Ventilație controlată prin presiune: utilizarea PCV la începutul cursului clinic al pacientului poate îmbunătăți rezultatele

By Cristiano Antonino On Decembrie 8, 2022

Ventilația cu presiune pozitivă (spre deosebire de ventilația cu presiune negativă) a fost abordarea de bază a ventilației mecanice de la sfârșitul anilor 1950.

Cele mai vechi ventilatoare cu presiune pozitivă au cerut operatorului să stabilească o anumită presiune; mașina a furnizat debit până când a fost atinsă presiunea respectivă.

În acel moment, ventilatorul a intrat în expirare, făcând ca volumul curent furnizat să depindă de cât de repede a fost atinsă presiunea prestabilită.

Orice lucru care a provocat modificări regionale ale complianței (cum ar fi poziția pacientului) sau rezistență (cum ar fi bronhospasmul) a dus la o scădere nedorită și adesea nerecunoscută a volumelor curente eliberate (și, ulterior, hipoventilație) din cauza trecerii premature a mașinii în circuitul expirator. fază.

TARGĂ, VENTILAtoare PULMONARE, SCAUNE DE EVACUARE: PRODUSE SPENCER PE CABINA DUBLĂ LA EXPO DE URGENȚĂ

Ventilația cu ciclu de volum (VC) a fost introdusă la sfârșitul anilor 1960

Acest tip de ventilație garantează un volum curent constant și prescris și a fost metoda de alegere încă din anii 1970.

Deși volumul curent este uniform cu ventilația cu ciclu de volum, modificările în conformitate sau rezistență duc la o creștere a presiunii generate în plămâni.

Acest lucru poate provoca barotraumă și volutraumă. Într-un fel, soluția la problema hipoventilației a creat problema presiunii/volumului excesiv.

VENTILAȚIA ȘI CONTROLUL PRESIUNII

Majoritatea ventilatoarelor de generație nouă sunt disponibile cu modul de ventilație controlată prin presiune (PCV).

În PCV, presiunea este parametrul controlat, iar timpul este semnalul care încheie inspirația, volumul curent eliberat fiind determinat de acești parametri.

Cel mai mare debit este furnizat la începutul inspirației, încărcând căile aeriene superioare la începutul ciclului inspirator și lăsând mai mult timp pentru echilibrarea presiunilor.

Debitul încetinește exponențial în funcție de creșterea presiunii, iar presiunea inspiratorie prestabilită este menținută pe durata timpului inspirator setat de operator.

CARDIOPROTECȚIE ȘI RESUSCITARE CARDIOPULMONARĂ? ACCESAȚI CABINA EMD112 LA EXPOZIȚIA DE URGENȚĂ ACUM PENTRU A AFLA MAI MULTE

AVANTAJE CLINICE

Nepotrivirea ventilației/perfuziei apare adesea în plămânii care au o complianță scăzută, așa cum se găsește la adulți insuficienta respiratorie sindrom (ARDS).

Atunci când unele unități pulmonare au o complianță mai mică decât altele, gazul furnizat la un debit constant (cum ar fi cel administrat în mod obișnuit folosind ventilația convențională de volum) urmează calea cu cea mai mică rezistență.

COMPANIA LIMUL MONDIAL PENTRU DEFIBRILATOARE ȘI DISPOZITIVE MEDICALE DE URGENȚĂ? VIZITAȚI STANDUL ZOLL LA EXPO DE URGENȚĂ

Acest lucru are ca rezultat o distribuție neuniformă a ventilației

Când complianța scade în alte unități pulmonare, apare o distribuție necorespunzătoare a respirației.

Cele mai conforme unități pulmonare devin supraventilate, iar cele mai puțin conforme unități pulmonare rămân subventilate, provocând nepotrivirea ventilației/perfuziei.

Acest lucru duce adesea la presiuni mari de ventilație locală și crește potențialul de barotraumă.

S-a postulat1 că debitul de vârf inițial ridicat și modelul de decelerare al fluxului inspirator utilizat în PCV pot duce la recrutarea de unități pulmonare suplimentare și o ventilație îmbunătățită a alveolelor (cu constante de timp prelungite).

Această formă de undă de decelerare a fluxului are ca rezultat un flux de aer mai laminar la sfârșitul inspirației, cu o distribuție mai uniformă a ventilației în plămâni, cu valori de rezistență semnificativ diferite de la o regiune a plămânului la alta.2

Analiza formei de undă permite clinicianului să optimizeze timpul de inspirație, reducând și mai mult nepotrivirea ventilației/perfuziei.

Timpul de inspirație ideal permite atât fluxurilor inspiratorii cât și expiratorii să atingă 0 L/min în timpul respirațiilor mecanice.

Dacă timpul de inspirație pentru respirațiile mecanice este prea scurt, ventilatorul trece în faza expiratorie înainte ca presiunile inspiratorii să aibă timp suficient pentru a se echilibra.

Acest lucru are ca rezultat un volum inspirat redus.

Prin prelungirea timpului inspirator în trepte foarte mici, este posibilă creșterea volumului curent eliberat și creșterea ventilației alveolare.

Trebuie avută prudență, totuși, pentru a evita creșterea prea mare a timpului inspirator; dacă este prea lung, debitul expirator nu atinge 0 L/min (linia de bază) înainte ca ventilatorul să intre în faza inspiratorie.

Acest lucru indică (dar nu cuantifică) prezența presiunii intrinseci pozitive de expirație finală (PEEP) sau autoPEEP.

Dacă timpul de inspirație este prelungit până la punctul în care este creat autoPEEP, poate rezulta un volum curent redus.

O metodă folosită pentru a atinge timpul optim de inspirație este creșterea timpului inspirator la intervale de 0.1 secunde până când volumul curent expirat scade.

În acest moment, timpul de inspirație trebuie micșorat cu 0.1 secunde și menținut.3

Un alt posibil pericol de stabilire a unui timp inspirator prea lung este compromisul hemodinamic din cauza presiunii intratoracice crescute.

PCV duce de obicei la o presiune medie mai mare a căilor respiratorii.

Unii cercetători au asociat această creștere a presiunii intratoracice cu compromisul hemodinamic, caracterizat prin scăderea debitului cardiac4 și un indice cardiac redus semnificativ.5

Ocazional (în special cu o frecvență respiratorie prestabilită mare), fluxul zero nu poate fi atins la inspirație sau expirație, creând un paradox.

Clinicianul trebuie să decidă dacă să mărească timpul inspirator sau expirator pentru a obține cel mai dorit volum curent și rezultate hemodinamice pentru pacientul în particular.

Formele de undă ale ventilatorului pot prezenta modificări semnificative pe măsură ce starea plămânului bolnav se schimbă, uneori într-un timp foarte scurt.

Din acest motiv, monitorizarea atentă și consecventă a curbei debit-timp este importantă.

Monitorizarea volumului curent este de asemenea importantă.

Nu este prezentă nicio garanție de volum curent în PCV în comparație cu ventilația de volum.

Pacienții pot fi hipo sau hiperventilați pe măsură ce apar modificări ale complianței și rezistenței.

AVANTAJELE PCV (ventilație controlată cu presiune)

Potrivire V/Q îmbunătățită

PCV a fost utilizat cel mai frecvent la pacienții, cum ar fi cei cu SDRA, care au o complianță pulmonară redusă semnificativ, caracterizată prin presiuni mari de ventilație și agravarea hipoxemiei, în ciuda unei fracții mari de oxigen inspirat (Fio2) și a nivelului PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Prin furnizarea respirației mecanice cu un model de decelerare exponențial, PCV permite presiunilor să se echilibreze în unitățile pulmonare într-un timp prestabilit, ducând la presiuni semnificativ reduse și la o distribuție îmbunătățită a ventilației.

Acest lucru scade riscul de barotraumă atribuit presiunilor ridicate adesea necesare pentru ventilarea acestor pacienți.

Studiile1,6-9 sugerează că PCV îmbunătățește oxigenarea arterială și livrarea de oxigen către țesuturi.

O posibilă explicație pentru această oxigenare îmbunătățită este că PCV determină o creștere a recrutării alveolare, cu reduceri ale manevării și ventilației spațiului mort.3

Deoarece oxigenarea îmbunătățită a fost asociată cu creșterea presiunii medii în căile respiratorii,2,6,9 acest nivel mediu de presiune ar trebui înregistrat înainte de conversia la PCV; trebuie făcute ajustări ale nivelurilor PEEP și ale timpului inspirator (dacă este posibil) pentru a menține o presiune medie constantă a căilor respiratorii.

Unii autori sugerează, de asemenea, că autoPEEP este strâns legată de oxigenare5 și recomandă utilizarea autoPEEP ca variabilă de control primară pentru oxigenare.10

Rezistența extrem de mare a căilor respiratorii, așa cum se găsește în bronhospasmul sever, are ca rezultat o nepotrivire serioasă a ventilației/perfuziei.

Rezistența mare a căilor respiratorii determină un flux de gaz foarte turbulent, generând presiuni de vârf ridicate și o distribuție foarte slabă a ventilației.

Forma de undă cu decelerare exponențială a PCV creează mai mult flux de aer laminar la sfârșitul inspirației.

Administrarea respirației pe o perioadă fixă de timp „deschid” căile respiratorii, astfel încât să aibă loc o distribuție mai uniformă a ventilației către unitățile pulmonare care participă la schimbul de gaze.

Sincronie îmbunătățită

Ocazional, necesarul de flux inspirator al pacientului depășește capacitatea de eliberare a fluxului a ventilatorului în ventilația VC. Când ventilatorul este setat să furnizeze un model de debit fix, ca în cazul ventilației convenționale de volum, acesta nu ajustează debitul inspirator pentru a se adapta nevoilor de flux ale pacientului. În PCV, ventilatorul se potrivește cu livrarea fluxului și cererea pacientului, făcând respirațiile mecanice mult mai confortabile și scăzând adesea nevoia de sedative și paralizante.

Presiunile de vârf inferioare ale căilor respiratorii

Aceeași setare a volumului curent, furnizată de PCV versus VC, va duce la o presiune de vârf mai scăzută a căilor respiratorii.

Aceasta este o funcție a formei formei de undă a fluxului și poate explica incidența mai mică a barotraumatismului și volutraumatismului cu PCV.

SETĂRI INIȚIALE

Pentru PCV, presiunea inspiratorie inițială poate fi setată ca presiunea de platou volum-ventilație minus PEEP.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Setările de frecvență respiratorie, Fio2 și PEEP ar trebui să fie aceleași cu cele pentru ventilația de volum. Timpul inspirator și raportul inspirator-expirator (I:E) sunt determinate pe baza curbei debit-timp.

Când PCV este utilizat pentru un flux inspirator ridicat și rezistență ridicată a căilor respiratorii, totuși, presiunea inspiratorie trebuie începută la un nivel relativ scăzut (de obicei < 20 cm H2O) și timpul de inspirație ar trebui să fie relativ scurt (de obicei < 1.25 secunde la adulți) pentru a evita volume de maree excesiv de mari.

La modificarea oricăreia dintre setările ventilatorului, trebuie să se acorde o atenție deosebită efectului pe care îl va avea modificarea asupra altor variabile.

Modificarea presiunii inspiratorii sau a timpului inspirator va modifica volumul curent eliberat.

Schimbarea raportului I:E modifică timpul de inspirație și invers.

Când schimbați frecvența respiratorie, mențineți constant timpul inspirator pentru a nu modifica volumul curent, deși acest lucru va modifica raportul I:E.

Respectați întotdeauna curba debit-timp atunci când faceți modificări (pentru determinarea imediată a efectului modificării asupra dinamicii respirației).

Urmăriți modificările de oxigenare atunci când manipulați orice variabile care ar putea modifica presiunea medie a căilor respiratorii.

Creșterea PEEP în același timp menținând o presiune de vârf constantă a căilor respiratorii - adică scăderea presiunii inspiratorii în aceeași cantitate ca și creșterea PEEP - va determina o scădere a volumului curent eliberat.

În schimb, o scădere a PEEP cu o presiune de vârf constantă a căilor respiratorii va avea ca rezultat o creștere a volumului curent eliberat.

TRANZIȚIE LA PCV (ventilație controlată cu presiune)

La instituția noastră, o tranziție timpurie la PCV pentru persoanele cu risc de complicații pulmonare (ARDS, pneumonie prin aspirație și altele asemenea) pare să aibă rezultate îmbunătățite prin prevenirea unora dintre pericolele asociate cu ventilația mecanică, cum ar fi barotrauma.

Studiile viitoare ar trebui să examineze rolul PCV la începutul cursului clinic al unui pacient, când insuficiența respiratorie poate fi mai puțin severă și starea fiziologică generală poate fi mai bună.

Îmbunătățirea după inițierea PCV nu este întotdeauna imediată.

Deși presiunea maximă redusă a căilor respiratorii este frecvent observată imediat, alte îmbunătățiri pot apărea numai după câteva minute sau ore.

De exemplu, există adesea o scădere inițială a saturației de oxigen, deoarece unitățile anterior subventilate încep să participe la schimbul de gaze, provocând nepotrivirea imediată a ventilației/perfuziei.

În absența semnelor de compromis hemodinamic, se sugerează să se lase pacientul în PCV până când s-a permis să se producă stabilizarea completă.

Raporturile inverse I:E nu sunt întotdeauna necesare.

Rapoartele publicate timpurii6,8,10 au indicat că rapoartele inverse I:E trebuiau întotdeauna utilizate cu PCV.

Rapoarte publicate mai recente3,5 au pus sub semnul întrebării utilitatea acestui concept.

S-a scris mult despre efectele raporturilor inverse I:E asupra parametrilor hemodinamici precum debitul cardiac și presiunea capilară pulmonară.

Unii cercetători1,6,8 au descoperit că PCV are un efect redus sau deloc asupra variabilelor hemodinamice, în timp ce alții4,5 sugerează efecte semnificative asupra acestor parametri.

Un studiu recent3 a constatat că utilizarea unui raport invers I:E nu este universal necesară.

Orice efecte hemodinamice adverse ale raporturilor inverse I:E vor varia de la pacient la pacient.

Indiferent dacă se utilizează sau nu rapoarte inverse, parametrii hemodinamici individuali ar trebui monitorizați în măsura posibilului și ar trebui luate măsuri corective dacă apar efecte adverse.

De exemplu, autoPEEP ridicat va necesita o creștere a timpului E fie cu o reducere a frecvenței respiratorii, fie cu o creștere a raportului I:E (de la 1:1 la 1:1.5).

CONCLUZIE

Ventilatoarele actuale cu microprocesor ne-au oferit posibilitatea de a revedea o formă veche de ventilație cu mult mai multă siguranță și eficiență.

Studiile privind PCV devin din ce în ce mai frecvente în literatura medicală, iar rezultate favorabile sunt raportate pe întregul spectru de pacienți, de la copii și până la adulți.

Pentru a ține pasul cu explozia de informații PCV și pentru a aplica acest mod de ventilație în siguranță și eficient, RCP-urile ar trebui să aibă o înțelegere aprofundată a conceptelor fundamentale ale PCV.

REFERINŢE:

Abraham E, Yoshihara G. Efectele cardiorespiratorii ale ventilației controlate de presiune în insuficiența respiratorie severă. Cufăr. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Ventilație controlată prin presiune în ARDS: o abordare practică. Cufăr. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Ventilație cu control al presiunii cu un ventilator Puritan-Bennett 7200a: aplicarea unui algoritm și rezultate la 14 pacienți. Îngrijirea căilor respiratorii. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Efectele ventilației cu raport invers asupra parametrilor cardiorespiratori în insuficiența respiratorie severă. Cufăr. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Efectele cardiorespiratorii ale ventilației controlate cu presiune cu și fără raport invers în sindromul de detresă respiratorie a adultului. Cufăr. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Ventilația cu raport invers de control al presiunii ca metodă de reducere a presiunii inspiratorii de vârf și de asigurare a ventilației și oxigenării adecvate. Cufăr. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Managementul ventilator al pacienților cu contuzie pulmonară. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Ventilație cu raport invers controlat cu presiune în insuficiența respiratorie severă a adulților. Cufăr. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Ventilație cu raport invers controlat prin presiune care evită captarea aerului în sindromul de detresă respiratorie a adultului. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ și colab. Un protocol computerizat de succes pentru managementul clinic al ventilației cu raport invers de control al presiunii la pacienții cu SDRA. Cufăr. 1992;101:697-710.