Postępowanie z pacjentem z ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową: przegląd

By Krystiana Antonina On Kwiecień 18, 2023

Niewydolność oddechowa, w różnych jej odmianach, jest stanem, który osoby pracujące w nagłych wypadkach muszą bardzo dobrze znać

Postępowanie z pacjentem z niewydolnością oddechową

Postępowanie z pacjentem z tym obrazem klinicznym jest szczególnie złożone i obarczone ryzykiem zgonu.

Dlatego wskazane jest dokładne przestudiowanie przyczyn, objawów i konsekwencji, aby lepiej interweniować.

Ponadto na końcu artykułu będzie można znaleźć wiele spostrzeżeń ad hoc.

„Niewydolność oddechowa” odnosi się do zespołu spowodowanego niezdolnością całego układu oddechowego (nie tylko płuc, jak się błędnie uważa) do pełnienia wielu swoich funkcji, w tym funkcji życiowej polegającej na zapewnieniu odpowiedniej wymiany gazowej organizmu (dwutlenek węgla – tlenu) zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku.

U pacjenta z niewydolnością oddechową dochodzi do hipoksemii (spadek poziomu tlenu we krwi tętniczej), której może towarzyszyć potencjalnie śmiertelna hiperkapnia (wzrost stężenia dwutlenku węgla).

Ponieważ jest to stan kliniczny, który pojawia się w przebiegu różnych chorób, nie jest uważany za chorobę samą w sobie, ale za zespół.

Normokapniczna i hiperkapniczna niewydolność oddechowa

W zależności od tego, czy dotyczy to tylko dostarczania tlenu, czy również usuwania dwutlenku węgla, mówi się o:

Normokapniczna (lub częściowa, hipoksemiczna lub typu I) niewydolność oddechowa: obserwuje się hipoksemię bez hiperkapnii, czyli niski poziom PaO2 przy prawidłowym poziomie PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg).
Hiperkapniczna (lub globalna, całkowita lub typu II) niewydolność oddechowa: obserwuje się zarówno hipoksemię, jak i hiperkapnię, tj. zarówno niski, jak i wysoki poziom PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). W tym przypadku, zwłaszcza w ciężkich postaciach i tych o nagłym początku, nadmiar obecnego dwutlenku węgla zakwasza krew (tzn. pH krwi tętniczej spada poniżej 7.30). W pierwszej fazie nerki próbują buforować i kompensować ten nadmiar kwasowości, wprowadzając do obiegu wodorowęglany. Kiedy nawet ten mechanizm kompensacyjny staje się niewystarczający, pojawia się kwasica oddechowa, stan, który stanowi nagły wypadek medyczny.

Oba typy mogą objawiać się w postaci ostrej lub przewlekłej.

Istnieje również trzecia postać: zaostrzona przewlekła niewydolność oddechowa, zwana także „ostrą na przewlekłą”, będąca częstym powikłaniem u chorych na POChP.

Inna możliwa klasyfikacja opiera się na fakcie, że występuje tylko przy wysiłku fizycznym lub nawet w spoczynku, na podstawie którego wyróżniamy:

utajona niewydolność oddechowa: występuje podczas wysiłku, ale NIE w spoczynku;
jawna niewydolność oddechowa: występuje w spoczynku i może się nasilać pod wpływem wysiłku.

Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa jest najcięższą postacią.

Nasilenie jest również związane z szybkością, z jaką objawia się niewydolność oddechowa, ponieważ niewydolność może pojawić się przy dużej szybkości zmian wartości, nawet jeśli same wartości pozostają w normie.

Przewlekła niewydolność oddechowa

Przewlekła niewydolność oddechowa jest na ogół mniej poważna niż postać ostra, ale z tego powodu nie należy jej uważać za niegroźną.

Występuje wolniej (miesiące lub lata) i jest cięższa postać zwana „przewlekłą zaostrzoną niewydolnością oddechową”, przy okazji gwałtownego gwałtownego wzrostu PaCO2 podczas postaci przewlekłej.

W tym przypadku terapie są ograniczone, ponieważ następuje powrót do stanu poprzedniego (postać przewlekła).

Przyczyny ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej

Ostra i przewlekła niewydolność oddechowa może być zazwyczaj wynikiem:

ostry obrzęk płuc;
masywna zatorowość płucna;
odma opłucnowa;
przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), która w połączeniu z postacią przewlekłą lub ostrą zwiększa niebezpieczeństwo i ryzyko zgonu;
Niewydolność oddechowa zespół;
astma oskrzelowa;
hemothorax, jako powikłanie podczas leczenia;
uraz głowy.

Przyczyny środowiskowe

trwałość na dużych wysokościach nawet u zdrowych osób z powodu rozrzedzenia O2;
środowiskach o niskim stężeniu O2.

Przyczyny neurologiczne i mięśniowo-szkieletowe

zespół Guillan-Barré;
toksyny tężcowe i botulinowe;
zatrucie barbituranami;
miastenia;
dystrofie mięśniowe;
polio opuszkowe;
tetraplegia;
kifoskolioza;
klapa mobilna.

Przyczyny sercowo-naczyniowe

ciężkie nadciśnienie płucne;
wrodzona choroba serca;
zaszokować;
śródpłucne przecieki tętniczo-żylne;
zatorowość płucna;
zawał płuc.

Patologie miąższu płucnego

obrzęk płuc;
pylica płuc;
niedodma;
odma opłucnowa;
POChP;
astma;
ARDS;
zwłóknienie płuc;
zwłóknienie torbielowate;
zapalenie płuc.

Inne przyczyny

śpiączka obrzęku śluzowatego;
ciężka otyłość (2. lub 3. stopień).

Niewydolność oddechowa typu I jest najczęstszą postacią, można ją spotkać praktycznie we wszystkich stanach patologicznych obejmujących płuca.

Niektóre z najczęstszych to obrzęk płuc lub zapalenie płuc.

Postać typu II można znaleźć na przykład w ciężkich postaciach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i astmie.

Oznaki i objawy niewydolności oddechowej

Formy przewlekłej niewydolności oddechowej można scharakteryzować poprzez wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, system kompensacji, który organizm wdraża, próbując przetransportować jak najwięcej tlenu.

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową często cierpią również na chorobę serca zwaną przewlekłym sercem płucnym, charakteryzującą się zmianą struktury i funkcji prawej części serca (prawa komora ma pogrubione i/lub rozszerzone ściany), które mogą pompować krew w krążeniu płucnym, która na skutek zmian w architekturze płuc ma wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie płucne).

Objawy ostrej niewydolności oddechowej

Kliniczne oznaki i objawy są związane ze zmianami gazometrii:

A) Objawy związane z niedotlenieniem:

sinica: niebieskawe zabarwienie skóry spowodowane obecnością hemoglobiny niezwiązanej z tlenem (hemoglobina zredukowana) w stężeniach większych niż 5 g/100 ml;
tachypnoe;
polipnoe;
duszność (jednak może być nieobecna);
częstoskurcz;
Zwiększone ciśnienie krwi;
rozszerzenie naczyń obwodowych;
tętnicze nadciśnienie płucne;
zaburzenia neurologiczne;
osłabienie i skurcze mięśni;
śpiączka

B) Objawy związane z hiperkapnią:

kwasica: skąpomocz, nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowo-jelitowego, wrzody żołądka, ślinotok, nadmierne pocenie się;
rozszerzenie naczyń mózgowych aż do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego: uciążliwy ból głowy, wymioty, zaburzenia neuropsychiczne;
drętwienie czuciowe, śpiączka hiperkapniczna;
duszność

C) Objawy przewlekłej niewydolności oddechowej

duszność;
astenia (zmęczenie);
przewlekła encefalopatia;
przewlekła kwasica oddechowa;
nadciśnienie;
nadciśnienie płucne;
przewlekłe serce płucne;
poliglobulia.

Diagnostyka niewydolności oddechowej

Poziom PaO2 (ciśnienie cząstkowe tlenu we krwi tętniczej), poniżej którego mówi się o niewydolności oddechowej, wynosi 60 mmHg.

Ta granica została wybrana, ponieważ jest ściśle powiązana z punktem krytycznym na krzywej dysocjacji hemoglobiny, poniżej którego krzywa staje się bardziej stroma, a niewielkie zmiany PaO2 wystarczają do znacznego zróżnicowania zawartości tlenu we krwi.

Podobnie umownie przyjęto granicę 45 mmHg PaCO2 dla hiperkapnii.

W celu rozpoznania niewydolności oddechowej lekarz polega na:

Względy kliniczne na podstawie wywiadu i badania fizykalnego: ocena stanu świadomości chorego, poszukiwanie chorób współistniejących, obiektywizm pulmonologiczny i kardiologiczny.
Badania laboratoryjne: gazometria krwi, wysycenie hemoglobiny, pH krwi tętniczej, stężenie wodorowęglanów, hematokryt, wydalanie moczu i czynność nerek (azotemia, kreatyninemia).
Diagnostyka obrazowa: EKG, spirometria i inne badania czynnościowe płuc, echokardiogram, RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa, angiografia TK, scyntygrafia płuc.

Leczenie niewydolności oddechowej

Cele są dwa:

rozpoznawać i leczyć powikłania związane z niewydolnością oddechową, które mogą zagrażać życiu pacjenta;
zidentyfikować i leczyć przyczyny leżące u podstaw niewydolności oddechowej.

Dwa podstawowe obowiązki lekarza w przypadku pacjenta z ARF to:

skorygować niedotlenienie (ewentualnie poprzez podanie tlenu);
leczyć wszelką kwasicę oddechową, która może wystąpić.

W większości przypadków stosowana jest prosta maska tlenowa, ale lepszą alternatywą może być maska Venturiego.

W bardziej ostrych przypadkach można zastosować NIV (wentylację nieinwazyjną) lub wentylację mechaniczną. przydatnymi pomocami mogą być kaniule nosowe lub złote kaniule gardłowe typu guedel/mayo (do stosowania jednak u pacjentów z Glasgow 3 lub AVPU= U).

Procent tlenu, który ma być podany pacjentowi, jest określany na podstawie potrzeby osiągnięcia określonego docelowego nasycenia tlenem, przy SaO2 między 88% a 92%; z SaO2 między 96% a 97% w IMA i STROKE oraz 100% w zdarzeniach traumatycznych.

Zarówno sposób podawania tlenu, jak i FiO2 (procentowa zawartość tlenu) oraz ilość podawanego O2 wyrażona w litrach/minutę są określane na podstawie osiągnięcia docelowego nasycenia.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Leczenie przewlekłej niewydolności oddechowej

Leczenie różni się w zależności od choroby: oprócz środków farmakologicznych (antybiotyki, leki rozszerzające oskrzela) może również obejmować korektę stylu życia (powstrzymanie się od palenia tytoniu i alkoholu, przestrzeganie zrównoważonej diety w celu zmniejszenia masy ciała itp.).