثر نباشد.

هنگام افزایش حجم یا فرکانس، باید به حلقه جریان-حجم توجه ویژه ای شود تا از توسعه خودکار PEEP جلوگیری شود.

فشارهای بالا: دو فشار در سیستم مهم است: فشار اوج و فشار فلات.

اوج فشار معیاری برای مقاومت و انطباق راه هوایی است و شامل لوله و درخت برونش است.

فشارهای فلات منعکس کننده فشار آلوئولی و در نتیجه انطباق ریه است.

اگر فشار اوج افزایش یافت، اولین گام مکث دمی و بررسی فلات است.

فشار اوج بالا و فشار فلات معمولی: مقاومت راه هوایی بالا و سازگاری طبیعی

علل احتمالی: (1) پیچ خوردگی لوله ET-راه حل این است که لوله را باز کنید. اگر بیمار لوله را گاز می گیرد از بایت قفل استفاده کنید، (2) پلاگ مخاطی - محلول آسپیره کردن بیمار است، (3) برونکواسپاسم - محلول برای تجویز برونشودیلاتورها است.

قله مرتفع و فلات مرتفع: مشکلات انطباق

دلایل احتمالی این موارد عبارتند از:

• لوله گذاری تنه اصلی - راه حل این است که لوله ET جمع شود. برای تشخیص، بیمار را با صداهای تنفسی یکطرفه و ریه مخالف (ریه آتلکتاتیک) خواهید دید.
• پنوموتوراکس: تشخیص با گوش دادن به صداهای تنفسی به صورت یک طرفه و یافتن ریه هایپررزونانس طرف مقابل انجام می شود. در بیماران انتوبه شده، قرار دادن لوله قفسه سینه ضروری است، زیرا فشار مثبت تنها باعث بدتر شدن پنوموتوراکس می شود.
• آتلکتازی: مدیریت اولیه شامل کوبه قفسه سینه و مانورهای استخدامی است. برونکوسکوپی ممکن است در موارد مقاوم استفاده شود.
• ادم ریوی: دیورز، اینوتروپ، افزایش PEEP.
• ARDS: از حجم جزر و مدی کم و تهویه PEEP بالا استفاده کنید.
• هیپرانفلاسیون پویا یا خودکار PEEP: فرآیندی است که در آن مقداری از هوای استنشاقی در پایان چرخه تنفسی به طور کامل بازدم نمی شود.
• انباشته شدن هوای محبوس شده باعث افزایش فشار ریه و ایجاد باروتروما و افت فشار خون می شود.
• تهویه بیمار دشوار خواهد بود.
• برای جلوگیری و رفع self-PEEP، باید زمان کافی برای خروج هوا از ریه ها در حین بازدم در نظر گرفته شود.

هدف در مدیریت کاهش نسبت دم/ بازدم است. این را می توان با کاهش تعداد تنفس، کاهش حجم جزر و مدی (حجم بیشتر به زمان بیشتری برای خروج از ریه ها نیاز دارد) و افزایش جریان دمی (اگر هوا به سرعت ارسال شود، زمان دم کوتاه تر و زمان بازدم کوتاه تر می شود) به دست می آید. طولانی تر با هر تعداد تنفس).

همین اثر را می توان با استفاده از شکل موج مربعی برای جریان دمی به دست آورد. این بدان معنی است که ما می توانیم ونتیلاتور را طوری تنظیم کنیم که کل جریان را از ابتدا تا انتهای الهام ارائه دهد.

روش‌های دیگری که می‌توان به کار گرفت، اطمینان از آرام‌بخشی کافی برای جلوگیری از هیپرونتیلاسیون بیمار و استفاده از برونکودیلاتورها و استروئیدها برای کاهش انسداد راه‌های هوایی است.

اگر خودکار PEEP شدید باشد و باعث افت فشار خون شود، قطع کردن بیمار از ونتیلاتور و اجازه دادن به تمام هوا برای بازدم ممکن است یک اقدام نجات بخش باشد.

برای توضیح کامل مدیریت PEEP خودکار، به مقاله با عنوان «فشار مثبت پایان بازدم (PEEP) مراجعه کنید.

یکی دیگر از مشکلات رایجی که در بیماران تحت تهویه مکانیکی با آن مواجه می‌شود، ناهماهنگی بیمار و تهویه است که معمولاً به آن «مبارزه هواکش» می‌گویند.

علل مهم عبارتند از هیپوکسی، خود PEEP، عدم برآورده شدن نیازهای اکسیژن یا تهویه بیمار، درد و ناراحتی.

پس از رد علل مهم مانند پنوموتوراکس یا آتلکتازی، راحتی بیمار را در نظر بگیرید و از آرامبخشی و بی دردی کافی اطمینان حاصل کنید.

تغییر حالت تهویه را در نظر بگیرید، زیرا برخی از بیماران ممکن است به حالت های مختلف تهویه بهتر پاسخ دهند.

در شرایط زیر باید به تنظیمات تهویه توجه ویژه ای شود:

• COPD یک مورد خاص است، زیرا ریه های COPD خالص دارای انطباق بالایی هستند، که باعث تمایل زیادی به انسداد جریان هوای دینامیک به دلیل فروپاشی راه هوایی و گیر افتادن هوا می شود، و بیماران COPD را بسیار مستعد ایجاد خودکار PEEP می کند. استفاده از یک استراتژی تهویه پیشگیرانه با جریان بالا و تعداد تنفس کم می تواند به جلوگیری از خود PEEP کمک کند. یکی دیگر از جنبه های مهم در نارسایی مزمن تنفسی هیپرکاپنیک (به دلیل COPD یا دلیل دیگر) این است که برای بازگرداندن آن به حالت عادی نیازی به اصلاح CO2 نیست، زیرا این بیماران معمولاً برای مشکلات تنفسی خود جبران متابولیک دارند. اگر بیمار تا سطح طبیعی CO2 تهویه شود، بی کربنات او کاهش می‌یابد و هنگامی که اکستوبه می‌شود، به سرعت وارد اسیدوز تنفسی می‌شود، زیرا کلیه‌ها نمی‌توانند به همان سرعتی که ریه‌ها پاسخ دهند و CO2 به حالت اولیه باز می‌گردد و باعث نارسایی تنفسی و لوله‌گذاری مجدد می‌شود. برای جلوگیری از این امر، اهداف CO2 باید بر اساس pH و خط پایه قبلا شناخته شده یا محاسبه شده تعیین شوند.
• آسم: مانند COPD، بیماران مبتلا به آسم بسیار مستعد گیر افتادن هوا هستند، اگرچه دلیل آن از نظر پاتوفیزیولوژیکی متفاوت است. در آسم، گیر افتادن هوا در اثر التهاب، برونکواسپاسم و پلاک‌های مخاطی ایجاد می‌شود، نه فروپاشی راه هوایی. راهبرد جلوگیری از خود PEEP مشابه راهبرد مورد استفاده در COPD است.
• ادم ریوی کاردیوژنیک: افزایش PEEP می تواند بازگشت وریدی را کاهش داده و به رفع ادم ریوی و همچنین ارتقای برون ده قلبی کمک کند. نگرانی باید این باشد که اطمینان حاصل شود که بیمار قبل از خارج کردن لوله ادرار به اندازه کافی ادرارآور است، زیرا برداشتن فشار مثبت ممکن است باعث ایجاد ادم ریوی جدید شود.
• ARDS نوعی ادم ریوی غیرکاردیوژنیک است. نشان داده شده است که یک استراتژی ریه باز با PEEP بالا و حجم جزر و مدی کم باعث بهبود مرگ و میر می شود.
• آمبولی ریه یک وضعیت دشوار است. این بیماران به دلیل افزایش شدید فشار دهلیز راست بسیار وابسته به پیش بار هستند. لوله گذاری در این بیماران فشار RA را افزایش می دهد و بازگشت وریدی را بیشتر کاهش می دهد، با خطر ایجاد شوک. اگر راهی برای جلوگیری از لوله گذاری وجود ندارد، باید به فشار خون توجه کرد و تجویز وازوپرسور باید به سرعت شروع شود.
• اسیدوز متابولیک خالص شدید یک مشکل است. هنگام لوله گذاری این بیماران باید به تهویه دقیق آنها قبل از لوله گذاری توجه جدی شود. اگر این تهویه در هنگام شروع پشتیبانی مکانیکی ارائه نشود، pH بیشتر کاهش می یابد که ممکن است ایست قلبی را تسریع کند.

مراجع کتابشناختی

1. Metersky ML، Kalil AC. مدیریت پنومونی مرتبط با ونتیلاتور: دستورالعمل ها. Clin Chest Med. 2018 دسامبر؛39(4): 797-808. [گروه]
2. Chomton M، Brossier D، Sauthier M، Vallières E، Dubois J، Emeriaud G، Jouvet P. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و رویدادها در مراقبت‌های ویژه کودکان: یک مطالعه مرکز واحد. اطفال Crit Care Med. 2018 دسامبر؛19(12): 1106-1113. [گروه]
3. Vandana Kalwaje E، Rello J. مدیریت پنومونی مرتبط با ونتیلاتور: نیاز به یک رویکرد شخصی. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug؛16(8): 641-653. [گروه]
4. Jansson MM، Syrjälä HP، Talman K، Meriläinen MH، Ala-Kokko TI. دانش پرستاران مراقبت‌های ویژه در مورد بسته‌های ونتیلاتور خاص، پایبندی و موانع آن. Am J کنترل عفونت. 2018 سپتامبر؛46(9): 1051-1056. [گروه]
5. Piraino T، Fan E. هیپوکسمی حاد تهدید کننده زندگی در طی تهویه مکانیکی. Curr Opin Crit Care. 2017 دسامبر؛23(6): 541-548. [گروه]
6. Mora Carpio AL، Mora JI. StatPearls [اینترنت]. انتشارات StatPearls; جزیره گنج (FL): 28 آوریل 2022. کنترل کمکی تهویه. [گروه]
7. Kumar ST، Yassin A، Bhowmick T، Dixit D. توصیه‌هایی از دستورالعمل‌های 2016 برای مدیریت بزرگسالان مبتلا به پنومونی اکتسابی از بیمارستان یا پنومونی مرتبط با ونتیلاتور. پی تی. 2017 دسامبر؛42(12): 767-772. [PMC رایگان مقاله] [گروه]
8. Del Sorbo L، Goligher EC، McAuley DF، Rubenfeld GD، Brochard LJ، Gattinoni L، Slutsky AS، Fan E. تهویه مکانیکی در بزرگسالان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد. خلاصه ای از شواهد تجربی برای راهنمای عمل بالینی. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct؛14(Supplement_4):S261-S270. [گروه]
9. Chao CM، Lai CC، Chan KS، Cheng KC، Ho CH، Chen CM، Chou W. مداخلات چند رشته ای و بهبود مستمر کیفیت برای کاهش لوله گذاری برنامه ریزی نشده در بخش های مراقبت ویژه بزرگسالان: یک تجربه 15 ساله. پزشکی (بالتیمور). 2017 ژوئیه؛96(27):e6877. [PMC رایگان مقاله] [گروه]
10. Badnjevic A، Gurbeta L، Jimenez ER، Iadanza E. تست ونتیلاتورهای مکانیکی و انکوباتورهای نوزاد در موسسات مراقبت‌های بهداشتی. مراقبت های بهداشتی تکنول. 2017.25(2): 237-250. [گروه]

همچنین بخوانید

Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android

سه تمرین روزانه برای ایمن نگه داشتن بیماران ونتیلاتور

آمبولانس: آسپیراتور اضطراری چیست و چه زمانی باید از آن استفاده کرد؟

هدف از ساکشن بیماران در حین آرامبخشی

اکسیژن تکمیلی: سیلندرها و پشتیبانی از تهویه در ایالات متحده آمریکا

ارزیابی اساسی راه هوایی: یک مرور کلی

دیسترس تنفسی: علائم دیسترس تنفسی در نوزادان چیست؟

EDU: سوکت سوکت نکته جهت دار

واحد مکش برای مراقبت های اضطراری، راه حل به طور خلاصه: Spencer JET

مدیریت راه هوایی پس از یک تصادف جاده ای: یک مرور کلی

لوله تراشه: چه زمان ، چگونه و چرا باید راه هوایی مصنوعی برای بیمار ایجاد شود

تاکی پنه گذرا نوزاد یا سندرم ریه مرطوب نوزاد چیست؟

پنوموتوراکس تروماتیک: علائم، تشخیص و درمان

تشخیص پنوموتوراکس تنشی در میدان: ساکشن یا دمیدن؟

پنوموتوراکس و پنومومدیاستینوم: نجات بیمار مبتلا به باروتروما ریوی

قانون ABC، ABCD و ABCDE در طب اورژانس: آنچه نجات دهنده باید انجام دهد

شکستگی دنده‌های متعدد، ورقه‌ی سینه (Rib Volet) و پنوموتوراکس: مروری بر

خونریزی داخلی: تعریف، علل، علائم، تشخیص، شدت، درمان

تفاوت بین اورژانس بالون AMBU و توپ تنفسی: مزایا و معایب دو وسیله ضروری

ارزیابی تهویه، تنفس و اکسیژن رسانی (تنفس)

اکسیژن- اوزون درمانی: برای کدام آسیب شناسی تجویز می شود؟

تفاوت بین تهویه مکانیکی و اکسیژن درمانی

اکسیژن هیپرباریک در فرآیند بهبود زخم

ترومبوز وریدی: از علائم تا داروهای جدید

دسترسی داخل وریدی پیش بیمارستانی و احیای مایع در سپسیس شدید: یک مطالعه کوهورت مشاهده ای

کانولاسیون داخل وریدی (IV) چیست؟ 15 مرحله از روش

کانولای بینی برای اکسیژن درمانی: چیست، چگونه ساخته می شود، چه زمانی از آن استفاده شود

پروب بینی برای اکسیژن درمانی: چیست، چگونه ساخته می شود، چه زمانی باید از آن استفاده کرد

کاهش دهنده اکسیژن: اصل عملکرد، کاربرد

چگونه دستگاه ساکشن پزشکی را انتخاب کنیم؟

هولتر مانیتور: چگونه کار می کند و چه زمانی لازم است؟

مدیریت فشار بیمار چیست؟ یک مرور کلی

Head Up Tilt Test ، چگونه آزمایشی که علل سنکوپ واگال را بررسی می کند کار می کند

سنکوپ قلبی: چیست، چگونه تشخیص داده می شود و چه کسانی را تحت تاثیر قرار می دهد

هولتر قلبی، ویژگی های الکتروکاردیوگرام 24 ساعته

منبع

NIH