Łagodna, ciężka, ostra niewydolność płuc: objawy i leczenie

By Krystiana Antonina On Kwiecień 19, 2023

Przez „niewydolność zastawki płucnej” lub „niewydolność płucną” (stąd akronim „IP”) w kardiologii rozumiemy nietrzymanie zastawki płucnej, czyli zastawki serca, która umożliwia przepływ ubogiej w tlen krwi z prawej komory do tętnicy płucnej , który przeniesie go do płuc (krążenie płucne)

Zwykle krew wydzielana z prawej komory podczas skurczu (skurczu serca) trafia do płuc bez możliwości powrotu, ponieważ gdy tylko krew zostanie wydalona z serca, zastawka płucna ponownie się zamyka, zapobiegając refluksowi.

Jeśli zastawka pnia płucnego jest nieszczelna, umożliwia nieprawidłowy wsteczny przepływ krwi z tętnicy płucnej do prawej komory podczas rozkurczu (fazy napełniania komory).

Część krwi następnie dosłownie wraca do serca, powodując większą pracę mięśnia sercowego, który chronicznie staje się coraz mniej wydajny.

Łagodna niewydolność płuc jest normalnym objawem echokardiograficznym u większości ludzi i zwykle nie wymaga żadnych działań.

Inaczej jest w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności, którą należy dokładnie ocenić.

Niewydolność płuc czy niewydolność oddechowa?

O ile niewydolność oddechowa odnosi się do patologii obejmującej zastawkę serca (głównie w gestii kardiologa), o tyle niewydolność oddechowa jest zespołem spowodowanym niezdolnością całego układu oddechowego do wykonywania wielu swoich funkcji, w tym do zapewnienia odpowiedniej wymiany gazowej w ciele.

Za niewydolność oddechową odpowiada głównie pulmonolog.

Przyczyny niewydolności płuc

Najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej jest nadciśnienie płucne, wtórne do różnych chorób płuc i układu krążenia.

Mniej powszechnymi przyczynami niewydolności oddechowej są:

infekcyjne zapalenie wsierdzia (wśród najczęstszych przyczyn);
chirurgiczna naprawa tetralogii Fallota;
idiopatyczne poszerzenie tętnicy płucnej;
wrodzona wada zastawkowa serca.

Rzadkie przyczyny niewydolności płuc to:

zespół rakowiaka;
reumatyczne zapalenie stawów;
uraz wywołany cewnikiem.

Ciężka niewydolność płuc występuje rzadko i najczęściej jest spowodowana izolowaną wadą wrodzoną, która prowadzi do poszerzenia tętnicy płucnej i pierścienia zastawki płucnej.

Niewydolność płuc może prowadzić do powiększenia prawej komory i ostatecznie do niewydolności prawokomorowej, ale w większości przypadków nadciśnienie płucne znacznie bardziej przyczynia się do tych powikłań.

Rzadko niewydolność serca spowodowana dysfunkcją prawej komory rozwija się, gdy zapalenie wsierdzia powoduje ostrą niedomykalność zastawki płucnej.

Symptomatologia (część dla pacjenta)

Niewydolność płuc jest zwykle bezobjawowa: u niewielu pacjentów pojawiają się objawy prawokomorowej niewydolności serca.

Objawy obejmują zmęczenie i szmery w sercu, które zwykle może wykryć tylko lekarz.

Symptomatologia (część bardziej techniczna dla personelu medycznego)

Wyczuwalne objawy można przypisać nadciśnieniu płucnemu i przerostowi prawej komory. Obejmują one składową płucną (P2) drugiego tonu serca (S2) wyczuwalną na lewym górnym brzegu mostka oraz przedłużony udar prawej komory, którego amplituda wzrasta na lewym dolnym i środkowym brzegu mostka.

Podczas osłuchiwania pierwszy ton serca (S1) jest prawidłowy.

S2 może być dzielony lub pojedynczy.

Po rozszczepieniu składowa P2 może być głośna i słyszalna wkrótce po składowej aortalnej S2 (A2) z powodu nadciśnienia płucnego lub P2 może być opóźnione z powodu zwiększonej objętości wyrzutowej prawej komory.

S2 może być pojedynczy z powodu szybkiego zamknięcia zastawki płucnej, z połączonymi komponentami A2-P2 lub rzadziej z powodu wrodzonego braku zastawki płucnej.

Trzeci ton prawej komory (S3), czwarty ton (S3) lub oba mogą być słyszalne w niewydolności serca z powodu dysfunkcji prawej komory lub przerostu prawej komory; te zmiany osłuchowe można odróżnić od tych z LV, ponieważ znajdują się na poziomie 4. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przymostkowej i ponieważ ich intensywność wzrasta wraz z wdechem.

Szmer wskazujący na niewydolność płuc spowodowaną nadciśnieniem płucnym to wysoki, decrescendo wczesnorozkurczowy szmer, który zaczyna się od P2, kończy przed S1 i promieniuje do środkowo-prawego rękojeści mostka (szmer Grahama Steella); najlepiej słychać to przy przeponie stetoskopu na poziomie lewego górnego brzegu mostka, gdy pacjent wstrzymuje oddech na końcu wydechu i jest w pozycji siedzącej.

Szmer niedomykalności płucnej przy braku nadciśnienia płucnego jest krótszy, niski (z szorstką barwą) i zaczyna się po P2.

Oba szmery przypominają szmer niedomykalności zastawki aortalnej, ale można je rozróżnić na wdech (co sprawia, że szmer IP jest bardziej intensywny) i po uwolnieniu Valsalvy.

Po uwolnieniu Valsalvy szmer niewydolności płucnej natychmiast staje się bardziej intensywny (ze względu na natychmiastowy powrót żylny w kierunku prawych odcinków), podczas gdy szmer niedomykalności zastawki aortalnej wymaga 4 lub 5 uderzeń.

Ponadto cichy szmer związany z niedomykalnością płucną może czasami stać się jeszcze cichszy podczas wdechu, ponieważ zwykle najlepiej słychać go w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, gdzie wdech odsuwa stetoskop od serca.

W niektórych postaciach wrodzonych wad serca szmer świadczący o niewydolności płucnej jest dość krótki, ponieważ gradient ciśnienia między tętnicą płucną a prawą komorą gwałtownie resetuje się w rozkurczu.

Diagnostyka niewydolności płuc

Niewydolność płuc często diagnozowana jest przypadkowo podczas badania fizykalnego klatki piersiowej (w którym lekarz słyszy specyficzny szmer) lub USG kolorowego Dopplera (w którym wyraźnie widoczny i mierzalny jest odpływ krwi) wykonanych z innych powodów.

Należy jednak pamiętać, że łagodna niewydolność płuc jest normalnym objawem echokardiograficznym, który zwykle nie wymaga żadnych działań.

Zwykle wykonuje się elektrokardiogram i prześwietlenie klatki piersiowej.

EKG może wykazywać oznaki przerostu prawej komory, podczas gdy radiogram klatki piersiowej może wykazywać powiększenie prawej komory i objawy choroby podstawowej nadciśnienia płucnego.

Inne techniki stosowane w diagnostyce obejmują koronarografię i rezonans magnetyczny.